刘沈林教授基于胃气理论辨治胃癌经验*

付志康 刘沈林

胃癌是中国最常见的癌症之一,给广大人民群众带来了巨大的痛苦与负担,由于体质、饮食习惯等原因,中国胃癌发病率位于所有恶性肿瘤的第2位,死亡率位居第3位,远高于世界平均水平[1]。中医学对胃癌早有深刻认识,中医古籍虽无胃癌病名,但根据该病的证候特点,可归为中医“胃脘痛、噎膈、胃反”范畴。

刘沈林教授是首届全国名中医,从医近50载,深受孟河医派、吴门医派熏陶,对于脾胃病及消化系肿瘤的诊治有着独到的理解。刘教授在长期临床实践中总以顾护胃气为纲,根据患者具体情况辨证施治,取得了良好的疗效。笔者有幸随师学习,得聆教诲,颇有感悟,现将刘教授基于胃气理论辨证治疗胃癌的经验介绍如下,以飨读者。

1 病因病机

《灵枢·刺节真邪》所载: “真气者,所受于天,与谷气并而充身者也”。若谷气不足,则难以与先天真气一同滋养全身,此处所提到的谷气即为胃气,《灵枢·五味》有云:“胃者,五脏六腑之海也,水谷皆入于胃,五脏六腑皆禀气于胃”。由此可见,在临床中倘若不注重顾护胃气,会显著影响机体五脏六腑的营养状况,抵抗外邪的能力也会随之削弱。 如李杲[2]主张:“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气,而百病生焉”,张景岳提出:“胃气者,正气也”,更加深化了胃气的涵意。胃气不仅仅是水谷运化、精微生成的调节中枢,而且是人赖以持身,抵御外邪之关键所在。所谓“有胃气则生,无胃气则死”,虽略有夸张之处,但对于判断肿瘤患者的预后颇有指导意义。《素问·平人气象论》曰:“人以水谷为本,故人绝水谷则死”。 《素问·玉机真藏论》载:“五藏者,皆禀气于胃,胃者,五藏之本也”,阐述了胃气对于影响肿瘤预后和带瘤生存之生活质量的重要性。

刘教授依托于先贤之胃气理论,推陈出新,发展出一套独具特色、行之有效的系统疗法:其根本大法为攻补结合,以平为期,佐以顺气机、化瘀血、养胃阴、温胃阳等措施,分别从气血阴阳4个方面着手,以达到理想的治疗目标;刘教授针对晚期胃癌脾虚瘀毒之病机创立了“健脾养正消癥方”这一经典方剂,由黄芪、党参、白术、茯苓、淮山药、陈皮、当归、白芍、三棱、莪术、炙甘草这几味药物组成,方中黄芪、党参补气养血,益气健脾,共为君药,三棱、莪术破血逐瘀之力强而不伤正,共为臣药,茯苓、山药、白术三药合用,共健脾气,陈皮健脾化湿,当归活血补血是为佐药,兼以炙甘草调和诸药。全方以健脾扶正为主,兼以消癥散结,攻补兼施,配伍精当。临证圆机活法,其精微处不可胜举。笔者简要概括如下。

