少阴寒化证理论考析*

徐 玲 焦 锟△ 马丽娜 王林东

张仲景《伤寒论》依三阴三阳分论,《伤寒论》中之少阴病,根据通行教材被划分为少阴寒化证、少阴热化证、少阴兼证及少阴类似证,该篇对少阴寒化证着墨最多,有六首处方,分别为:四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、真武汤、附子汤。此文就少阴病寒化证提出几点思考。

1 少阴寒化证证候及诊断

1.1 少阴寒化证证候分析

少阴寒化证为寒邪侵袭少阴,伤及少阴阳气所产生的证候。少阴在脏腑经络中的体现为手少阴心经、足少阴肾经及其所属的心肾二脏。《伤寒论》少阴病篇寒化证展现的是寒伤足少阴肾经的证候。少阴病篇所展现出的具体表现有下利清谷、四逆、小便清长、呕吐、但欲寐、脉微细、脉沉等。郝万山老师[1]将其总结为5个方面:①全身症状,寒伤肾阳不能温煦导致四逆,亦可见畏寒蜷卧、四肢冷痛等表现;②可见下利清谷、呕吐等消化道系统表现;③寒伤肾阳,不能助膀胱气化而出现小便色白而清长,临床亦可见小便少而下肢水肿;④可见但欲寐这一精神萎靡不振的症状;⑤可见脉沉、脉微细、脉微欲绝等少阴阳虚脉象。

少阴寒化证四逆汤证、通脉四逆汤证、白通汤证、白通加猪胆汁汤证中均有阴寒内盛、寒伤真阳的机制,均用到生附子来回阳救逆。真武汤、附子汤中均用炮附片,仅是寒伤肾阳,未严重到亡阳程度,用炮附片温肾阳散寒,又分别配伍利水、除湿药物,为少阴寒化伤肾阳而兼夹水邪、湿邪而设。至于吴茱萸汤、桃花汤两方中并无温肾阳之炮附片,亦未见回阳救逆之生附子。

1.2 少阴寒化证诊断要点

典型少阴寒化证可见诸如四肢厥逆、下利清谷、冷汗淋漓等表现,此类症状一经出现则不难诊断。此时虽然诊断明确,但病情较为凶险,治疗上亦觉先机已失。《黄帝内经》言:“上工治未病”,对医者而言应考虑如何在少阴病寒化证尚未典型之时将其辨出,并遏止在萌芽阶段。

张仲景于《伤寒论》少阴病篇第323条点明此意,且与提纲条文第281条一并提供线索。第281条“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”,第323条“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”。分析条文并结合临床可知,患者见脉微细、脉沉或但欲寐之一者,若有感寒病史及其他寒象,即可诊断少阴寒化证。治疗上仲景已有明示,可据323条急用四逆汤。

2 少阴寒化证经典方剂辨析

2.1 四逆汤是少阴寒化证之基础方 通治方 非回阳救逆最强方四逆汤药物组成为生附子、干姜、炙甘草。方为温性,故治寒证。方中用生附子,阳亡者可回,寒盛者可温,入心肾经,生附子干姜相配,取先后天相生之意,此方可赞为治少阴寒化证第一品方。此方为治少阴寒盛伤肾中先天之阳,且无其他病理产物、无阴液耗竭情况下,最适合之方。若仅是寒伤肾阳,可将生附子改为炮附片。由此可视本方为治疗少阴寒化证之基础方。曲夷[2]亦将四逆汤看作主治少阴寒化证之基本方。

在寒伤少阴阳气基础上,若夹水邪则用真武汤,夹湿邪则用附子汤,两方可视为在四逆汤基础上针对夹杂病邪进行药物加减而成;若兼有阴液耗竭,则可考虑在四逆汤基础上加减变化出白通汤加猪胆汁汤、通脉四逆加猪胆汁汤等方。概言之,四逆汤为宏观把控,其他各方为精准调校。明白此点,于少阴寒化证兼夹其他病邪,病情危急之时,即便用四逆汤不够精准,用之亦会有些疗效,亦能为下一步抢救赢得时间。如此可称之为治少阴寒化证之通治方。

