张建强教授治疗下肢静脉曲张经验*

仝光照 张建强△ 许志会 李 鹤 张博姝

下肢静脉曲张是最重要的下肢静脉性疾病,是周围血管科临床多发病、常见病。在中国,下肢静脉疾病的发病率为8.89%,其中下肢静脉性溃疡发病率为1.5%,下肢静脉曲张可引起下肢酸胀、乏力、瘙痒、湿疹、色素沉着及至溃疡,不但影响美观,也会极大地影响患者生活质量[1]。目前西医治疗以七叶素类药物、压力治疗及手术去除病变静脉血管为主,七叶素类药物能改善部分患者的水肿、沉重、乏力、疼痛等症状,但一般需要长期服用3个月以上,具有停药后反复发作、胃肠道不良反应、价格昂贵等缺点,限制了其大规模应用。手术治疗有见效快、时间短等优点,但手术治疗的适应证是CEAP分期的C4～C6期[2],对于C0～C3期的患者无能为力,创伤对患者造成一定的心理压力,术后复发高达20%～30%[3]等也是西医治疗挥之不去的阴影。张建强教授从事周围血管病临床研究治疗30余年,为石家庄市首届省市名老中医学术传承指导老师。笔者有幸随师学习,收获颇多。张建强教授从中西医理论出发,认为目前中、西医治疗下肢静脉曲张及并发症各有利弊,西医的优势是手术治疗,能直接去除浅表病变静脉血管,但对于达不到手术指征而下肢沉重、水肿、乏力、毛细血管扩张症(CEAP分期 C0～C3期)等症状明显的患者缺乏有效的治疗方法,另外,下肢静脉曲张并发症如皮下脂质硬化、色素沉着、溃疡等无有效治疗手段,手术后并发症及复发问题等也困扰着广大血管外科医师。而中医辨证论治、治病求本,对于无手术适应证的轻症下肢静脉曲张疗效显著,对于皮下脂质硬化、下肢溃疡等,配合中医火针、外敷、化腐清创换药等外治法疗效可观,中医可补西医治疗之不足,中西医结合、中西医互补,可大大提高该病的治愈率。张建强教授从“宗气虚陷”学说立论,详辨其病因病机,认为该病以宗气虚陷为本,血瘀水湿为标,总结出卓有效验的经验方——升补宗气汤,并结合火针、缠绑疗法等中医外治法,治疗静脉曲张及其并发症取得显著效果。

1 对下肢静脉曲张病因病机 辨证特点及专病专方的认识

1.1 病因病机

1.1.1 溯源于宗气下陷下肢静脉曲张以浅表静脉迂曲、扩张、色素沉着、溃疡等局部症状表现为主,在中医整体观的指导下,张教授认为,下肢静脉曲张及相关并发症是全身状态的局部反应。从整体上来讲,主要与宗气虚陷相关。“宗气”是中医特有的概念之一,“宗气理论”出于《黄帝内经》,至清代喻嘉言在《医门法律》进一步发展,至张锡纯《医学衷中参西录》则更有发挥,现被广泛应用于临床多种疾病的诊疗。

宗气又称大气、动气,《灵枢·邪客》云:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心肺,而行呼吸”。宗气藏于胸中,主肺之呼吸与血脉之运行,肺居上焦,为阳中之阴,肺主气又主治节,一身之气的升降全在肺之宣发与肃降,一身血脉之周流不休更赖宗气之充足,正如清代喻嘉言《医门法律》云: “五脏六腑、大经小络,昼夜循环不息,必赖胸中大气斡旋其间,其所以统摄营卫、脏腑经络,而令充周无间,环流不息,通体节节皆灵者,全赖胸中大气为之主持”。 张锡纯更是直接指出:“宗气为全身诸气之纲领,并可为全身血脉之纲领”。张建强教授认为,下肢静脉是血脉系统的一部分,静脉回流向心同样是宗气的推动、升举、温熙,宗气的强弱必然影响下肢静脉之流通,下肢静脉曲张之治疗必然要升补宗气,这是从本之治。