2 临证经验

2.1 攻补兼施 善用攻法《素问·六元正纪大论》云:“妇人重身,毒之何如?岐伯曰:‘有故无殒,亦无殒也。’帝曰:‘愿闻其故,何谓也?’岐伯曰:‘大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过者死’”。此条文乃对于妇科癥瘕而言,然究其实质,临床上肿瘤的证治机制也与之暗合。 刘教授指出,肿瘤实乃癌毒这一特殊毒邪侵袭机体[3],日久或聚为实体,侵蚀器官;或转移蔓延,耗散正气,从而表现出各种症状体征,其根本病因病机不在于六淫邪气,也不在于内生五邪,倘若只狭隘地治疗症状,就没有把握住事物的主要矛盾。在中医临证中,必须在纷繁的个性中找到共性,在选方立法时必须牢牢抓住癌毒这一主要病机,有的放矢地进行治疗。有医家一见癌症,不论其分期,转移程度,便畏之如虎,不思攻邪,仅徒然投以大量补益药物如虫草、灵芝、山参等,殊不知此所谓抱薪救火,养虎贻患。如肺癌患者有胸痛、咯血、声音嘶哑等,若拘泥于表观症状,给予桔梗、沙参、麦冬等养阴润肺、利咽开音之品,未予半分攻毒抑癌之品,不能取得理想的疗效是可以预期的;其实在漫长的岁月里,一些中药早已被证明对于肺癌有特异性的功用,如山慈菇、浙贝母等药,庸医常不知其妙用;或有知者,惧其药性偏颇峻烈而弃用,从而延误病情,实令人扼腕叹息。 刘教授在长期临床中得出经验,对于正气未虚,胃气未伤,机体功能尚能支持进一步治疗的肿瘤患者,攻邪之品斟酌用之,应无虞也。除此之外,用攻法治疗肿瘤切不可通篇堆砌清热解毒药物,如大剂量的金银花、连翘之属。此类药物大悖胃喜润恶燥的生理特性,易于耗散津液,伤脾败胃。故在临床实践中,应尽量避免运用大苦大寒之品,以保证中焦受气取汁的功能不受影响,药物得以正常吸收。

古语云:“有是证,用是方,只要方证切合,投以对症良药,取得良好疗效是可以预期的”。 但辨证的同时,辨病也非常重要,对于大部分消化系肿瘤,尤其是胃癌,三棱、莪术疗效显著,是为刘教授最常用的治疗胃癌的药对。其出自南宋时期陈言的《三因方》,主要用于治疗血滞经闭腹痛之癥证,后世医家张锡纯对这一药对也颇有发挥,创制了理冲汤、金铃泻肝汤等经典方剂。很多医家顾虑此药对破血行气之力太强,易于伤正,少有运用。刘沈林教授在实践中发现,三棱、莪术当其运用于肿瘤的治疗时,不仅具备卓越的行气化瘀、消积散结功效,而且不会伤及正气。因此,健脾养正方临证加减时虽有千般变化,三棱、莪术总为方剂的重点所在。药理研究表明,三棱、莪术药对对胃癌细胞有多种特异性的杀伤作用[4],这或许可以解释其攻毒克瘤之余却不伤及胃气的神奇疗效。

《医宗必读·积聚》[5]有云:“积之成者,正气不足,而后邪气踞之”。在肿瘤的治疗过程中,肿瘤的根本病机在于正虚邪实,切不可将两者机械地割裂开来,正虚较为明显者,当以补益为主,少用或不用攻法,目的为改善临床症状,提高肿瘤晚期患者的生活质量,尽可能延长生存期,最终实现带瘤生存。 临床研究证实,刘教授的经验方健脾养正消癥方就能很好地达到这一目的[6]。刘沈林教授总结了以下不宜用攻法的情况:肿瘤终末期患者,各项生命体征不佳者;化疗反应明显,肝肾功能损伤明显者。

《黄帝内经》曰:“脾为孤脏,中央土以灌四傍”,若得脾胃功能健旺,则水谷易于腐熟,营卫之气也得以充养全身。刘教授认为,胃癌的病机主要在于脾虚瘀毒,故他常使用党参、白术、黄芪、当归、芍药、山药等药性平和之品补气健脾,以期调理脾胃,滋养气血生化之源,运化得健,胃气得存,此时再佐以攻邪,则顽疾可瘥,且不易变生他证。此外,刘教授临证遣方常常使用焦三仙,即焦山楂、焦麦芽、焦六神曲三味药消食助运,增进患者食欲。正如程钟龄先生所云:“必先补其虚,理其脾,增其饮食,然后用药攻其积,斯为善治”[7]。刘教授指导患者服药时,也常常嘱咐患者连服3剂后休息1 d,以利脾胃功能恢复。

