郝万山教授治疗胆管结石验案

翟琼琳 郝万山

胆管结石并发急性梗阻性胆管炎、肝脓肿、胃肠功能紊乱等,在临床很常见,尤其是急性梗阻性胆管炎和肝脓肿,在疾病发作时患者痛苦难耐,病情危重,甚至有发生感染中毒性休克而导致死亡的风险。郝万山教授是北京中医药大学教授、主任医师、博士研究生导师、首都国医名师、国家级名老中医,从事中医教学和临床半个多世纪,在治疗肝胆脾胃疾病方面积累了丰富的经验。文章所举医案,即是郝教授治疗的1例肝胆管结石并发急性梗阻性胆管炎、肝脓肿、胃肠功能紊乱的典型案例,现总结以飨读者。

1 典型医案

龚某某,男,63岁,湖北人。2011年6月27日于北京中医药大学国医堂初诊。主诉:反复高热、上腹痛10年余。现病史:10多年来,经常出现剑突下翻江倒海般疼痛,并伴有寒战高热。起初医院当作胃病治疗,2003年夏再次发作时,确诊为胆道结石,随后做了胆囊摘除术。术后主刀医生说,胆总管和肝内胆管都有很多结石,根本不能取干净,恐怕今后一直需要带引流袋。其后又多次接受了体外碎石术、内镜取石术。随之带来的是急性梗阻性胆管炎,高烧不断、疼痛依旧,肝功能损伤、肝内胆管堵塞、黄疸、肝硬化。曾接受过3次ERCP(内窥镜逆行性胆管胰管造影术),另外还有一次因胆管堵塞严重无法完成ERCP检查。在省内外多家医院就诊,多数医生认为只有换肝,进行肝移植才可能解决问题。但其家属没有放弃,遂来北京就诊。患者消瘦,疲乏无力,走路艰难,两目轻度黄染。近1年来每月都会有一次寒战高热、上腹疼痛发作,随后出现不同程度黄疸。每次发作则需住院抗炎治疗,热退腹痛缓解后出院,下月再重复这一过程。平时经常上腹隐痛,后背酸沉,食欲不振,嗳气呃逆,大便稀溏。舌红,苔白厚而腻,脉弦滑略数。西医诊断:胆管结石(胆总管结石、肝内胆管多发性结石),胆道感染,肝硬化,胆囊切除术后。中医辨证:肝胆湿热,痰瘀互阻。治法:梗阻性胆管炎急性发作时:清热利胆,化瘀通腑,推荡排石。梗阻性胆管炎缓解期:舒肝利胆,和胃健脾。处方①:急性发作时服用方:北柴胡20 g,黄芩10 g,麸炒枳实10 g,赤芍、白芍各15 g,大叶金钱草30 g,海金沙10 g,郁金12 g,鸡内金10 g,制延胡索15 g,绵茵陈20 g,虎杖15 g,生大黄(后下)10 g,芒硝粉(分冲)10 g,炙甘草6 g。2剂。每剂水煮2次,将药液混合后分2次服用,有急性梗阻性胆管炎发作征兆即开始服此方,每4 h服1次,(夜间可适当延长服药的间隔时间)连续服药至热退,即停服。处方②:急性梗阻性胆管炎缓解期用方:北柴胡10 g,黄芩10 g,陈皮10 g,茯苓20 g,麸炒薏苡仁20 g,麸炒白术10 g,炮姜10 g,党参 10 g,山药15 g,郁金10 g,香橼10 g,炙甘草6 g。5剂。每剂药水煮2次,将2次药液混合后分2次服用,每日1剂,早晚饭后半小时左右各服1次。服5 d,停2 d。效可再服。

2011年11月14日二诊:患者陈述,6月虽来京看过病,但由于长达9年坎坷而又痛苦的求医路,加之听信了“这种病老祖宗也没办法”的说法,对服用中药治疗并没有信心,回去后没有服药,急性发作时仍去医院住院对症治疗。直到8月下旬又一次发作,上腹剧烈疼痛并有恶心、呕吐。体温40 ℃,躺在床上,盖两床棉被仍寒战。急忙中,服下了“急性发作时”的用方。仅仅服了1剂药,体温就正常了,腹痛缓解,黄疸随后很快消退,这次没有住院治疗。其后服用处方②调理2周。舌脉同前,辨证同上,急性发作时仍用方①,缓解期则改用舒肝利胆、健脾和胃、化石消积之法,用处方③。处方③:北柴胡10 g,黄芩10 g,虎杖15 g,陈皮10 g,麸炒薏苡仁20 g,郁金10 g,海金沙10 g,金钱草15 g,鸡内金10 g,炮姜10 g,麸炒白术10 g,党参10 g,生山楂10 g,香橼10 g,麸炒枳壳10 g,炙甘草6 g。 水煎服,每日1剂。早晚饭后半小时各服1次。连服3 d停2 d,再服3 d,停2 d。直至平时的上腹隐痛,后背酸沉,食欲不振,嗳气呃逆,大便稀溏等症状减轻或消失,则可停服。

