《黄帝内经》精理论临床价值

张向玉 张瑞娟 郭铭嘉 田永衍

1 养生防治中的精

1.1 精的盛衰决定体质差异人的体质由先后天之精的充养所决定。气血津液是保持良好体质特征的重要物质基础,而精是人体的根本。《医学衷中参西录·少阴病当灸及附子汤证》[1]曰:“人身之元阳,以元气为体质,元气即以元阳为主宰,诚以其能斡旋全身则为元气,能温暖全身则为元阳”,人身之元阳元气实为人一身之精,精盛则斡旋温暖全身。精分为先天之精与后天之精,人的生命依靠先后天之精相互调和而成。先天之精禀受于父母,承载着父母的遗传物质,若子代禀受了父母先天之精不足的情况,则会产生先天肾虚的证型[2];后天之精源于自然界清气与水谷之精的化生而来,一部分变为生殖之精。水谷之精的生成靠脾的运化,脾弱则水谷之精化生失常。水谷之精充养脏腑变为脏腑之精,维持脏腑功能的正常发挥。反之,脏腑功能异常,导致精的来源匮乏,进一步使气血亏虚。总之,体质的形成取决于先天之精的盛衰,而体质的发展又依赖于后天之精的影响,故体质是先后天之精多种复杂因素共同作用的结果。关于精虚体质的治法,都以护养元气为主。《温病条辨·第三十三条》[3]载:“此亦阳气素虚之体质,热邪甫退,即露阳虚。故以桂枝复其阳也”;《温病条辨·第二十八条》[3]载:“大凡体质素虚之人,驱邪及半,必兼护养元气,仍佐清邪,故以参、甘护元阳,而以白芍、麦冬、生地,和阴清邪也”。

1.2 精的盛衰影响情志变化《素问·调经论》[4]曰:“血有余则怒,不足则恐”。《素问悬解·调经论》记载:“肝主怒,肾主恐,血有余则怒,不足则恐,寒水旺而风木衰也”,肝肾同源,精血互生。精的多少间接影响情志变化;《素问·阴阳应象大论》[4]载:“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐”。《素问悬解·天元纪大论七十五》记载:“人有五脏,化寒暑燥湿风之五气,以生喜怒悲忧恐”。精可化气,指出五脏精气可产生相应的情志活动;《灵枢·本神》[5]曰:“肝藏血,血舍魂,肝气虚则恐,实则怒。心藏脉,脉舍神,心气虚则悲,实则笑不休”。肝藏血,心藏脉,精能生血。心、肝之精虚衰会发生相应的情志变化。

反之,情志变化亦影响脏腑之精,情志变化过于极端也可引起脏腑气血阴阳失调。如大喜大惊伤心,大怒伤肝,过度思虑伤脾,过度恐惧伤肾等。《素问·举痛论》[4]载:“恐则精却,却则上焦闭,闭则气还,还则下焦胀,故气不行矣”。《素问悬解·气厥论》曰:“肾主恐,恐则精不交神,后却而陷流。却则神气离根,奔逆阻格,而上焦不通”。《灵枢悬解·癫狂》载:“恐伤肾气,君相失根,故病惊狂笑歌”。在情志活动的产生和变化中,心肝发挥着尤为重要的作用,情志活动与机体内外环境变化密切相关。心主血脉、肝藏血,精血同源。因此,七情失常,亦影响相应脏腑功能及脏腑之精的盛衰,从而导致疾病发生。

