经方治疗下肢静脉性水肿的临床应用

张博姝 张建强 仝光照 李华先

随着外周血管性疾病研究的深入,中医药被广泛用于外周血管性疾病的治疗,并取得了较大的进步。经方在外周血管性疾病中有很好的疗效。其以“使用广泛、组方简单、价格低廉、疗效显著”的特点,在临床大力提倡运用。

慢性静脉疾病(CVD)是指由于静脉结构和功能的改变,造成静脉血液循环受阻,静脉压力升高,会引起一系列的症状。其临床表现主要为下肢沉重、疲乏、慢性水肿、静脉曲张、肌肤营养不足以及静脉溃疡。下肢水肿是许多患者就诊的首要因素,是病情发展与转归关键所在,进行适当干预处理后可使静脉的结构和功能得以修复,并获得好转,若处理不当或不及时,对疾病发展产生不可逆性组织破坏,则可导致更严重的不良结果。

《伤寒杂病论》是一部不朽巨著,内容丰富,其方药之中蕴含独特的理法,被历代医家尊为经方而成临床各科之圭臬。南京中医药大学黄煌教授对此的主要看法是“对于经方派来说,方证相应永远是临证始终追求的最高境界”。针对慢性静脉疾病(CVD)下肢水肿有很好的方药散见于条文中,笔者进行了深入挖掘和总结以飨大家。

下肢静脉水肿的主要原因有如下几方面:原发性下肢深静脉瓣膜功能不全和深静脉血栓形成后综合症,都属于下肢静脉系统倒流性疾病[1]。在中医学中,水肿指的是由于多种原因引起的水液滞留,外溢于皮肤,从而引起头颅、眼眶、四肢、腹部,乃至全身浮肿。水肿主要有2种,一种是阳水,一种是阴水。外邪袭肺,饮食不节等导致的是阳水,劳倦和内伤导致的脾肾阳虚是阴水。慢性患者下肢静脉的水肿则以老年人居多,而该症病位偏下、由于劳累乏力或内伤性头痛而引起的脾肾机能失司所引起,故当为阴水。在《金匮要略·水气病脉证并治》记载了预防心血管水肿的方法:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”。因此,对于下肢水肿,应以利水消肿为基本原则。临床接触的下肢静脉水肿往往单纯利水的效果虽有,但病情容易反复,所以仍然需要辨证施治。《伤寒论》与《金匮要略》虽未对外周血管性疾病进行直接论述,但对外周血管性疾病提出了科学、严谨的辨证学说,并提出了一套具有经验性的药方,尤其是一些具有健脾祛湿、活血通络、补虚益气等作用的方剂,在临床上,对周围血管疾病的治疗有很大的研究和应用价值。故历代各研究和治疗周围血管疾病的大家无不把经方置于重要的位置。经方在对周围血管疾病的研究之初就受到了重视,经过历代学者的研究和发展,使得经方在治疗周围血管疾病中的应用日臻广泛和完善,针对下肢静脉水肿,兹综述如下。

1 防己黄芪汤

防己黄芪汤在《金匮要略·痉湿暍病脉证》用于治疗风湿、脉浮身重、汗出、恶风者;《外台秘要》用于治疗腰以下当肿及阴,难以曲伸;《金匮要略·水气病脉证并治》记载:“风水,脉浮,身重,汗出,恶风者,防己黄芪汤主之”。总结起来,这个方子所对应的临床表现为:①全身浮肿,特别以下肢为甚,肢体疲乏沉重;②多汗或恶风;③关节疼痛,尤其是膝盖肿胀,屈曲障碍和伸展障碍。岳美中用此方主治下肢胫骨肿胀,牵涉足跟疼痛,并伴有出汗恶风、脉浮、舌质苍白、舌面有齿痕等症状[2]。服用防己黄芪汤疗效显著。王付运用防己黄芪汤加味治疗因内分泌失调导致的下肢静脉性水肿以奏其效,比如根据患者体检指标正常,体型偏胖可诊断为内分泌失调性肥胖[3]。临床表现为下肢轻微水肿,体型偏胖,肌肉不致密,手足不温,多汗,小便少,大便溏,乏力少气,倦怠嗜卧,舌质淡,苔薄白。笔者恩师张建强教授用方经验:防己15 g,黄芪30 g,白术15 g,炙甘草6 g,生姜10 g,大枣10 g。本方中黄芪、防己的用量宜大,但防己不宜使用时间过长,因为防己草中含有马兜铃酸,容易引起肾脏损伤,对肾功能不全者不宜使用。