2012年3月31日三诊:患者4个多月来,按要求服药后,平时的症状逐渐减轻甚至消失,急性发作间隔时间由1月1次变为2月1次,发作时寒战高热,上腹痛的程度明显减轻,一直没有住院治疗。但近1周,后背发凉,全身发冷,大便特别稀溏,每次大便时排出很多气体,使大便溅满便池,剑突下持续刺痛连及后背痛,肋骨下也隐隐作痛,没有食欲,无饥饿感,每餐食量很少。精神倦怠,两膝酸软,通过网络远程求诊。舌象照片显示,舌淡红,苔白略厚。辨证:木郁土寒,痰瘀互阻。治法:舒木培土,化痰行瘀。处方④:北柴胡10 g,金钱草15 g,郁金10 g,香附10 g,麸炒白术15 g,党参15 g,陈皮12 g,干姜 10 g,法半夏9 g,茯苓20 g,山药20 g,防风10 g,炒白芍20 g,麸炒薏苡仁20 g,炙甘草6 g。每日1剂,连服 5 d,停药2 d,效可继服。大便基本正常则停服。

5月1日四诊:服用处方④20剂,剑突下疼痛大减,背心发凉和全身发冷的症状消失,食欲改善,饮食已经正常,精神恢复许多,只是大便仍不成形。效不更方,继续间断用处方④。

2014年7月22日五诊:2年来健康状况和体力良好,体质量增加,可参加老年人的一般活动。虽然2012年和2013年夏季,各有过1次寒战高热、上腹痛急性发作,但皆用处方①服1剂即缓解,随后用处方②或处方③调理2～3周则恢复正常。5 d前,事发突然,大便像流水一样,每日10余遍,吃饭喝水都可以引发腹泻。家人紧急送往当地医院,4 d治疗腹泻仍没有好转。通过网络求诊。舌象照片显示,舌淡红,苔白厚。辨证:木旺乘土。治法:舒肝利胆,健脾温中。处方⑤:香橼10 g,郁金10 g,陈皮10 g,金钱草20 g,防风10 g,藁本10 g,党参12 g,炒白芍20 g,桂枝10 g,茯苓20 g,麸炒白术20 g,炮姜10 g,炙甘草6 g。3剂。

7月30日六诊:患者网络反馈处方⑤只服了1剂,腹泻由原来的每天10余次,减少到3次,服3剂后大便基本正常了。嘱上方再服3剂巩固疗效,如无不适就可以停药。

2015年5月28日七诊:近1年来病情稳定,梗阻性胆管炎没有急性发作。3 d前突然又出现了高热不退,肝区疼痛,用处方①连续服2 d无效,住院CT检查发现肝左叶出现100×60 mm肝脓肿,即从当地医院转入武汉大学中南医院。在医院进行输液抗炎治疗。网络求诊,要求配合中药治疗。舌象照片显示,舌绛红,苔黄厚而腻。辨证:毒热蕴结肝胆。治法:肝脓肿高热时清热解毒,舒肝利胆,凉血行瘀。肝脓肿不发热或低热时舒肝清热,利胆化石,排脓消肿,补中托里。处方⑥:肝脓肿发热时用:北柴胡20 g,黄芩15 g,蒲公英30 g,紫花地丁15 g,金银花(后下)20 g,连翘15 g,陈皮15 g,茯苓20 g,牡丹皮15 g,赤芍15 g,莪术10 g,三棱10 g,麸炒白术15 g,甘草10 g。3剂。诸药泡30 min(金银花不泡),第1遍水开后小火煮20 min下金银花,再煮8 min,倒出药液;第2遍水开后小火煮10 min,倒出药液。2次药液混合后分3次服,每4 h服1次,1 d内服完3次。如有效果,可以继续服用,服至高热退即可停服。处方⑦:肝脓肿不发热或低热时用:北柴胡10 g,黄芩10 g,蒲公英20 g,紫花地丁12 g,金钱草30 g,郁金15 g,皂角刺10 g,天花粉15 g,陈皮10 g,茯苓20 g,黄芪 20 g,麸炒白术15 g,甘草10 g。7剂,水煎服,每日1剂。效可再服。