1.3 精的盛衰影响疾病发生发展《素问·金匮真言论》[4]曰:“精者,身之本也”,五脏之精是一身之根本,精足则抵御外邪能力强,精亏则百病丛生[7]。《素问·上古天真论》[4]记载:“积精全神,游行天地之间,视听八达之外,此盖益其寿命而强者也”,此精为有形物质,是化生气和神的基础[8]。肾精充足则正气强。缺乏正气是导致疾病发生的根本原因,而正气是一种与邪气相对应的气质,可以帮助人体抵抗疾病的侵袭。正气的充盛取决于精血津液的充足和脏腑功能的正常运行,其中精至关重要。《素问·阴阳印象大论》[4]记载:“故天有精,地有形,天有八纪,地有五里,故能为万物之父母”。《素问悬解》指出:“精者形之魂也,形者精之魄也”。《素问·玉机真藏论》[4]载:“故邪气盛者,精气衰也”,《素问悬解》载:“精气,正气也,病胜脏者,邪胜正也”;《素问·上古天真论》[4]载:“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来”。《素问悬解》载:“恬淡虚无,神宇不扰,真气自然顺从,精神内守,毫无走散,病邪安所从来”。精神互用,精神内守是保持防御外邪的关键。《灵枢·口问》[5]记载:“故邪之所在,皆为不足”。此外,精的盛衰不仅影响机体发病与否,还影响病邪深浅,《素问·评热病论》[4]记载:“巨阳引,精者三日,中年者五日,不精者七日”,指出精盛之人,疾病恢复较快。

2 临床疾病中的精

2.1 精的失常

2.1.1 精虚精虚,指先天之精与后天之精均不足,不能满足机体正常生长与发育之需而产生的病理变化。先天之精以肾精不足为主,后天之精以水谷精微不足为主。肾精禀受于父母并充养后天之精,为脏腑精气之根本。明代孙一奎的《赤水玄珠·论精气夺则虚》载:“夫精乃脏腑之真,非荣血之比……至若精不足,则气失资化;气不足,则血失所荣;血不足,则气无所附……是以相生长养之道,精化气,气生神,而皆禀乎身之脏腑之真也”。肾精化气以促进人体生长发育及脏腑功能的正常活动。所以,先天之精禀赋不足或肾精后天的亏耗均可造成肾精亏虚的病理表现,如肢体厥冷、发育迟缓、男女不孕,精神萎靡等。明代张景岳《类经·五脏虚实病刺》记载:“肾藏精,精化气,精虚则气虚,故为清冷厥逆”。

后天之精来源于自然界之清气与脾胃运化产生的水谷之精相合而成。其中,水谷之精为基础,具有营养作用,通过脾的运化输布到全身以濡养脏腑及形体官窍。当饮食来源匮乏或脾胃功能失常,则水谷之精不足,出现营养不良的临床表现,如面黄肌瘦、疲倦乏力等症状。总之,精虚的病机以脾、肾功能虚损为主,造成气血不足及五脏功能失去濡养的表现。《清代名医医案精华·王旭高医案》载:“治先天当求精血之属,培后天当参谷食之方”,在临床治疗中,当以此为借鉴,补脾肾为先[6]。

2.1.2 失精失精是精疏泄失常的病机变化之一,主要指生殖之精和水谷精微的大量流失。《素问·六节藏象论》[4]记载:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也”。《素问·五脏别论》[4]记:“所谓五脏者,藏精气而不泻也,故满而不能实”。人体之精闭藏于肾及其他脏腑中,精的正常疏泄主要依靠肾藏精的功能及肝主疏泄来完成。在临床中,房劳过度则伤肾,肾主闭藏之性下降导致肾精妄泄,过度则精脱;劳逸失常则影响脾气固摄的作用,水谷之精亦随二便妄泄。《格致余论·阳有余精不足》曰:“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也”,《素问悬解·刺禁论》记载:“木主疏泄水道,刺之太深,疏泄失藏,故遗溺也”。肝之疏泄太过则造成男子排精过甚及女子排卵、月经量增多。心理活动的急剧变化亦使人失精,《素问·疏五过论》[4]记载:“尝富后贫,名曰失精,五气留连,病有所并”。《素问悬解》载:“尝富后贫,忧悴伤脾,燥动精亡,名曰失精,五脏之气留连,而病有所并”。《类经·五过四德》载:“尝富后贫者,忧煎日切,奉养日廉,故其五脏之精,日加消败,是为失精。精失则气衰,气衰则不运,故为留聚而病有所并矣”。事实上,心理活动造成失精的根源还是由于五脏之精妄失。