总之,刘教授认为,要以辨证的眼光看待“攻”和“补”,决不能将二者对立开来,要根据疾病分期、患者体质等因素恰当选方用药,时刻牢记顾护胃气。实际临床中,李中梓先生治疗积聚的总纲 “屡攻屡补,以平为期”可奉为圭臬。

2.2 疏和胃气脾胃乃人气机升降之枢纽,脾主运化,主升清; 胃主受纳,宜通降,脾升胃降则机体消化吸收功能正常。若脾胃升降失司,胃气失于和降,则会表现出气滞、气逆、气陷、气闭等气机失调之证;进而影响人体的正常气化过程,导致气血、水谷精微生化失常,《黄帝内经》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五藏阴阳,揆度以为常也”。 展现了脾胃在精微物质生成、转运过程中的重要性。另一方面,脾胃气机失调的患者也会出现胃脘痞胀、胁痛、食欲下降、恶心呕吐等症状。

临床上,刘沈林教授高度重视调气法的运用,刘教授常道:“百病生于气也”,常用调理脾胃之气的药物有木香、砂仁、陈皮、枳壳、苏梗。若证属肝胃不和,症见胁肋少腹胀痛或窜痛,情志抑郁善太息者,用柴胡、麸炒白芍、青皮、陈皮、枸橘李、沉香曲等疏和肝胃,更年期女性抑郁明显者,再加广郁金、绿萼梅、合欢皮、玫瑰花行气开郁,调畅气机。 若见脾虚肝郁,症见纳呆便溏、腹痛腹胀者,《金匮要略》[8]云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,刘教授宗仲景之法,投以麸炒白术、炒党参、茯苓、淮山药等补气健脾之品,兼以疏和肝气,则脾气充盛,运化得健,诸证自除。 若见咽部梗塞感明显,伴反酸烧心,脉弦,是为肝胃郁热,胃气上犯,类似于现代医学的胃食管反流病,针对此类疾病,刘教授常以旋覆代赭汤合左金丸,配合瓦楞子粉、海浮石等降逆和胃,泄火平肝,每每效如桴鼓,此为降气。若见患者倦怠乏力,长期溏泻不止,自觉肛门重坠感者,刘教授师法东垣,用升麻、柴胡、黄芪、白术等,取补中益气汤升提中气之义,此为升气。 除此之外,半夏泻心汤也是刘教授常用之方剂,此方寒热并用,补泻兼施,辛开苦降,长于调理中焦气机。 有多项临床研究表明,半夏泻心汤治疗化疗后胃肠道反应有确切的疗效[9],刘教授用以和阴阳、顾虚实、复升降,屡获良效。

2.3 化瘀行血有许多研究证实,肿瘤患者,尤其是晚期肿瘤患者,体内大多存在高凝状态[10],其所伴发的血栓性疾病已成为肿瘤患者死亡的第二大因素[11]。 现代医学之高凝状态常被归为中医的“血瘀证”,虽不能完全等同,但其外在特征十分类似。 临床上,晚期胃癌患者很多都有皮下瘀斑、舌质青紫、脉弦涩等瘀血证的表现。刘教授认为,瘀血易于阻滞气机,气不得通,胃气因而受损。此外,胃癌晚期常多发转移,其正是由于癌栓作祟,而癌栓是胃癌瘀毒凝结,久不得消的产物。故晚期肿瘤患者,刘教授常从化瘀行血的角度论治。

另一方面,瘀血实则为一复合证型,极少单独致病,常见的有气虚血瘀、气滞血瘀、寒凝血瘀、阳虚血瘀等。国医大师周仲瑛总结有活血化瘀十九法[12],刘教授临证常借鉴用之,常用药有失笑散、威灵仙、急性子等,根据兼夹证候不同,酌加对症之品,如痛甚者加延胡索、乳香、没药,寒凝者加肉桂、干姜、当归,气滞者加川楝、沉香曲等。刘师遣方用药不拘于表观体征,若是肿瘤患者术后无瘀血表现,但凝血有关指标升高,也常加入活血化瘀之品,以防止癌栓黏附,肿瘤复发转移。叶天士谓久病必治络,刘教授亦善用辛味通络、虫药通络之法,如瘀血久不得愈,水蛭、九香虫等药亦果断用之,屡奏奇功。

