H 型高血压急性缺血性脑卒中患者亚甲基四氢叶酸还原酶C677T基因多态性及其与肾功能的相关性

徐玉洁，高娟，王子文，王井辉，任涵，耿硕，刘海杰

1 保定市第一中心医院神经内科，河北保定 071000；2 承德医学院研究生学院；3 河北医科大学研究生学院；4 保定市第一中心医院内分泌实验室；5 首都医科大学宣武医院神经内科

中国高血压发病率达23.2%[1］。H 型高血压是一种特殊类型的高血压，指患者在血压高于正常值的同时出现血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平升高（Hcy ≥ 10 μmol/L），此类人群约占高血压患者的75%[2］。亚甲基四氢叶酸还原酶（methylenetetrahydrofolate reductase， MTHFR）在人体Hcy 代谢中起关键作用[3］。MTHFR C677T 基因多态性是指基因第 677 位点的胞嘧啶（C）被胸腺嘧啶（T）置换，产生CC、CT、TT 三种基因型，MTHFR 基因突变会导致MTHFR 的酶活性下降，引发Hcy 代谢障碍[4-6］。异常升高的血清Hcy 可能加重血管内皮反应，促进动脉粥样硬化的发生发展[7］。全身免疫炎症指数（systemic immune-inflammation index， SII）是一种新兴的经济指标，可反应患者的炎症及免疫状态[8］。急性缺血性脑卒中或H型高血压患者的肾脏常处于高灌注、高压力状态，炎症反应可导致肾小球基底膜受损、肾小球上皮水肿和炎性细胞浸润，最终导致肾小球滤过率下降，发生急性肾损伤[9-11］。目前关于MTHFR C677T 基因多态性与H 型高血压急性缺血性脑卒中患者发生肾损伤的关系的相关研究报道较少。为此，我们对H 型高血压急性缺血性脑卒中患者的MTHFR C677T基因多态性进行了观察，并进一步分析其与H型高血压急性缺血性脑卒中患者肾功能的相关性，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021 年1 月—2022 年6 月就诊于保定市第一中心医院神经内科诊断的急性缺血性脑卒中合并H 型高血压的153 例患者为观察组，另选择同期急性缺血性脑卒中合并非H型高血压的158 例患者为对照组。参照2018 版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[12］中急性缺血性脑卒中诊断标准：急性起病；72 h内发病；存在神经功能缺损；影像学有责任病灶或症状/体征持续24 h以上；脑计算机断层扫描（CT）/磁共振成像（MRI）除外脑出血或颅内肿瘤。《H 型高血压诊断与治疗专家共识》[13］中H型高血压诊断标准：血浆Hcy 水平升高（Hcy≥10 μmol/L）且伴有原发性高血压（未使用降压药物的情况下收缩压≥140 mmHg 和/或舒张压≥90 mmHg）；非H型高血压指血浆Hcy水平正常（Hcy＜10μmol/L）且伴有原发性高血压（未使用降压药物的情况下收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg）。纳入标准：①年龄≥18 周岁；②所有患者的诊断均符合我国《H 型高血压诊断与治疗专家共识》[13］及2018 版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[12］诊断标准；③无意识、沟通、认知障碍可以配合研究和检查。排除标准：继发性高血压；合并循环、呼吸、消化等系统严重疾病（如急性心梗、肺栓塞等疾病）或合并恶性肿瘤；合并血液病、传染病、严重的感染史；合并严重慢性肾脏疾病或入组前已接受血液透析治疗；孕期或哺乳期妇女；近3 个月服用过影响Hcy 水平的药物，如B 族维生素、叶酸、抗癫痫、抗结核药物、免疫抑制剂等。观察组中男95例、女58例，年龄（63.3 ± 10.0）岁，吸烟37例，饮酒35例，糖尿病52例、血清总胆固醇（CHO）为（4.4 ± 1.0）mmol/L，血清甘油三酯（TG）为（1.6 ± 1.0）mmol/L。血清Hcy（15.3 ± 3.2）μmol/L；对照组中男83 例、女75 例，年龄（61.1 ± 9.9）岁，吸烟25 例，饮酒25 例，糖尿病51例、血清CHO（4.6 ± 1.0）mmol/L，血清TG（1.5 ±0.7）mmol/L，血清Hcy（7.4 ± 2.0）μmol/L。两组性别、年龄、吸烟、饮酒、糖尿病、血清CHO 及TG资料具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会审核，临床资料及样本采集均已获得受试者的知情同意。