2016年4月14日八诊:网络就诊。经过引流术、抗炎和服用处方⑥,2周后高热已退,停用方⑥。但低热又持续了3周,肝脓肿在影像中依然存在,肝区隐痛,于是间断服用处方⑦。又用了将近9个月的时间,肝脓肿终于在影像中完全消失了。

2023年5月6日网络随访。2016年夏季以来,健康状况基本良好,生活自理。虽然MRI检查报告提示:肝内胆管多发结石并相应胆管扩张,有时还会出现上腹隐痛,食欲差,大便溏,但间断服用处方③则可改善症状,没有出现过急性梗阻性胆管炎典型发作的症状,也没有出现过肝脓肿的复发。

按语:对肝内胆管结石并发急性梗阻性胆管炎、肝脓肿和胃肠功能紊乱,郝老师根据病症的不用阶段和不同临床表现,采用了不同的治法和方药,这是《伤寒论》中“观其脉证,知犯何逆,随证治之”原则的具体应用。在此病的急性发作期,以攻邪为主,急则治其标;在该病的缓解期或间歇期,以护正调正为主,缓则治其本。如此标本兼顾,正邪兼治,最终获得较好的疗效。

2 讨论

胆石症在中国人群中的发病特点多为肝胆管结石,胆色素结石,多发结石,并伴有胆系感染。手术治疗虽有一定效果,但也有很大困难。如高位多发性肝胆管结石以及术后残余及复发性结石,手术往往难以奏效。因此,目前以中医中药、针灸等形成的中西医结合方法治疗该病,既符合中国的病情特点,又是取长补短的治疗方法,并为广大患者所欢迎[1]。

肝内胆管结石、胆总管结石和胆囊结石常常合并发生,本案患者即是如此,虽然胆囊已经摘除,也用过体外碎石、内窥镜取石等手术,但肝内胆管和胆总管多发结石难以清除。结石阻塞胆管引起胆汁淤积,继发细菌感染而反复导致急性梗阻性胆管炎。发作时表现为典型的夏科氏(Charcot)三联征:一是上腹部剧烈疼痛或绞痛,可以放射至肩背部,疼痛程度难以忍受;二是寒战、高热,体温可达40 ℃;三是胆汁淤积性黄疸,多发生在腹痛、发热后不久,出现皮肤巩膜黄染、小便黄,严重者出现粪色变浅或陶土色,梗阻缓解后,黄疸可以消退或减轻。经过一段时间又可急性发作。病程既久,则出现胆汁性肝硬化,门静脉高压症等。