依据少阴病第323条原文,在少阴病前提下,若有寒化证趋势,不必见到四肢厥逆、下利清谷、冷汗淋漓等亡阳征兆,即可及早使用四逆汤截断病势,推知其非回阳救逆最强方。其主要药物附子、干姜之用量约为通脉四逆汤用量之半。故若单论回阳救逆之力,最强者当为通脉四逆汤。故而四逆汤非是回阳救逆惟一方,亦非回阳救逆第一方。

2.2 白通汤证探讨

2.2.1 白通汤非治戴阳证之所以认为白通汤主治戴阳证,源于通脉四逆汤条文方后注言“若其人面色赤者,加葱九茎”。在少阴病阴寒内盛下利清谷基础上出现“面色赤”,一些注家和教材认为是阴盛格阳之戴阳证。又因仲景给出的治疗方案为在通脉四逆汤大力回阳救逆的基础上加葱九茎,将此处葱白作用解释为通阳以助姜附破阴回阳,引阳下行。如此加减之后与白通汤在组成上均有附子、干姜、葱白。故认为白通汤亦治戴阳证,又补充面色赤这一症状。

对此,笔者颇有疑问。若认定用葱白即是治疗戴阳证,此理不通。用人参一定元气欲脱吗?小柴胡汤、半夏泻心汤等方中均有人参。用葱白从症状上看是因“面色赤”,面色赤仍不一定是戴阳。《伤寒论》第23条载:“面色反有热色者”,第48条载:“设面色缘缘正赤者”均是表证的依据,非戴阳证。假设通脉四逆汤方加葱九茎可治戴阳证,又出白通汤一方治疗戴阳证,这样不显得重复吗?白通汤中附子、干姜、葱白用量均小于通脉四逆汤加减法,治疗戴阳证不显得力量薄弱吗?仲景为何要单立白通汤一方?观其用药用量,难道白通汤比通脉四逆汤加葱后治疗戴阳证效果还要好?试问若白通汤主治戴阳证,为何仲景不明言“面赤”?却要读者“慧眼识珠”?为何在其字数不多的条文中,症状仅有一个“下利”?

读仲景之书,当体仲景之难。试想仲景若将自己诊治伤寒之灼见传于后世,在当时仅有著书一法最为稳妥。文以载道,自身却非道。文字与道必有间隔,著者自然深知,遣词用句则必精雕细琢,竭尽全力以无限接近心中之道。古人恩泽后世之心,昭昭可见。读者若明此理,必感念仲景之用心,不至于忽视仲景之原文。解决以上诸般问题之切入点即在于此——从原文出发,忠实于原文。故紧握“少阴病,下利,白通汤主之”这一原文,原文之中紧握“下利”这惟一主症,由此推测,白通汤主治证候为下利而非戴阳。

2.2.2 白通汤是少阴寒化证下利的主方纵观少阴病篇中寒化证的治疗用方,分别有四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、真武汤、附子汤、吴茱萸汤、桃花汤等方,在条文描述中除四逆汤、附子汤外,均可治疗下利,而对此两方以方测证,治疗少阴病下利亦未尝不可。以上众方均可治疗少阴寒化证下利,仲景为何还要单刀直入地提出“少阴病,下利,白通汤主之”。这样的条文呢?尊重原文所写,当思如此强调必有深意。意即白通汤治疗少阴病寒化证下利,定有其他各方不具备之优势。

顺此追寻,久久有得。笔者认为,白通汤是治疗少阴寒化证下利的主方,此中关键在于所用之药。附子干姜为少阴病寒化证常用药物,而特殊之处必在于葱白。本方若不用葱白,为干姜附子汤,仍可治疗少阴寒化证下利,若加葱白,治少阴寒化证下利其效更强。因下利为少阴寒化证,寒伤脾肾之阳,用附子干姜以治本;下利一症病势向下,若缓解急迫下利之症,可用炙甘草以缓急,如此则成四逆汤、增其份量为通脉四逆汤;若下利急迫,担心久则生变,求速效良效,则缓之不如逆病势以升提之,故用葱白之辛担当此任。