2.4 滋阴养胃胃癌术后化疗已被多项临床研究证明,可使符合标准的患者获益,随着治疗方案的日益规范化,术后辅助治疗(包括化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗)如今广为普及。有医家曾道:“化疗伤阳、放疗伤阴”[13],其实并不太准确,以胃癌术后最常用的铂类配合氟尿嘧啶类化疗方案为例,其不良作用主要有骨髓抑制作用(白细胞、血小板、中性粒细胞减少)和手足综合征,此外,粒细胞减少引起的发热也颇为常见。从中医角度看,《素问·生气通天论》记载:“骨髓坚固,气血皆从”。 血属阴液,化疗后出现骨髓抑制、贫血等症状,恰恰说明了化疗易于伤阴;阴虚血少,脉道空虚失于荣养,继而有手足皮肤麻木,感觉异常等手足综合征的表现。另一方面,由于营阴受损,阴不制阳,虚阳外浮,发热、盗汗等热象也不足为怪了。放射线属于热毒之邪,如今,很多消化系肿瘤(如食管癌、直肠癌)术后的辅助治疗与放疗、化疗同用,故极易导致阴液大伤,胃阴枯涸,胃阴一旦枯竭,胃气自必大伤。

金元时期的著名医家刘完素有“胃为一身之本,常令润泽,无使干涸”的说法,其中就蕴含着滋养胃阴以顾护胃气的思想。滋阴派之鼻祖朱丹溪先生曾言道:“胃弱者,阴虚也,虚之甚也”。可见,先贤们早已指出胃阴和胃气之间存在着十分深刻的关系。治疗方面,清代医家叶天士指出:“胃宜降则和,阳明燥土,得阴自安”,他治疗胃失通降既不用辛开苦降,也不用苦寒下攻,而是用甘平或甘凉濡润,以养胃阴而使其通降。刘教授得叶氏之精髓,常使用石斛、麦冬、玉竹、生地黄、南北沙参等甘润养阴之品以复胃阴。若见厥阴肝气横逆犯胃,症见胃脘嘈杂、胁肋胀满者,加用芍药、醋乌梅、醋五味子酸甘化阴,以制肝木;若兼心火偏亢,症见舌尖点刺灼痛、小便短赤者,加用淡竹叶、甘草梢、莲子心等清利心火。

2.5 暖脾温肾一般来说,胃癌患者的胃寒证一般不是外来寒邪所致,而以素体阳虚,寒从中生为主要因素,临床上主要以脾胃阳虚证及脾肾阳虚证最为常见,单纯脾胃阳虚常有纳呆腹胀,腹痛绵绵,喜温喜按的症状,《黄帝内经》云:“壮火之气衰,少火之气壮……壮火散气,少火生气”。中医学界大多数学者认为,少火乃人身命门之火。脾胃腐熟、运化水谷的功能离不开胃气的健运,脾胃健运又离不开命门之火的温煦、推动,二者相得益彰。

具体治疗方面,单纯脾胃阳虚,刘教授常以良附丸联合理中汤化裁,寒甚则重用高良姜,或酌加干姜、吴茱萸。 脾肾阳虚者,刘教授常加用附片、干姜、肉桂、鹿角以温命门之火,若兼见时时呃逆,苔白脉细者,可加用丁香、柿蒂、刀豆壳、姜厚朴降逆止呃,若见五更泄泻、肠鸣腹痛者,加补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、乌药;若见手足厥寒,肢体疼痛,脉细者,加用当归、细辛、通草、桂枝;若有纳谷不香,食而无味者,加焦三仙、炙鸡内金等。