2 牡蛎泽泻散

《伤寒论》第395条:“大病瘥后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之(牡蛎30 g,泽泻10 g,天花粉15 g,葶苈子30 g,海藻20 g)”,在医学上的应用中,还以将长期肿胀、浮肿的病史说明清楚为宜。本方也是治疗痰湿或兼有瘀滞水肿者的典型方,属利水重药。小便利,止后服,但恐其性烈热而伤正,故不可多服。曹颖甫[4]认为该方主治久病水滞兼痰湿;柽坤[5]摘译《日东医志》中也认为,牡蛎泽泻汤比较适合于治疗久病浮肿,而虚证却不明显的疾病。但若大病瘥水虚证明显者,则需根据证型用补虚药以泻实而扶正。如果病后阳气不足者,则可加附片、人参,气虚者可加人参、白术,血虚者可加川芎、当归、熟地黄、白芍,阴虚者可加大补阴丸。

3 五苓散

五苓散(猪苓20 g,茯苓20 g,泽泻30 g,白术20 g,桂枝15 g)是利水渗湿的代表药方,主要治疗因三焦水道机能障碍,水液不能上下均匀布输运化所引起的水肿。具有利尿的作用,通调三焦,运化水液,调气布津。五苓散的经典方证为:口渴而小便不利,或水入则吐,或汗出,或呕吐,或口燥,烦,或悸动,或癫眩,或下利者。五苓散最常见的症状就是小便不利。所以五苓散通过健脾促气化以达到利水的效果,也可以通过利水而达到调气通体的目的,气不化水者都可使用。在治疗周围血管疾病中常用五苓散加味或与他方合用治疗水湿浸淫、湿毒郁结或湿瘀互结的病症。张静生运用五苓散治疗的特发性水肿,最常见的症状是双下肢和眼睑浮肿[6],这类浮肿多见于中年妇女,浮肿一般与月经周期相关联,并且具有一定的周期性,而且一般还会出现排尿不利的情况,浮肿会在活动和劳累之后变得更加严重,在休息和平卧之后会有所缓解,病情会持续很长一段时间,因为大部分的化验都是正常的,所以并没有特别的原因。以五苓散为基本方取得较好的疗效。赵向丽[7]运用五苓散治疗双下肢水肿伴反复胸闷疼痛,纳眠差,小便不利,大便尚调,舌淡红,苔白稍腻,脉滑数,疗效显著。武洪方等[8]用五苓散和理中丸,以治风湿浸渍型的下肢深静脉血栓形成非急性期,患者肢体水肿明显,按之凹陷,沉重,轻微水肿,且皮下有色素沉着,身体疲乏无力,口不渴,小便不利,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。经利水除湿,消肿止痛,有很明显的效果。王大光[9]经临床研究后表明,当肢体严重骨折后,实施石膏外固定或手术复位时,骨折部位的深静脉回流会出现阻碍,而由此引起的四肢水肿且长期不易消失,给患者五苓散和当归补血汤的治疗可有效地减轻水肿、酸痛等症状,并缓解了排尿不利的表现,提高骨骼新陈代谢水平并促使骨痂正常生长,对骨折愈合效果良好。

4 真武汤

真武汤出自《伤寒杂病论》,治疗阳虚水泛证最有效。“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利,或下利,或呕,真武汤主之”。主治:①神志萎靡,面色黄暗,倦卧欲寐,畏寒,甚至全身四肢冰冷,尤其是在下半身、双膝以下比较冰冷;②脉弱、沉伏、细弱;③头眩晕,甚至全身站立不稳;④心慌、气短,或肌肉跳动;⑤身体困重,嗜睡,四肢沉重酸疼,腰部乏力,关节动作不灵活;⑥大便量少,且大便不成形,气胀痞满,或恶心呕吐;⑦周身浮肿,尤以下肢最为明显;⑧或咳或喘,且痰液清稀;⑨舌淡胖,苔白滑或黑润。上述前2条是必须的,在③～⑨条中,若能看到其中2条或3条,即可服用真武汤剂。

