后路短节段减压固定融合术治疗BerjanoⅠ、Ⅱ型退行性脊柱侧凸伴椎管狭窄对比观察

席健伟，马超，，刘磊，刘光普，韩猛，卜晋辉，王鑫宇

1 徐州医科大学徐州临床学院，江苏徐州 221009；2 徐州市中心医院骨脊柱外科

退变性脊柱侧凸（degenerative scoliosis，DS）是指由于椎间盘、小关节等不对称性退变，导致侧凸Cobb 角＞10°的脊柱畸形[1］。DS 多发生于60 岁以上的老年患者，且患病率逐年增加[2］。DS 患者常伴椎管狭窄（spinal stenosis，SS），主要临床症状为腰痛和间歇性跛行等，严重影响患者的生活质量。目前临床尚无有效治疗DS 伴SS 的治疗方法，初次发病的DS 伴SS 患者常规先行消炎镇痛、营养神经、牵引等保守治疗，保守治疗无效的患者需及时采取手术治疗[3］。短节段减压固定融合术是目前临床常用的DS 伴SS 的治疗术式之一，创伤小、并发症少，可有效缓解患者的临床症状[4］。BERJANO 等[5］将胸腰椎退行性疾病和脊柱畸形结合提出了Berjano 分型，该分型共包括4型，其中Ⅰ、Ⅱ型的患者建议采用短节段减压融合内固定术治疗，Ⅲ、Ⅳ型患者建议采用长节段减压融合内固定术治疗。后路短节段固定融合术治疗 Berjano 分型Ⅰ型、Ⅱ型DS 伴SS 的疗效是否相同，目前相关研究报告较少。为此，我们用后路短节段减压固定融合术治疗了78 例Berjano 分型Ⅰ型、Ⅱ型的DS 伴SS 患者，比较其治疗效果，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2019 年6 月—2022 年6 月徐州市中心医院收治的78 例 DS 伴SS 患者，根据Berjano 分型分为Ⅰ型组42 例和Ⅱ型组36 例。纳入标准：①侧凸Cobb’s角＞10°的DS患者；②诊断为椎管狭窄，伴有不同程度的间断性跛行；③符合 Berjano 分型的Ⅰ型和Ⅱ型；④年龄＞60 岁；⑤拟行后路短节段减压固定融合术（节段数≤3）。排除标准：①存在其他类型的脊柱侧凸（如特发性脊柱侧凸、先天性侧凸）；②既往有强直性脊柱炎等脊柱病变史或脊柱手术史；③下肢畸形影响脊柱平衡。Ⅰ型组患者中男19 例、女23 例，年龄（69.26 ± 7.32）岁，病程（4.17 ±1.34）年，脊柱主弯方向为左侧27 例、右侧15 例；Ⅱ型组患者中男15 例、女21 例，年龄（68.83 ± 6.44）岁，病程（4.03 ± 1.59）年，脊柱主弯方向为左侧23例、右侧13例。两组患者年龄、性别、病程和主弯方向等资料具有可比性。

1.2 后路短节段减压固定融合术治疗方法 两组均由同一手术团队实施手术。术前依据临床症状、体征及影像学资料确定责任节段，按照Berjano 分型行后路减压融合内固定术：Ⅰ型的责任节段位于非顶椎区，手术仅融合责任节段；Ⅱ型的责任节段位于顶椎区域，手术需要融合顶椎区。术前30 min 常规使用头孢类抗生素预防感染。患者取俯卧位，气管插管全麻，以责任节段为中心作背部后正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，显露两侧关节突及椎板。置入椎弓根钉，预弯两根连接棒后装入，凹侧适度撑开。切除部分关节突和椎板，咬除黄韧带，扩大神经根管并彻底减压上下神经根。保护并牵开神经根以显露椎间隙，纤维环开窗，摘除髓核，清除椎间盘及上下软骨板，保留终板，冲洗、于椎体间隙前方植入自体骨粒，试模压实后选择合适的cage 植入椎间隙。如术中发现患者椎间隙两侧不对称，适当撑开狭窄侧椎间隙后植骨融合，以恢复腰椎稳定性。凸侧适当加压，锁紧螺帽。将剩余的骨粒植于双侧横突间、关节突外。严密止血、放置引流管后逐层关闭。术后卧床4 周后可以佩戴腰围下床活动，共佩戴3个月。

