循环浆细胞在多发性骨髓瘤中的研究进展

侯方圆 段衍超

[摘要] 在多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）中，骨髓瘤细胞不仅存在于骨髓内，其还可进入外周血中循环成为循环浆细胞（circulating plasma cell，CPC）。多项研究表明，CPC可预示MM患者的不良结局，CPC数量越多，患者的预后越差。本文对CPC在MM中的研究进展进行综述，以期为有效利用CPC诊治MM提供新思路。

[关键词] 多发性骨髓瘤；循环浆细胞；肿瘤微环境；细胞遗传学；预后

[中图分类号] R551      [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.028

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种由骨髓中的恶性细胞单克隆增殖所引起的浆细胞肿瘤[1]。骨髓瘤细胞不仅存在于骨髓基质中，其可离开原发灶进入外周血中循环成为循环浆细胞（circulating plasma cell，CPC），这可能与肿瘤微环境（tumor microenvironment，TME）中骨髓瘤细胞对骨髓基质的黏附性降低、侵袭与迁移能力增强、归巢过程受阻等有关。骨髓瘤细胞可通过降解基底膜，形成细胞可通过的间隙，从而允许骨髓瘤细胞进入外周血中[2]。另外，细胞遗传学的异常可通过调节某些基因的表达促进骨髓瘤细胞的扩散。研究发现，CPC与MM患者预后密切相关，CPC的存在常预示患者预后不良，患者的总生存期（overall survival，OS）、无进展生存期（progression free survival，PFS）较短，且该类患者在肿瘤负荷、疾病进展、自体干细胞移植效果等多方面均表现不佳[3]。本文对CPC在MM中的研究进展进行综述，以期为有效利用CPC诊治MM提供新思路。

1  CPC的产生机制

目前，CPC的产生机制尚不明确，其具体机制可能涉及以下两方面。

1.1  TME

TME在肿瘤的发生发展过程中起重要作用，浆细胞的弥散与髓内微环境中有利于浆细胞保留的细胞黏附性丧失有关。Paiva等[4]研究认为，与髓内骨髓瘤细胞相比，CPC中整合素（CD11a/CD11c/CD29/ CD49d/CD49e）、黏附因子（CD33/CD56/CD117/ CD138）的表达减少，浆细胞对骨髓基质的锚定能力降低，对骨髓基质的依赖性降低，从而易进入外周血中进行循环。研究发现，TME中高度表达的CXC基序趋化因子配体12（C-X-C-motif chemokine ligand 12，CXCL12）与CXC基序趋化因子受体（C-X-C- motif chemokine receptor，CXCR）4相互作用介导髓内浆细胞的归巢，阻断CXCL12与CXCR4的相互作用可中断骨髓瘤细胞与TME的接触，导致骨髓瘤细胞进入外周血循环中[5]。骨髓瘤细胞还可分泌基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）-9，其属于MMP家族的明胶酶类，可降解细胞外基质，其分泌的增多可促进肿瘤细胞的侵袭。在MM患者中，多配体蛋白聚糖-1（syndecan-1，SDC-1）的低表达与肿瘤扩散有关，骨髓瘤细胞通过肝素酶切割SDC-1，引起SDC-1脱落，进而有助于骨髓瘤细胞的运动并诱导其迁移。在同基因小鼠模型中，应用SDC-1阻断抗体使SDC-1的数量下降可迅速诱导浆细胞转移至外周血中[6]。随着肿瘤细胞的快速增殖，骨髓基质出现高缺氧区域，缺氧可促进转录因子Snail和Twist1的表达，从而促进上皮间质转化；缺氧诱导因子-2α可促进CXCL12的表达，降低CXCR4的水平，导致CXCR4信号通路被抑制，其还可上调MM浆细胞趋化因子受体1（chemokine receptor 1，CCR1）的表達，并与趋化因子配体3（chemokine ligand 3，CCL3）形成CCL3/CCR1信号通路，导致细胞对外源性CXCL12脱敏，对基质细胞来源的CXCL12应答降低，迫使其从生态位释放并在其他更加适合的生态位继续生长[7]。另有研究发现，肿瘤坏死因子和白细胞介素-6还可通过增加髓内血管的通透性、降低CD138的黏附作用，增强骨髓瘤细胞的外渗运动能力，进而在外周血中被检测到[8]。

1.2  细胞遗传学异常

细胞遗传学异常可使骨髓瘤细胞发生畸变，从而获得免疫逃逸能力和扩增能力，并进入外周血中。研究发现，在t（4；14）阳性MM患者中，组蛋白甲基转移酶NSD2过表达导致下游转录因子Twist1的表达上调，肿瘤的扩散速度增加，疾病加速进展[9]。Besse等[10]通过对髓外发病患者的细胞遗传学进行研究，发现13号染色体缺失或许是MM细胞逃离骨髓基质的原因之一。另有研究发现，在t（14；16）阳性MM患者中，转录因子MAF和MAFB发生构成性过表达，通过上调整合素β7等的表达使骨髓瘤细胞弥散性增加；与此同此，监测到前迁移受体胰岛素样生长因子1受体、CCR1的表达上调，其或许也在骨髓瘤细胞的弥散过程中发挥作用[11]。除染色体易位外，其他继发性染色体异常和突变可能会增强单个亚克隆的传播能力。染色体17p缺失可导致肿瘤抑制因子TP53发生错义突变而完全失活，而p53的表达下降可抑制E-钙黏着蛋白的表达，促进上皮间质转化调节蛋白的表达，降低细胞对基质的黏附；其还可通过上调微RNA（microRNA，miRNA）-19a/CXCR5的水平，促进骨髓瘤细胞的侵袭[12]。研究发现，miR- 23启动子高甲基化导致miR-23的表达下降，进而介导尿激酶型纤溶酶原激活物在骨髓瘤细胞中异常表达，而尿激酶型纤溶酶原激活物的过表达可促进骨髓瘤细胞的侵袭[13]。