在周围性血管病的患者群体中,临床表现多为肾阳虚证,即周身浮肿,下半身尤甚,面色苍白、无热憎寒、尿少、腰酸腿软、脉沉细弱,舌质黄淡,舌苔薄白或少苔,上述即选真武汤。刘燕玲教授运用真武汤治疗肾阳虚衰、阳虚水泛引起特发性水肿疗效尤为明显[10]。王志刚运用此方的辨证为脾肾阳虚的青蛇毒,患者症状为患者下肢肿胀,夜间尤其,双下肢怕冷,便溏,纳差,寐差[11]。舌红、苔薄,14剂后病情全部减轻。恩师张教授运用该方治疗糖尿病周围神经病变引起的下肢水肿时,用附片15 g,茯苓15 g,白术10 g,白芍15 g,生姜15 g。患者一般临床表现为:患者年长,双下肢水肿,舌上津液水滑,脉弱,疗效显著。

5 当归芍药散

当归芍药散出自《金匮要略》妇人篇,用当归、芍药、川芎、茯苓、白术和泽泻6种药物配伍而成,能活血化瘀、化痰、健脾。也可认为是血水同治,调气血和治水的联合药物,心脾气两调、养肝与理脾气同治的好药物。这也就是说,所谓血水同治者,是张仲景所说的“血不利则为水”之意。此全方由“血分药”白芍、当归、川芎和“水分药”白术、茯苓、泽泻等构成。白芍为血分气血药物,养血以行活血,可用来论治心气虚病症;而当归、川芎为血中气药,补血而行气血,论治瘀血凝滞日久。而白术、茯苓、泽泻健脾而运水,升清而利湿。而且由于水分与气血运行在生理上同属阴阳,故水能气血运行同源,互济并行。如果经络气血的运动障碍或失常,水病就会跟着显现出来,如水病会引起血瘀,而瘀血的凝滞又会引起水肿等。张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》又提到:“血不利则为水”;《血证论》亦谓:“瘀血化水,亦发水肿”,由此可见气,瘀,水三者之间的关联关系十分紧密,又说气血运行水同质性,气血行则水行,水行则气血畅通,反之,气血运行郁滞则血管水肿。严兴茂等[12]根据有血络瘀阻,水停肌腠,或对太阳经不利者,用当归芍药散,以活血利水,与健脾之气固分离,并佐解肌祛风。该病的症状表现主要有:周身浮肿,颜面部和四肢肿胀,面色苍白,乏力,口唇青紫,颈部酸痛严重,引枕后疼痛,头难以向侧。舌质暗淡,苔薄黄,脉弦。14剂后诸症皆失,迄今未发。陈艳红[13]用当归芍药散治疗患者月经将至,下肢浮肿,按之随手而起,眼袋加深,面浮心烦,善叹息,腹胀纳差,失眠多梦,大便不爽,日1～2次,月经先后不定期,量少,色暗,苔薄黄,脉弦细。辨证为气血不足,水湿停滞。治以理气活血,利水消肿,共服药4个疗程,药后病痊愈。张丽芬等[14]研究,发现当归芍药散对育龄妇女原发性水肿的防治效果好,对高龄患者下肢血管硬化、狭窄、深静脉瓣的功能下降,由小血管曲张等因素所致的水肿,疗效显著。笔者的恩师张教授经常以张仲景的“血不利则为水”立论,从“血水同治”中立法遣方,每获佳绩。对于某些常规治疗无效的水肿症状,临证施药,效果却是出类拔萃。如特发性水肿、双下肢静脉血栓、酒精性肝硬化等者。临证时,浮肿之严重,可加车前子或冬瓜皮以利水消肿;脾虚之重者,加党参、薏苡仁健脾利水;瘀血凝滞日久显者,加丹参、桃仁或红花活血化瘀作用以行水。方予当归芍药散活血利水、健脾祛湿,并酌情随证加减而收恒效,临证受益非常之大。

6 防己茯苓汤

《金匮要略》记:“皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之”。对于患者以下肢静脉性水肿为特征的水肿,治疗当以调理脾肾为主,并活血化瘀。李浩杰等[15]用该方治疗因下肢深静脉栓塞后遗症所致的水肿效果明显,临床表现为凹陷性水肿,为深静脉瘀血所造成的静脉高压,使水液停留在下肢。吴劼扬等[16]以苓桂术甘汤加上防己茯苓汤,加减方治慢性阻塞性肺炎的急性加重期伴双下肢浮肿医案,中医辨证学认为水湿瘀滞,而水饮困阻于中焦,故中焦气化失利,转输失司,而脾主四肢,运化机能受阻,故四肢水肿,治当温化水饮,以健脾化痰。张建强教授曾用此方对下肢淋巴水肿的患者进行治疗,辨证为水聚下焦,舌淡红苔薄白,舌尖红,舌下脉络瘀滞,用防己茯苓汤(防己10 g,茯苓15 g,桂枝15 g,黄芪20 g,甘草6 g)合四妙散加软坚、行气等药物,疗效显著。