又肺朝百脉,“朝”字学者有2种解释[4]:一是“朝会”之意,如清代高士宗云:“经气归于肺者,经液之气,肺居其首,故归于肺也。肺朝百脉者,肺受百脉之朝也”,指周身之血脉由四肢外周向中心肺部汇聚流注。二是同“潮”字,意为肺使百脉“潮汐”,现代医学早已明确,胸腔负压是静脉回流最主要的势能。这都说明,肺通过宗气的呼吸运动和宣降作用,调节百脉中的气血,对下肢静脉回流通畅与否至关重要。宗气虚则肺呼吸、宣降、朝百脉作用减弱,血液瘀滞于脉络,升降失常,清者不升,浊者不降,水液运行失常,则聚成湿浊痰饮,流注于下肢,形成静脉瘀血、高压,表现为水肿及静脉曲张,垒垒青筋,甚者形成溃疡,经久不愈。

可以概括为,宗气虚陷导致水湿、血瘀,流注于下而成静脉曲张。

1.1.2 病多缠绵只因湿浊为患下肢静脉曲张是肉眼可见的浅表静脉迂曲、瘤样改变,张建强教授认为,浅静脉位居皮下,部位表浅,非常容易受到外来之邪的侵袭,寒湿为阴邪,位卑居下,故最易伤及下肢皮部血脉,《素问·举痛论》云:“寒气客于经脉之中,与炅气相薄则脉满,满则痛而不可按也。寒气稽留,炅气从上,则脉充大”。“脉满、脉充大”即血管怒张、静脉曲张的形态描述,提示寒湿之邪是下肢血脉病的重要病因。《素问·阴阳应象大论》云:“寒气生浊”。“浊者,寒湿痰饮凝血瘀积之邪也”,主要是指一种稠厚黏腻瘀积的状态[5]。下肢静脉曲张日久,迂曲、扩张之血管渐渐增粗,呈现为囊样、瘤样等改变,触之呈软囊性,压之消退,抽取血液可见暗黑色、厚腻、浓稠样改变,是一种“浊态”,可见下肢静脉曲张是“寒气生浊”的生动写照。

张建强教授指出,由于湿浊的存在,湿性粘滞、缠绵,阻滞气机,与热或寒相合而胶结,致使病情反复发作,难以速愈,湿浊血瘀日久可以化热,热又可以致瘀,这也是下肢静脉曲张出现静脉炎、色素沉着、淤积性皮炎、溃疡等并发症反复难愈的原因。临床所见,凡遇天气潮湿,或冒雨涉水或泡温泉,下肢迂曲扩张及水肿、酸沉、湿疹淤积性皮炎等症状明显加重。

另外,下肢承受人体的重力,支撑躯体从事各种活动,活动量非常大,容易受到外伤磕碰,损伤脉络,血不循经,瘀积不行,形成静脉瘀血,进而发展为静脉炎、静脉曲张、下肢溃疡等。

总之,张建强教授指出,下肢静脉曲张证型以虚实夹杂复合证型最为常见,单纯的虚证或实证极为少见,治疗也要补泻兼施,其中升补宗气、化浊活血是中心环节,升补宗气意增强静脉血管弹性、减轻静脉内血液压力,从而促进血脉朝肺(静脉回流),化浊活血意在改善血流变、减轻血液黏稠度、改善微循环炎性渗出。

1.2 辨证特点

1.2.1 重视局部与整体相结合张建强教授认为,诊治疾病要以辨证唯物主义思想为指导,兼顾整体与部分的关系,下肢局部病变需与人体的整体状态相结合来辨证论治。整体处于主导地位,统率部分,部分在事物的发生发展过程中处于被支配的地位,部分服从、服务于整体。同时,部分依赖于整体,不能脱离整体而存在,这对于临床实践具有重要指导意义。下肢静脉曲张局部有虚、寒、热、湿的不同,《黄帝内经·经脉》提出:“经脉者,常不可见也……脉之见者,皆络脉也……凡诊络脉,脉色青,则寒且痛,赤则有热……其暴黑者,留久痹也,其有赤、有黑、有青者,寒热气也,其青小短者,少气也”。据其筋脉的形态、颜色、皮肤的温度可进行辨证,但当局部症状与整体状态相矛盾时,治疗应该顾及整体情况,局部治疗应在维持整体功能稳定、正常运行的基础上治疗。如下肢静脉曲张伴有静脉炎的情况,局部存在红肿热痛等瘀、热实证,而患者年老、体弱或合并有较重的呼吸、心脏等疾病的情况下,临床用药以扶正为主,祛邪为次。如不考虑整体,大剂量清热活血祛邪药物,徒伤正气,邪必难祛。