1.3 观察指标及方法 ①DS 指标：患者出院后每半年随访一次，分别于术前及末次随访时拍摄两组患者站立位脊柱全长X 线片，观察并记录侧凸Cobb角（主弯上端椎上缘平行线，下端椎下缘平行线的夹角）、腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL，L1、S1 上终板垂直线的夹角）、及骨盆倾斜角（pelvic title，PT，S1终板中点和股骨头中心连线与铅垂线的夹角）、矢状面平衡（sagittal vertical axis，SVA，C7 铅垂线与S1 后上角的距离）。②SS 指标：记录术前及末次随访时下腰痛、下肢痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和Oswestry 功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）。③ 围术期指标：观察并记录两组患者的围手术期资料，包括住院时间、手术时间、术中出血量。④并发症发生情况：观察并记录两组患者切口愈合不良、脑脊液漏、螺钉松动等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件。正态性分析采用K-S检验，呈正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者侧凸Cobb 角、LL、PT、SVA 比较 术前及末次随访时两组患者侧凸Cobb角、LL、PT、SVA见表1。由表1 可见，与术前相比，末次随访时两组患者侧凸Cobb角、PT、SVA均减小，LL均增大（P均＜0.05）。术前和末次随访时两组患者侧凸Cobb 角、LL、PT、SVA差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 术前及末次随访时两组患者侧凸Cobb角、LL、PT、SVA（± s）

表1 术前及末次随访时两组患者侧凸Cobb角、LL、PT、SVA（± s）

组别Ⅰ型组侧凸Cobb角（°）LL（°）PT（°）SVA（mm）术前末次随访时Ⅱ型组19.18 ± 5.74 13.74 ± 5.19 30.68 ± 11.13 37.92 ± 11.81 20.13 ± 10.40 16.87 ± 9.84 31.68 ± 6.59 28.92 ± 6.32术前末次随访时32.35 ± 7.16 29.51 ± 7.29 20.31 ± 6.12 14.66 ± 5.61 29.17 ± 11.31 37.03 ± 10.86 20.47 ± 9.43 17.15 ± 8.53

2.2 两组患者下腰痛VAS 评分、下肢痛VAS 评分和ODI 评分比较 术前及末次随访时下腰痛VAS评分、下肢痛VAS 评分和ODI 评分见表2。由表2可见，与术前相比，末次随访时两组患者下腰痛VAS评分、下肢痛VAS 评分和ODI 评分均低（P均＜0.05）。术前和末次随访时两组患者下腰痛VAS 评分、下肢痛VAS 评分和ODI 评分差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表2 术前及末次随访时两组患者下腰痛VAS评分、下肢痛VAS评分和ODI评分（分，± s）

表2 术前及末次随访时两组患者下腰痛VAS评分、下肢痛VAS评分和ODI评分（分，± s）

组别Ⅰ型组下腰痛VAS评分下肢痛VAS评分ODI评分术前末次随访时Ⅱ型组5.26 ± 1.40 2.52 ± 1.06 5.62 ± 1.65 2.29 ± 0.64 60.55 ± 8.38 29.76 ± 6.65术前末次随访时5.47 ± 1.21 2.75 ± 0.97 5.92 ± 1.83 2.58 ± 0.81 63.42 ± 9.49 32.07 ± 8.64

2.3 两组患者住院时间、手术时间及术中出血量比较 两组患者随访时间12～32（21.68 ± 5.43）个月。Ⅰ型组患者住院时间（13.76 ± 3.24）天，手术时间（157.38 ± 33.81）min，术中出血量（408.33 ±107.02）mL，Ⅱ型组者住院时间（13.97 ± 3.51）天，手 术 时 间（163.47 ± 41.64）min，术 中 出 血 量（420.83 ± 120.93）mL，两组患者住院时间、手术时间、术中出血量相比，P均＞0.05。

2.4 两组患者并发症发生情况 随访期间两组患者均未进行后续翻新手术。Ⅰ型组患者共出现并发症4 例，并发症发生率为9.52%，包括切口愈合不良1 例、脑脊液漏2 例、螺钉松动1 例。Ⅱ型组患者出现并发症2 例，并发症发生率为5.56%，包括切口愈合不良1 例，脑脊液漏1 例。两组并发症发生率相比，差异没有统计学意义（χ2=0.053，P=0.818）。