1.2 两组患者MTHFR C677T 基因型检测及SII、估计肾小球滤过率（eGFR）测算 抽取两组患者对空腹外周静脉血3～5 mL，采用PCR 扩增和微阵列技术检测MTHFR C677T 基因，所有操作均严格按照MTHFR 基因检测试剂盒说明书进行。收集患者血小板、中性粒细胞、淋巴细胞计数等数据，测算SII。SII=血小板计数×中性粒细胞计数/淋巴细胞计数[14］。采用日立7600 型全自动生化分析仪检测两组血清尿酸（UA）、肌酐（Cr），使用2009 年修改CKD-EPI-Cr 测算eGFR[15］。若患者为男性血清肌酐（sCr） sCr≤0.9：eGFR=141×（sCr/0.9）-0.411×0.993age、sCr＞0.9eGFR=141×（sCr/0.9）-1.209×0.993age；若患 者为女性sCr≤0.7：eGFR=141×（sCr/0.7）-0.329×0.993age、sCr＞0.7：eGFR=141×（sCr/0.7）-1.209×0.993age。

1.3 统计学方法 使用SPSS 26.0 统计软件。正态性分析采用K-S检验，正态分布的计量资料以±s表示，组间比较独立样本t检验或方差分析；计数资料及二分类变量以例（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Spearman 相关分析法分析SII 与H 型高血压急性缺血性脑卒中患者eGFR和Hcy的相关性，采用多元线性回归分析法分析MTHFR 基因型与H 型高血压急性缺血性脑卒中患者Hcy、eGFR 的相关性。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者MTHFR 基因型及等位基因分布比较 观察组患者MTHFR 基因型TT、CT、CC 分别为69、56、28例，对照组患者分别为37、66、55例。观察组患者MTHFR C677T等位基因C、T分别为172、194例，对照组分别为176、140 例。与对照组相比，观察组患者TT 基因型分布频率最高，T 等位基因频率最高（χ2分别为19.188、5.138，P均＜0.05）。

2.2 两组患者SII比较 观察组、对照组患者SII分别 为583.54（384.97，903.73）、425.03（310.26，583.16），二者相比，P＜0.05。

2.3 MTHFR 基因型与H 型高血压急性缺血性脑卒中患者Hcy、eGFR 的相关性 不同MTHFR C677T基因型的H 型高血压急性缺血性脑卒中患者血清Hcy及eGFR 见表1。与CC、CT基因型比较，MTHFR基因型为TT 基因型的H 型高血压急性缺血性脑卒中患者血清Hcy 水平高，eGFR 水平低（F分别为28.544、3.749，P均＜0.05）。

表1 不同MTHFR C677T基因型的H型高血压急性缺血性脑卒中患者血清Hcy及eGFR水平（± s）

表1 不同MTHFR C677T基因型的H型高血压急性缺血性脑卒中患者血清Hcy及eGFR水平（± s）

MTHFR C677T基因型TT CT CC Hcy（μmol/L）17.02 ± 2.75 14.40 ± 2.88 12.83 ± 2.24 eGFR 90.51 ± 13.62 94.95 ± 10.44 96.84 ± 9.00

MTHFR C677T 基因型与H 型高血压急性缺血性脑卒中患者Hcy、eGFR 多元线性回归分析结果见表2、表3。MTHFR C677T TT 基因型与H 型高血压急性缺血性脑卒中患者血清Hcy 呈正相关（β=4.173，P＜0.05），与 eGFR 呈负相关（β=-6.559，P＜0.05）。SII 与H 型高血压急性缺血性脑卒中血清Hcy水平呈正相关（r=0.226，P＜0.05），与 eGFR呈负相关（r=-0.129，P＜0.05）。

表2 MTHFR C677T基因型与H型高血压急性缺血性脑卒中患者Hcy、eGFR多元线性回归分析结果

3 讨 论

近年，H 型高血压急性缺血性脑卒中的发病率逐年升高。PANG 等[16］研究表明，高同型半胱氨酸血症是缺血性脑卒中的独立风险因素，H 型高血压患者不仅使脑卒中风险大大增加，还对脑卒中预后产生不良影响。一方面，急性缺血性脑卒中患者引起机体应激和炎症反应，导致肾小管上皮细胞损害、炎症细胞浸润和活性氧激活，进而造成肾脏损伤[17］。另一方面，H 型高血压患者在高压、高灌注和高滤过的影响下，激活了肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致水钠潴留，异常升高的Hcy加速了血管内皮炎症反应和动脉粥样硬化的进展，增加了肾小管重吸收能力，使肾脏负担加重，进而增加了肾脏疾病发生的风险[18］。上述可见，在脑梗死及H 型高血压患者中，肾脏是常见的靶器官损害之一，炎症反应在肾损伤的发生、发展过程中具有重要意义。