由此可豁然明了,白通汤治疗少阴病寒化证下利为标本兼治,妙用葱白,逆下利病势而治之。而其他方中皆无此典型辛散升提之药,故笔者认为白通汤为治疗少阴病寒化证下利之主方。辨证之时当辨病势,用药组方之时,勿忘亦需针对病势而用药,此举一反三之例。

2.2.3 白通汤可治少阴阳虚兼外感白通汤中的葱白辛温,其最常用的功效为发汗解表,不可因教材或注家讲其通阳作用而忽略其最基本的功效。因辛温解表之葱白与温肾回阳之姜附相配,自然得出其可治少阴阳虚外感一证。此时很容易联系到麻黄细辛附子汤与麻黄附子甘草汤,白通汤与之何鉴?要在鉴别葱白与麻黄。麻黄发散风寒力强,用于风寒表邪盛者,而对于少阴阳虚兼表寒不重者,选麻黄发散则恐“发其阳”,此时选发散温和之葱白为佳。李赛赛等[3]撰写论白通汤治疗阳虚表证一文,将本方看作治疗阳虚表证的重要方剂,对于阳虚外寒而又不耐麻黄发散的患者有明显的疗效。彭娟娟等[4]认为白通汤本为表里两解法,不仅治下利,还可广泛用于少阴有表证疾病。

3 诊治少阴病应具备的思维

3.1 诊治少阴病寒化证应当具备动态思维少阴病篇第282条记载:“五六日自利而渴者,属少阴也……若小便色白者,少阴病形悉具”,以及第323条载:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”均体现出动态思维。因对323条已有论述,故此处讨论第282条中两处原文体现的动态思维。“五六日自利而渴者,属少阴也”与太阴病篇第277条“自利不渴者,属太阴”形成鲜明对比。在自利属于寒邪导致的情况下,口不渴者为太阴脾寒,口渴者为少阴肾寒。从口不渴到口渴即是一个动态发展变化的过程,医者当注意诊察。“若小便色白者,少阴病形悉具”提醒医者,少阴寒化证可以逐渐出现“小便色白”,说明病证是动态变化的。医者具备动态思维可把握疾病走向,做好截断病势,提高治愈的几率。

3.2 诊治少阴病寒化证应当具备鉴别思维少阴病篇第304、305条原文为少阴寒湿身痛证,均用附子汤,细读两条原文会发现文中对表里寒热的鉴别诊断。第305条所讲“身体痛、骨节疼”与第304条所讲“背恶寒”与太阳伤寒证极为一致,此时当如何鉴别?条文中指出其鉴别点可从脉象中探寻。太阳伤寒证为阳病表寒证,脉象浮紧,而少阴寒湿身痛证为阴病阳虚兼寒湿,脉象沉。此外,第304条“背恶寒”除需与太阳伤寒证鉴别外,亦需与阳明病白虎加人参汤证鉴别。白虎加人参汤证病机为阳明热盛津气两伤,其背恶寒为热盛耗气,气不温煦所致。同时热盛伤津,证见“口燥渴”“舌上干燥而烦,欲饮水数升”等津伤表现。而附子汤证第304条文中“口中和”这一阴性体征足以判断病性将两者鉴别开。

第315条讲述,服用白通加猪胆汁汤救阳救阴后,患者的不同预后。所谓“脉暴出者死,微续者生”是用脉象来鉴别患者的预后情况。脉暴出者当为服用白通加猪胆汁汤后,阳回而阴未能回,阴不敛阳、阳无所依。此时极不乐观,预后不良。脉微续为脉象一点点恢复,提示阳气渐回,阴可敛阳,生机渐起,预后向好。