7 桂枝芍药知母汤

桂枝芍药知母汤是即桂枝加附子汤、麻黄加术汤加防风知母。《金匮要略》记载:“诸肢节疼痛,身体魁贏,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”。概括桂枝芍药知母汤主症有:①严重的关节疼痛、伴关节肿大;②恶风高热、或汗多或汗少;③面色暗黄或有浮肿,或者四肢浮肿。在临床上周围血管病的范畴中多见的表现为双下肢水肿伴肢体关节疼痛等,即可用此方。桂枝芍药知母汤是张仲景的经方,有温阳散寒、祛风除湿、清利湿热的作用。因此方证过程中治的水肿乃寒、湿、热内郁所引起,故在临床辨证中常见四肢皮肤颜色出现潮红,抬高时患肢的颜色苍白,而降低时皮色潮红,甚至肢体冷痛,在气候变化时遇寒严重,常感恶寒高热,或四肢无力。唐文生等[17]运用此方治疗下肢静脉血栓形成的疗效确切且明显。患者的主要症状为:左腿浮肿、潮红,抬高时症状减轻,下垂时体征明显,行动不便,遇寒剧烈,身常觉恶寒,四肢无力,身体较胖,面色微黄,舌质白淡,苔黄腻,脉滑数。服药10剂后肿胀及疼痛较前明显减轻。阎艳丽总结性运用此方治疗下肢水肿伴身体沉重,关节肿胀收获颇丰[18]。张教授运用此方治疗糖尿病足的患者,表现为患肢肿胀伴肢体关节疼痛,用药1周后,红肿、疼痛均有不同程度的缓解。

中医经方是张仲景对中国汉代和中医学知识和药方所作的系统总结、推广,主要分为有疏利三焦、益肾气、实脾健胃、宣肺和利水、理血、祛风、调中气等法。可见,张仲景继承和发展了《黄帝内经》的“水”病论。上述7个方剂都是在临床上常用的经方,在治疗下肢静脉性水肿中疗效显著。防己黄芪汤主要用于太阳表虚症,脾虚失运、水湿困脾为主引起的下肢静脉性水肿,伴有汗出恶风者,当选此方。牡蛎泽泻散适用久病或久肿、积湿成痰,以及痰浊胶固阻滞血脉的患者,以久病和痰湿为主要指征。牡蛎泽泻散与当归芍药散均系于水路的阻塞不通,其分别在于:前者为痰饮所阻,而后者则为血瘀所阻。由五苓散可以说明,由于邪气常跨越于表内,而表内三焦为水阻不通者,故在治疗上疏利内外三焦,以发汗逐表邪,以利尿作用祛水饮,以表内同治而邪去则安,以小便减少为主要指征。真武汤则主要治疗肾阳虚损而寒湿内侵者,取其温阳化水功效。五苓散与真武汤不同之处,是没有“肾虚”之说。五苓散不含“肾虚”之说。桂枝芍药知母汤往往出现的是除了水肿外伴随肢体的疼痛。

张教授关于经方在临床上的使用,经常说经方最大的优点是:组方精、法度严、药味少、见效快、治大病、起沉疴等。而中医在治病方面最大的优点,是辨证论治。《黄帝内经》中指出:“有诸于内,必行于外”。中医治的是“证”,而不是“病”,但因为理论体系的差异,中医和西医的研究方法也有差异。因此,现在的中医,特别是在疑难病症的治疗上,已经展现出了无与伦比的优势。在这方面,必须不断更新和完善自己的理论体系,不断学习和吸收新的医学知识,把辨病和辨证结合起来。现代医学还需要在流行病学调查、病因、病理、症状学、影像学等诸多方面均进行更高水平的深入研究,使之与现代医学的理论研究成果相结合,才可以提高中医辨证论治的水平,使中医理论得到进一步升华,以便于更好地发挥中医药经方对疑难病症的治疗作用。综上所述,临床上遵循“观其脉证,知犯何逆,随症治之”的原则联合应用经方,以治疗临床表现症状为基础,采用谨守的病因病机遣方用药原则,以有效治疗各种疑难重症。上述经方治疗下肢静脉性水肿疾病疗效显著,在临床工作中,应将经典知识融会贯通,对其进行深刻的研究,并对其进行积极的总结。充分利用中医在治病方面的独特优势,从而使中医在临床上发挥更大的作用。