高血压是一个慢性炎症过程，可以导致血管内皮功能障碍，进而促进动脉粥样硬化的进展，长期未予控制，可能导致肾脏等靶器官损害。高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia， HHcy）损伤肾脏的主要机制包括：诱导氧化应激反应，减少NO 释放，导致肾小动脉血管舒张功能障碍[19］；促进炎症因子释放和NF-κB的活化，引起炎症反应[20］；降低血管弹性蛋白反应能力，导致肾脏血管动脉硬化；诱导足细胞损伤和细胞外基质的聚集，导致肾小管硬化，最终导致eGFR下降[21］。

MTHFR C677T 基因多态性会导致Hcy 代谢障碍，Hcy 主要通过肾脏代谢，异常升高的Hcy 损伤肾脏血管内皮，诱发肾脏炎症反应，使肾小球滤过率下降，最终导致肾脏发生不可逆损害。一项前瞻性研究[22］表明，Hcy 与eGFR 呈负相关，可以预测肾功能的下降和慢性肾脏病的发生[22］。LIU 等[23］研究表明TT 基因型或携带T 等位基因患者可能会增加高血压患病风险，其Hcy 水平升高，可以诱发炎症反应，并对肾脏造成损害。本研究发现TT 型基因型及T等位基因频率在H型高血压急性缺血性脑卒中患者中频率最高，与CT 和CC 基因型的患者相比，TT 基因型患者eGFR 水平低，Hcy 水平高，且其肾脏损害的风险高，进一步证实了MTHFR C677T基因多态性与肾功能密切相关。MTHFR C677T 基因多态性是H 型高血压患者的影响因素，特别是TT 基因型对MTHFR 酶的活性影响最大，携带T 等位基因的个体患HHcy的风险更高[24-25］。ELSAID等[10］研究表明TT基因型或T 等位基因可以通过升高Hcy 水平，加速肾脏损伤的进展。一方面，YUN 等[26］选取379 例高血压患者分为无肾损伤组与早期肾损伤组进行研究，结果示TT 基因型组Hcy 水平高于CC 基因型组，T 等位基因突变是导致高血压早期肾损伤的独立风险因素。另一方面，DONG 等[27］研究表明MTHFR C677T 的T 等位基因是中国男性肾功能下降的危险因素，该基因与慢性肾脏病的发病机制相关。因此，我们推测MTHFR C677T 基因多态性影响了Hcy 的代谢过程，T 等位基因可能是Hcy 水平升高和肾功能减退的易感因素，加强此类患者TT基因型检测对其肾脏的保护具有重要意义。

高血压合并HHcy 可加速慢性肾脏疾病的发生，其中慢性炎症反应在其发病机制中起到了关键作用。与此同时，急性脑梗死区域会发生炎症反应，如氧自由基的产生、炎性细胞的渗出和游走，使炎性细胞透过血脑屏障，进一步破坏肾脏血管内皮，诱发肾脏炎症反应，对肾脏造成损害[28］。可见，炎症反应在脑梗死及H型高血压患者肾损伤的过程中具有重要作用。SII是一种结合了血小板、淋巴细胞和中性粒细胞的炎症细胞计数指标，通过血小板计数×中性粒细胞计数/淋巴细胞进行计算，可反应机体免疫炎症状态，是住院患者常规血化验中最简单经济、容易得到的数据，提高了实验的合规性。已有一些研究报道了SII 在癌症和脑血管疾病中的价值[8，29］。HUANG 等[30］研究发现，SII 水平和脑卒中严重程度和预后密切相关，可以反映此类患者免疫系统的整体状态。然而，目前SII在H型高血压患者应用的研究仍然较少。本研究结果发现，SII与H 型高血压急性缺血性脑卒中患者的eGFR呈负相关，与Hcy呈正相关，说明，SII 与Hcy 水平升高可能同时加剧H 型高血压急性缺血性脑卒中患者的的炎症反应，进而引起肾功能的下降。

GAO 等[31］通过小鼠实验表明，高同型半胱氨酸血症和高血压的协同会增强氧化应激及免疫炎症反应，破坏足细胞膜结构和细胞内的信号转导，最终使肾脏结构损坏和功能下降。高SII 水平是慢性肾脏疾病患者死亡的独立危险因素[32］。AYDIN 等[33］证实，高SII水平会增加高血压患者脑卒中的风险。因此，在H型高血压急性缺血性卒中患者中，我们应该关注SII 水平变化，尽早降低Hcy 水平，以防治肾脏疾病的发生与发展。

综上所述，H 型高血压急性缺血性脑卒中患者患者MTHFR C677T 基因型主要为TT 型。MTHFR C677T基因的TT型、SII与H型高血压急性缺血性脑卒中患者血清Hcy 水平均呈正相关，与 eGFR 均呈负相关，MTHFR C677T 基因多态性可能与H 型高血压急性缺血性脑卒中患者的肾功能下降有关。检测MTHFR C677T 基因型及SII，有助于在临床诊疗过程中尽早采取有效措施预防H型高血压急性缺血性脑卒中患者的肾脏损伤。