2  CPC的检测方法

目前，临床尚无CPC检测的金标准。临床中将可用于CPC检测的技术平台根据有无标记分为两种[14]。微流控芯片技术属于无标记技术，其具有样品消耗少、分离效率高等特點，在CPC分离研究中具有诸多优势；但其也存在芯片通道小、管道易阻塞、处理过程中难以保持细胞活性等缺点，在一定程度上限制其大规模应用[15]。多色流式细胞术基于标记技术检测细胞数量，其具有灵敏度不稳定、未标准化、检测时样本易被稀释等缺点。在临床工作中，常采用外周血涂片方法观察CPC数量。这主要是因为外周血涂片观察到的CPC的细胞较成熟，易被辨认。此外，CPC具有间歇活跃性及长时间静止期，遵循与CD34相同的昼夜节律[16]。不同时期测得的CPC数量可能存在差异，是否需要分时段测定有待确定。

3  CPC在MM患者预后中的应用

MM患者的生存时间存在较大异质性。研究表明，CPC的存在代表新诊断MM、意义未明单克隆丙种球蛋白血症、冒烟型多发性骨髓瘤（smoldering multiple myeloma，SMM）、接受自体干细胞移植患者的预后不良[17]。

3.1  OS和PFS

CPC常预示患者的OS和PFS较差。MM初诊断、复发时及患者进行自体干细胞移植前，CPC的存在对患者的OS、PFS均有负面影响；对CPC的最佳临界值进行定义，证实CPC高于临界值患者的OS与PFS均显著低于CPC低水平患者[18-19]。

3.2  肿瘤负荷

CPC和髓内骨髓瘤细胞存在类似的基因谱，CPC与髓内骨髓瘤细胞呈正相关，CPC数量越多代表MM患者机体的肿瘤负荷越高，患者的预后越差。

3.3  疾病进展

CPC数量越多，MM的进展越快。Bianchi等[20]研究证实，伴有高水平CPC的SMM患者在确诊后的2～3年内有较高的进展风险。伴有高水平外周血浆细胞的意义未明单克隆丙种球蛋白血症和SMM患者短期内易进展为MM，这类患者往往需要进行早期治疗以干扰其进展[21-23]。

3.4  预后分期

CPC水平有助于进一步细化患者预后的危险分层。Galieni等[24]研究发现，CPC阳性修订的国际分期系统（revised international staging system，R-ISS）Ⅱ期患者的OS、PFS差异有统计学意义。Gonsalves等[25]研究发现，≥5CPCs/μl在R-ISS分期中具有临床意义，提出将R-ISSⅠ期和（或）Ⅱ期外周血中≥5CPCs/μl患者定义为R-ISSⅡB期。目前，国际上对于CPC的最佳临界值尚未统一意见，但上述研究均说明将CPC纳入R-ISS可帮助临床工作者更加有效地评估患者病情。

3.5  细胞增殖状态

CPC可代表体内骨髓瘤细胞的增殖状态。Ki67是一种标记细胞增殖状态的核抗原，其表达水平与细胞增殖有关，其功能与有丝分裂密切相关[26]。研究发现，CPC阳性患者肿瘤细胞数与Ki67表达水平可能存在正相关，CPC水平越高，骨髓细胞增殖状态越活跃[27]。

3.6  自体干细胞移植

自体干细胞移植前，CPC的存在可能是一种负面因素。Chakraborty等[28]在接受自体干细胞移植前的患者研究中发现，CPC组及无CPC组患者在自体干细胞移植后的严格完全缓解发生率、中位PFS、中位OS差异有统计学意义。

3.7  与浆细胞白血病的关系

浆细胞白血病是最具侵袭性的单克隆抗体病，其定义为CPC>20%或浆细胞绝对值>2.0×109/L。2021年，Fernández等[29]将这一阈值降至5%。而在最新的研究中，Jelinek等[30]提出，将CPC>2%的MM患者被定义为新的预后不良超高危亚组，即超高危浆细胞白血病样MM患者，这部分患者患有类似于浆细胞白血病特征的超高风险疾病。

4  小结与展望

CPC自骨髓基质进入到外周血中有多种原因，TME和细胞遗传学异常在其中起重要作用。CPC作为一种新的独立预后标志物，其存在提示患者的OS、PFS、疾病进展等多方面表现不佳。目前，对于CPC如何有效指导临床诊治仍未得出一致的结论，是否可定义最佳临界值及进一步完善预后分期模型有待进一步研究，从而精确制订治疗策略。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–05–09）

（修回日期：2023–11–16）