1.2.2 重视火针治疗火针治疗应用专用的火针针具,在火上烧,令通红,迅速点刺局部曲张脉络的一种治疗,其作用有三:①放血逐瘀,直接排出瘀血,减轻静脉瘀滞;②以热引热,祛散寒邪;③温振阳气,减轻静脉的松懈弛张。下肢静脉曲张属中医“筋瘤、脉痹”范畴,属中医外科疾病,以其浅在肌表也,外科之病,首重外治。火针治疗下肢静脉曲张在民间自古流传,现代针灸学国医大师贺普仁教授[7]擅长火针治疗静脉曲张,并有专篇论述。张建强教授通过多年的实践总结,认为中医火针的适应证应是浅表静脉曲张病变范围局限者,针具以细火针为佳,刺法以密刺点刺为主,这样减少了出血量,安全性好,治疗疗效同样显著,这点与贺普仁教授[7]粗火针泻血的方法不同。张老师特别强调,火针治疗前一定与患者先沟通、说明,告诉患者出血量可控、安全可靠,消除患者恐惧心理,火针治疗时一定要胆大心细,针刺时要稳、准、快、浅四字要诀,切不可犹豫。《针灸大成·火针》曰:“灯上烧,令通红,用方有功。若不红,不能去病,反损于人”,平时勤加练习,操作不熟练,给患者带来不必要的痛苦。针刺结束后用无菌纱布固定,外用弹力绷带缠绑,嘱患者休息观察15 min再离开,并且2 d之内不要洗澡、揉搓,避免感染。

1.3 专病专方对于轻中度下肢静脉曲张患者或其他不适合手术治疗的患者,目前尚无公认有效的中西药物[6],所以,从中医角度寻找治疗该病的方案具有相当大的临床价值。张建强教授认为,静脉曲张的发生是由宗气虚陷,血脉瘀滞所致。近代张锡纯提出胸中大气乃后天宗气,主司肺气呼吸和心脉搏动,推动周身气血运行,也即“司呼吸,贯心脉,行营血,达三焦”的作用。气不升则血不随,宗气斡旋无力则易致血瘀,血不利则化为水,因此,宗气“虚-血瘀-水湿”三者相互影响、互为因果,在静脉系统疾病发展过程中是重要的病理环节。故可认为宗气虚是静脉回流功能下降的使动因素,而静脉回流不畅则是血脉瘀滞具体体现。

《神农本草经疏》记载:“升降者,治法之大机也……高者抑之,即降之义也;下者举之,即升之义也,是以病升者用降剂,病降者用升剂”。张建强教授根据宗气理论,结合气机升降学说,以张锡纯升陷汤为基础方,增加以活血利湿的药物,组成升补宗气汤[7]。该方升补宗气,活血利水。方药:黄芪60 g,桔梗12 g,麸炒枳实12 g,麦冬10 g,五味子10 g,茯苓20 g,麸炒白术20 g,酒萸肉30 g,益母草30 g,川牛膝15 g,地龙10 g,柴胡10 g,炙甘草6 g。升补宗气汤以黄芪为君药,大量应用以补肺脾气、升阳以举陷,利水以消肿,既善补气,亦能行气。茯苓、白术以健脾祛湿、利水以消肿,培土生金。柴胡升阳举陷,疏肝以行气,促进气血的运行。麦冬以养阴润肺;五味子以敛肺气,固肾气,补肝气,一润一敛以滋养肺津、收敛肺气。益母草既活血亦利水,与川牛膝合用又引血下行,活血化瘀,消肿除湿。地龙以搜风通络散结,桔梗为佐药,行舟楫之能以载药上行。枳实为植物幼果,质沉下行破气以消痞;桔梗、枳实,一升一降以调节气机。炙甘草以和中益气,调和诸药。全方诸药合用以行升补宗气、活血利水的作用,体现了整体治疗原则。