3.3 治疗少阴病寒化证应具备内外合治思维少阴病篇第325条内容记:“少阴病,下利,脉微涩,呕而汗出,必数更衣,反少者,当温其上,灸之”。《伤寒论》被誉为方书之祖,所载方剂被誉为经方,流传至今仍被广泛推崇。而此条文因未出方药而往往被学者忽视,又有学者因此处艾灸并不涉及处方中君臣佐使般巧妙构思而轻视外治法。亦有学者于此处细心钻研,指出应与回阳救阴之白通加猪胆汁汤,此种思考相比于前两者尚为积极。但实际上此条意义在于,仲景提示在少阴病寒化证时,亦可选用艾灸这一温性的外治法。尤其是在少阴寒化证处于病情危急之时应争分夺秒,而抓药、泡药、煎煮等一系列工作所耗的时间,均会对救治患者带来不可估量的影响。当此少阴寒化证紧急之时,先用艾灸这一温性外治法,既是救急,又是治疗,更为后续服用汤药等方法赢得时间,为患者赢得抢救成功的希望。此处当选何穴,仲景并未明言,段妍君[5]认为当以百会、神阙及足三里合灸方为善法。

第304条“当灸之,附子汤主之”具体讲到内外合治法。在少阴阳虚寒湿身痛之时,既用艾灸来温散身体寒邪,又用附子汤口服来温经散寒除湿止痛。如此内外合治之法可极大提高治疗效果,不仅急证可用,慢性病证亦可用。

3.4 少阴寒化证治疗有从标从本的不同细审少阴病寒化证诸方,有两首方与众不同,一为吴茱萸汤,一为桃花汤。两方均治寒证,两方条文均见于少阴病篇,条文之首均为“少阴病”,故被认作少阴病寒化证之方。《伤寒论》少阴寒化证,为外寒伤及少阴阳气,温少阴阳气而驱寒之药为必须之品,具此功效者,附子当仁不让。因此可认为治少阴病寒化证之方若无附子,则非治疗少阴寒化本证。王小龙[6]认为少阴病篇第309条的吴茱萸汤证属于少阴寒化证,但其实质为少阴寒邪上冲反克阳明胃土导致呕吐为主的病证。笔者赞同此观点,更提出此处用吴茱萸汤当属借用、暂用,治疗呕吐标证而已。

第309条记载:“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”。此条文所描述的症状中,吐利在第一位,说明此为最重之表现。吴茱萸汤在《伤寒论》中出现3次,《金匮要略》中出现2次,依据条文均可治疗呕逆,且以方测证,吴茱萸汤具有良好的散寒降逆止呕功效,故推测此处吐利并作,重在于吐,且原文描述,吐又在利之前,亦示吐为重。正是缘此,少阴病吐利并作,重在于吐,此时即便用四逆汤、白通汤、通脉四逆汤之类治疗少阴寒化证之方,也只恐服用又吐而无法发挥作用。当此之时,少阴病下利伤阳虽危,而患者之吐却急。仲景用吴茱萸汤目的在于止呕,而非治疗此处少阴病。试问无附子之吴茱萸汤,如何完美治疗少阴寒化证之危者?服用吴茱萸汤止呕之后,必用白通汤、通脉四逆汤之类以治少阴,自可明矣。或问若用吴茱萸汤亦出现呕吐,又当如何?此问甚好。临床情况复杂、千变万化,此种情况不可排除。果真如此,中医可在服用方法上做文章,仿苦酒汤、半夏汤,用少少含咽之法。或用外治法,如艾灸中脘,或用吴茱萸打粉醋调涌泉等,临床治疗时自可权宜。至于桃花汤,亦是治标之急,待下利滑脱得以缓解,则应积极治疗少阴之本,读者自可明辨。哈小博[7]撰文指出桃花汤全方共奏温中涩肠止痢之效。但属于急则治标之法,取效后即当转以固本。仲景审时度势,在治疗少阴病寒化证之际,充分考虑到标本缓急。医者于此处务必留心。

通过对《伤寒论》少阴病篇寒化证的梳理得出以上这些思考,既有涉及理论方面,又涉及思维方面,也关系到临床诊疗。希望有益于学者理解少阴病寒化证,并且能够对医者临床诊治少阴病寒化证提供思路。