3 讨论

近年来，随着人口老龄化的不断加剧，退行性脊柱侧凸的发病率也逐年升高[2］。顽固性腰部疼痛是DS 最常见的表现[6］，许多患者因椎间盘突出、小关节肥大等因素而引起SS，出现下肢放射性痛及间歇性跛行。保守治疗效果往往不能缓解临床症状，越来越多的患者选择采取手术治疗。单纯的减压手术可以缓解临床症状，但术后复发率高；长节段的融合手术能矫正畸形，显著改善影像学指标，但存在手术创伤大，术后并发症多的问题[7］。目前短节段减压固定融合术引起了较多学者的关注。对于侧凸较小（＜30°），无明显冠状面和矢状面失衡，侧凸进展缓慢的患者，Lenke-Silva 分型[8］认为只需要行责任节段的减压和固定融合，而该分型并未提及融合范围是否包括顶椎和责任椎的邻近椎。2014 年BERJANO等[5］提出了Berjano 分型，旨在制定合适的手术策略以降低邻近节段退变等并发症的风险。

Berjano 分型根据责任节段与侧凸顶椎的关系以及脊柱平衡状况分为Ⅰ～Ⅳ型。其中Ⅰ型和Ⅱ型均建议行短节段减压固定融合术。Ⅰ型的责任节段位于非顶椎区，仅融合责任节段。Ⅱ型的责任节段位于顶椎区域，需要融合顶椎区，如果顶点是椎体，融合必须延伸至该椎体的上下两个椎体；如果顶点是椎间盘，融合必须延伸至该椎间盘的上下两个椎体。本研究中，所有患者均取得了满意手术疗效，末次随访时下腰痛VAS 评分、下肢痛VAS 评分和ODI 评分均较术前减少。在影像学指标方面，两组末次随访时侧凸Cobb 角、PT、SVA 较术前减小，LL 较术前增大，两组间差异无统计学意义，可见短节段减压固定融合在缓解疼痛，改善生活质量的同时，能够获得良好的影像学矫正效果[9-10］。顽固性下腰痛及间歇性跛行常造成保守治疗不佳，是患者选择手术治疗的首要原因[11-12］，BerjanoⅠ、Ⅱ型患者的Cobb 角较小且不存在脊柱失衡，对这类患者来说，缓解下腰痛和下肢神经症状是其主要诉求。笔者认为手术不应以畸形的矫正和外观上的改善为目的，应该在解除症状、提高生活质量的基础上再考虑局部的矫形。

DS 患者常伴有骨质疏松等疾病[13-14］，短节段减压固定融合术后可能会出现螺钉松动、邻近节段退变等并发症[15-16］。本研究中并发症发生率为7.69%（6/78），所有并发症经保守治疗后症状均缓解，其中包括1 例螺钉松动和1 例邻近节段退变，考虑是因为患者术前存在严重的骨质疏松和椎旁肌的退变[17］，而术后长期卧床导致椎体的骨密度进一步下降，同时固定节段过短，使钉棒承载的应力过于集中，致使固定区域内出现骨吸收现象，造成螺钉松动[18-19］；而脊柱固定融合导致手术节段原本的活动度丧失，较多应力集中于邻近节段，加速邻近节段的退变[20］。笔者认为对于合并有严重骨质疏松的患者，手术前后可以联合抗骨质疏松治疗，同时行骨水泥椎弓根螺钉强化内固定，减少术后并发症的发生。

对于DS患者的短节段减压固定融合，如果责任节段位于L4～L5，那么术前制定手术策略时需要考虑是否把腰骶连接处纳入融合范围。融合至L5 会导致腰骶部的退变而进行翻修手术。融合至骶骨的畸形矫正效果更好，但会导致应力集中，出现内固定松动，甚至断裂[21］。我们认为，短节段减压固定融合的手术目的在于以尽可能小的手术创伤缓解疼痛、改善临床症状，并非追求畸形的矫正和影像学指标的改善。因此对于L5～S1 节段存在明显退变或椎体滑脱的患者，需要融合至S1，其他情况下只需融合至L5。本研究中有2 例患者因术前存在L5 椎体滑脱而融合至S1，随访期间所有患者临床症状均较术前明显缓解，均无翻修手术。

综上所述，后路短节段减压固定融合术治疗Berjano分型Ⅰ型、Ⅱ型的DS伴SS效果均较好，且并发症较少。但本研究仍存在以下不足：纳入样本量较小，导致结果可能存在选择偏倚；随访时间较短，无法反映长期临床疗效。今后应扩大样本量长期随访后路短节段减压固定融合术治疗Berjano 分型Ⅰ型、Ⅱ型的DS伴SS的远期疗效。