在临床中,失精造成人体正气亏虚。《素问·通评虚实论》[4]载:“黄帝问曰:何谓虚实?岐伯对曰:邪气盛则实,精气夺则虚”。精气夺,精气失是也;《黄帝内经太素·虚实脉诊》载:“风寒暑湿客身,盛满为实,五脏精气夺失为虚也”。根据精之来源,精之疏泄也分两种情况:首先是肾失闭藏和肝疏泄太过造成精的妄失,常见的临床表现为遗精、滑精、腰膝酸软、耳鸣健忘等症状,治法应在补肾填精的基础上兼以疏肝;其次是脾气虚造成水谷之精运化不及和脾虚失固造成的水谷之精妄泄,常见的临床表现为少气乏力、小便浑浊如米泔、面黄肌瘦等症状,治法应以健脾益气为主。同时不难发现,因精化气,气随精脱,治疗失精病症都要采取补气固精之法。

2.1.3 精瘀精瘀亦是精疏泄失常的病机变化之一。主要表现为排精不畅或完全无法排精,可伴有腰痛,头晕乏力,精道、小腹部疼痛不舒,精索处形成硬节等症状。引起精瘀的原因无外乎肝肾二脏。若劳力过度或情志变化则损伤肾精,进而损伤肾气,导致肾气推动无力使精瘀滞;另外,情志变化引起肝气郁结,气机不畅,导致肝主疏泄功能失司,引起排精不畅而导致精瘀[7]。因血瘀或外伤造成的精道堵塞亦可形成精瘀,在临床诊治中,应辨证论治,兼顾补气疏肝化瘀。

2.2 精与气血关系的失调首先是精气两虚,指精亏和气虚同时发生。由于精化气,体虚年老者肾精亏虚,气化乏源,加之脾肺功能减弱,化生精气减少,可致精气两虚。气虚日久亦影响肾藏精和脾肺化生后天之精的功能,最终导致气伤及精,精气两虚。临床中精气两虚之证,以生长发育迟缓,生殖功能障碍以及虚弱乏力为主要表现。其次是精血不足,因精血同源,精能化血,血以养精。精亏则血少,血亏则精耗。精血不足主要表现在肝肾两脏,在临床中常出现腰膝酸软、面色无华等肝肾精血不足之证,同时可导致男子精少不育,女子经少不孕等症状。最后是气滞精瘀,肾气不足与肝气不疏导致气推动无力是造成精瘀的主要原因。总之,精气血三者相互影响,相互转化,其发病机制也相互影响。临床中精与气关系的病理变化为精气亏虚、气滞精瘀;精与血关系的病理变化为精血不足、血瘀精滞;气与血关系的病理变化为气滞血瘀、气随血脱。精能化气生血,因此精在三者的关系中至关重要。《外经微言·精气引血》[8]中陈士铎言:“失血补气,本是妙理,谁知补精即补气乎。补气寓于补精之中,补精寓于补血之内,岂是泛然作论者”。

2.3 精失常的调节治疗补精,主要补肾精及水谷之精。肾精亏虚主要影响人的生长发育及生殖功能,可导致气血化生乏源,常用补肾填精之法;水谷之精不足主要影响人的脏腑功能及气血的生成,常用健脾之法。固精,失精患者主要采用固精法。失精是由于肾气不固或脾气虚弱导致精随气脱所致。固精当以补脾肾以摄精。《伤寒杂病论·辨血痹虚劳病脉证并治》曰:“失精家,少阴脉弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚芤迟者,为清谷亡血失精;脉得诸芤动微紧者,男子则失精,女子则梦交,桂枝龙骨牡蛎汤主之。天雄散亦主之”。疏精之法主要针对精瘀患者,根据精瘀形成的原因当以益肾疏肝理气为主,兼以通精道、化瘀血。总之,精失常之病机,与邪正盛衰、阴阳失调一样,是分析各种临床疾病病机的基础[9]。

3 小结

当人们随着年龄增大,其脏腑、精、气血津液、神、经络等的生理机制均会逐渐减弱,导致衰老。衰老的根源在于阴阳失衡、五脏虚弱以及精气不足,而精的失常将加速人体衰老过程。精的充盛及调节功能正常是人体健康的基础,在衰老预防中发挥着重要作用。探讨《黄帝内经》中的精理论,将进一步提升中医基础理论专业对临床的促进作用。