在临床应用时,根据局部症状寒热之别,分成寒、热两型。偏寒者多因寒湿之邪引起,遇冷、潮湿环境则加重,血得温则行,得寒则凝,故而治疗在升补宗气、活血利水的基础上,增加七味温经散寒、通经活络之药。方药:由鸡血藤25 g,海风藤15 g,丝瓜络15 g,伸筋草 15 g,路路通15 g,桂枝12 g,艾叶10 g。鸡血藤味辛苦,性温,用以补血活血、通络止痛;海风藤性微温,味辛苦,可祛风除湿,通络止痛;路路通以祛风通络、利水消肿;伸筋草以祛风除湿、舒筋活络、活血化瘀;桂枝温经通络;艾叶温经散寒。全方以达温经散寒、祛风通络、活血止痛之功效。偏热者,局部多有红肿热痛之静脉炎症状,饮食辛辣、遇热后明显加重,张建强教授认为下肢静脉曲张热必兼湿,邪热与湿浊合,其性黏腻、滞留,可致其病久而难愈,治须清热祛湿并重,以使湿祛热孤的同时诸邪亦得以祛除,在四妙散的基础上,自创八妙散药对。方药:苍术20 g,黄柏12 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g,通草6 g,木瓜15 g,防己15 g,泽泻15 g,绵萆薢15 g。四妙散具有清利湿热、舒筋活络的功效,加通草、木瓜、防己、泽泻。通草以清热利尿,木瓜以和胃化湿、舒筋活络,防己以祛风除湿、利水消肿,泽泻以利水渗湿、泄热降浊。诸药共奏清热祛风、利水消肿、舒筋通络的作用。

2 验案举隅

姚某,男,64岁。2021年6月25日初诊。诉右下肢静脉曲张2年,加重伴右足发凉、怕冷1个月,第三足趾憋胀感明显,夜间为重,影响睡眠。刻下症见:神清、精神倦怠,周身乏力,食少,大便不成形,小便可,右下肢浅静脉迂曲、扩张呈囊状改变,表皮青黑色,皮肤轻左侧明显发凉,小腿肌肉饱满,压之有憋胀疼痛感,舌淡,苔薄白,脉无力。既往糖尿病病史10多年。下肢静脉彩超示:深静脉瓣膜轻度反流。西医诊断:下肢静脉曲张;中医诊断:筋瘤病,证属宗气虚陷、寒凝血瘀。治则:升补宗气、温经散寒、活血化瘀。予以火针治疗1次,内服以升补宗气汤加温经散寒药对,处方如下:黄芪30 g,桔梗12 g,麸炒枳实12 g,麦冬10 g,五味子10 g,茯苓20 g,麸炒白术20 g,酒萸肉30 g,益母草30 g,川牛膝15 g,地龙10 g,柴胡10 g,桂枝15 g,鸡血藤30 g,海风藤15 g,丝瓜络15 g,路路通15 g,艾叶 10 g,炙甘草6 g。共7剂,水煎服,日1剂。

二诊:患者精神好转,倦怠乏力改善,曲张静脉缩小,足部发凉较前减轻,自觉腿部较前轻松。再次予以火针治疗1次,效不更方,继续予以原方中药7剂内服。

三诊:诸症好转,下肢浅静脉曲张明显几乎消失,但局部火针部位留有色素沉着,发凉、怕冷基本消失,原方减温经活血药对,继续予以升补宗气以巩固疗效,并嘱患者长期穿医用二级弹力袜。

3 小结

下肢静脉曲张及其并发症是周围血管科常见病、多发病,张建强教授治疗运用中西医结合疗法治疗该病具有丰富临床经验,提出宗气虚陷为发病之本,水湿、血瘀是静脉回流障碍的关健环节,发展了宗气理论内涵及应用,以升陷汤为基础方,加入利水去湿、活血化瘀中药,创立了升补宗气汤,作为经验方、专病专方,达到提纲挈领的高度。强调局部与整体辨证、内治与外治结合,根据寒热之不同,精选了温经通脉、清热通络药,作为权变之用,对下肢静脉曲张及其并发症如静脉炎、淤积性皮炎、湿疹、溃疡等,具有较好的疗效,值得进一步研究及挖掘。