3 验案举隅

患者,女,30岁。2019年12月25日初诊。主诉:恶心呕吐2个月余。病史:患者半年前确诊胃癌IV期,遂于当地医院行手术治疗,就诊时口服替吉奥治疗中,症见:略有恶心呕吐,有时头晕眼花,食欲尚可,苔薄白脉细,中医诊断:积聚,正气衰弱、瘀毒内结证;西医诊断:胃腺癌(Ⅳ期),治以补气养正,化瘀解毒,方药:黄芪60 g,米炒党参30 g,麸炒白术10 g,当归10 g,白芍10 g,三棱30 g,莪术30 g,木香10 g,砂仁(后下)5 g,肉桂(后下)5 g,炙甘草5 g,白花蛇舌草30 g,生姜3片。14剂,水煎服,日1剂,每日2次温服。2020年1月16日二诊:药后呕吐改善,舌质偏淡,苔薄白,脉细,前方加巴戟天15 g。14剂,水煎服,日1剂,每日2次温服。6月30日三诊:复查腹部CT:腹腔及腹膜后多发小淋巴结。刻下见:食欲较好,腹部无胀痛,大便成形,通畅,左锁骨上淋巴结无肿大,脉沉细,再以补气养正,化瘀解毒,拟方:黄芪60 g,米炒党参30 g,麸炒白术10 g,当归10 g,白芍10 g,三棱30 g,莪术30 g,肉桂5 g,巴戟天15 g,鹿角片10 g,木香6 g,陈皮5 g,炙甘草5 g,白花蛇舌草30 g。14剂,水煎服,日1剂,每日2次温服。8月25四诊:复查血常规:HB:92 g/L。苔薄白脉细,予前方去巴戟天,加枸杞子10 g,红枣15 g。14剂,水煎服,日1剂,每日2次温服。11月17日五诊:复查未见明显异常,腹部无疼痛,左锁骨上淋巴结无肿大,近期体质量增加5斤,食欲可,大便通畅,舌淡,苔薄白脉细。治以原方去大枣,加女贞子15 g。14剂,水煎服,日1剂,每日2次温服。2022年4月29日六诊:患者胃癌IV期术后3年,复查病情平稳,食欲可,便畅,舌苔薄白,质淡红,脉细。再以扶正固本,化瘀解毒。 方药:黄芪30 g,米炒党参30 g,麸炒白术10 g,当归10 g,炒白芍10 g,陈皮6 g,木香6 g,三棱30 g,莪术30 g,炙甘草5 g,菝契30 g,白花蛇舌草30 g,大枣15 g。14剂,水煎服,日1剂,每日2次温服。

按语:患者属胃癌IV期,发现时已到晚期,此类患者预后一般较差;所幸患者较为年轻,有手术指征,经手术切除及化疗后为求进一步巩固治疗,遂寻求中医。术后患者的胃已切除,脾胃功能大为削弱,机体无法得到充分的水谷精微以自养之,故该患者主要以补气健脾为治疗大法,用芪、参、术、归等药,其中重用黄芪60 g,米炒党参30 g,黄芪倍党参,且黄芪生用,补气之力益彰;又为防止复发,根除癌栓,加用三棱、莪术、白花蛇舌草等抗癌之品,因患者虚象不甚,故三棱、莪术量可用至30 g,同时配合大剂量补益之品,并无过伤胃气之虞。 患者病程中出现贫血症状,更予枸杞子、红枣补养气血,气血得充,机体得以滋养,体质量也得以上升,患者现已术后3年,长期坚持服用中药,至今病情仍平稳,未见复发转移,可见中药疗效显著。

刘沈林教授临证50载,于脾胃病及消化道肿瘤的诊治积累了无数宝贵的经验,其中尤其注重胃气在疾病发生发展过程中的重要作用,再以辨证施治,笔者因篇幅所限,所列仅荦荦大者,至于其变化精微,则必须在长期的实践中用心感悟和体会了。