肝胆管内多大的结石可以排出?目前尚无肯定标准,普遍认为,一般横径在1 cm左右的结石,有通过舒张的Oddi括约肌自行排出的可能。因此,过去曾以肝胆管结石横径1 cm左右为排石的适应证。郝老师的经验也认为,肝胆管结石,只要最大的结石横径在 1 cm 以下,运用中药排石的成功率高而且是比较安全的。关于胆管结石的治疗,贺瑞麟[2]提出的“总攻排石疗法”,是中西结合非手术治疗胆道结石的方案,主要分为3个步骤,首先是以中药使胆汁排出增加,其次在此基础上应用药物将胆总管下端Oddi括约肌收缩,使胆汁暂时潴留,胆囊胀大,胆压增加,在患者能忍受的情况下(一般 40 min),最后用利胆药物、电针等开放括约肌,收缩胆囊,大量利胆,在胆管压力突降,胆汁大量排出的过程中,使胆管内结石一举攻下,或加速排出。实践证明,总攻疗法,在一定程度上提高了胆石症的排石率,在当代广泛应用,且大多能获得较满意的疗效。但总攻疗法用到诸如吗啡、亚硝酸异戊酯、硫酸镁、稀盐酸一类西药,需要住院进行治疗监护,不便于门诊和家庭普遍应用。另外在总攻疗法的过程中会诱发胆绞痛,有的患者对疾病本身的疼痛可以接受,对治疗过程中药物引发的疼痛却拒绝接受。郝有山等[3]通过临床观察发现,胆总管结石在寒战高热、胆绞痛、黄疸三症并见急性的发作期,用攻下排石法治疗,成功率较高,但在症状缓解期,若连续使用此法,不仅达不到排石效果,反易伤损中气,戕伐正气,使患者体质下降。因此在通常情况下,如果条件不具备,郝万山老师并不主张主动总攻排石,而是用舒肝利胆、健脾和胃、化石消积之法,用药基本在徐锦山[4]虎杖四金汤的基础上加减,其中柴胡、黄芩、虎杖舒肝清胆,四金(金钱草、郁金、海金沙、鸡内金)合山楂化石消积,橘枳姜汤和胃,四君、理中健脾温中,这就是方③的组方思路。而梗阻性胆管炎急性发作时,结石阻塞胆道,胆汁淤积,胆管压力骤增,则为排石创造了最为有利的时机。此时采用清热利胆,化瘀通腑(通胆腑),推荡排石的方法,则有因势利导,推陈致新之妙。这就像河中的一些石块,平时贴在河堤岸边,并不容易被水冲走,现在堵在河道中央,水流被其阻断,河道水压增加,只要再加一点冲击力,这些石头就可能被超大压力的水流冲走。此时老师的用方是在攻下排石汤[3]的基础上加减而来,用柴胡、黄芩、枳实、赤芍、白芍、大黄、芒硝粉舒肝清胆,通腑(胆腑)泻实,这实际是大柴胡汤的加减。用四金配延胡索化石排石,行瘀定痛。用茵陈、虎杖清热利湿。这就是处方①的组方思路。在服用处方1的过程中,如上腹疼痛剧烈难忍,可以配合针刺(或电针)肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、阳陵泉、胆囊穴等,缓急止痛,当然也有运用耳针来缓解疼痛的。当上腹部剧烈疼痛突然缓解,变为满腹隐痛,随后腹痛逐渐缓解,常常提示梗阻胆道的结石已经通过Oddi括约肌排入十二指肠[5],可嘱患者将随后1～3 d内,甚至1～4 d内的大便排入便盆内,用水淘洗,大多可以淘洗到排出的颗粒状结石。郝老师曾治多人,服用方①后,在前3 d的大便中淘洗到绿豆、黄豆大小的多枚结石,曾有人在第4天的大便中,居然淘洗出一枚长1.8 cm,横径1 cm的圆柱状结石,外周被粪便中的纤维包裹着。因为结石越大,可能由于重力的作用,在肠道的滞留时间就越长,排出所需的时间就会越久。

胆管结石常常会引发胃肠功能紊乱,出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等。如出现食欲不振、恶心呕吐,郝老师在舒肝利胆、行瘀化石的基础上配用二陈汤、温胆汤、橘枳姜汤,和胃行气降逆。出现腹泻,则配用理中汤、痛泻要方、苓桂术甘汤,甚至四神丸等,培土健脾,温中止泻,方⑤即是这一组方思路。

肝内胆管结石合并肝脓肿时,一定要中西医结合治疗。本医案患者出现肝脓肿后,高热不退,肝区疼痛,服用方①无效,舌绛红,苔黄厚而腻,辨证为毒热蕴结肝胆。在运用西医抗炎治疗、引流术的同时,中药则用清热解毒,凉血行瘀,舒肝利胆之法,用蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘、黄芩清热解毒;用牡丹皮、赤芍、莪术、三棱凉血行瘀、消积止痛;用柴胡舒利肝胆。因肝胆病必然会影响脾胃,故用陈皮、茯苓、白术、甘草和胃健脾,固护后天。这就是老师治疗肝脓肿高热时所用处方⑥的组方思路。

但彻底消除肝脓肿并非一朝一夕之功,在低热或者不发热时,脓肿病灶依然存在,此时则用舒肝清热,利胆化石,排脓消肿,补中托里之法。老师仿蒋鑫泉[6]的内消托毒法用柴胡、黄芩、蒲公英、紫花地丁舒肝清热;用金钱草、郁金利胆化石;用皂角刺、天花粉排脓消肿;用陈皮、茯苓、黄芪、麸炒白术、甘草,补中托里。此即方⑦的组方思路。

3 结语

胆管结石,从中医辨证的角度看,病位涉肝胆脾胃,病情则有郁、积、寒、热、痰、湿、瘀、毒的不同,症状变化多端,所以临床当遵照张仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的原则,随证灵活用方。本案患者在胆囊摘除后,胆总管和肝内胆管多发结石,反复出现急性梗阻性胆管炎,发生过严重腹泻和肝脓肿等并发症,经历了5年的随证治疗,虽然经检查胆管结石还没有排净,但近7年来能够保持正常的生活质量和精力体力,除偶有上腹隐痛外,没有出现过大发作,郝老师的治疗思路和用药经验,值得参考。