基于“志意”学说分期辨治儿童孤独症谱系障碍撷要

魏 槃 付国兵 王俊宏

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是一类复杂的神经发育障碍性疾病，又称为孤独症或自闭症，其症状主要表现为社会交往和沟通障碍、行为刻板重复[1]，常伴有睡眠障碍、情绪不稳、胃肠功能障碍、发育倒退等表现[2]。近年来ASD的发病率呈逐年上升趋势，美国疾病预防控制中心（CDC）的数据显示本病在美国发病率为1/44[3]，而我国6至12岁儿童中ASD的患病率约为0.7%[4]。ASD发病机制尚不明确，多数学者认为其发病与遗传、环境等因素相互作用有关[5]。现代医学总体以教育训练为主，部分患儿需配合精神类药物治疗。“志意”学说首见于《灵枢·本脏》[6]83：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。”《黄帝内经太素》将“志意”视为脾肾之神[7]，负责统领、协调及支配人体的精神意识及思维活动，所谓“志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣”[6]83。笔者试从“志意”学说探析ASD之病因病机、治法治则，以期更好地指导临床诊疗。

1 基于“志意”学说探析儿童ASD的病因病机

1.1 先天不足、肾志不充乃发病基础 研究发现，遗传因素是导致ASD患儿发病的主要原因，母亲体弱、高龄及孕产期感染、接触化学物质等均为儿童ASD发病的潜在因素[8]；同时，ASD患儿的核心症状多因mTOR及Wnt/β-catenin等多条信号通路异常激活所致，而这些信号通路与儿童大脑发育相关[9-10]。肾中所藏先天之精禀受于父母的遗传物质，是决定人体先天禀赋强弱、生长发育迟速、脏腑功能盛衰的根本。《灵枢·经脉》[6]27有言：“人始生，先成精，精成而脑髓生”，可知肾精为脑髓所充之源，肾精的盛衰可直接影响脑髓的盈亏从而影响人体的神志活动。而“志”为肾精所化之神，是完成多种活动所需要的认知能力的结合[11]。ASD患儿社交及认知功能障碍、生长发育迟滞，皆因先天禀赋不足导致的肾精亏虚、髓海失养、肾志不充，这与西医所述的遗传因素相吻合。

1.2 后天亏虚、脾意不荣乃病机关键 《素问·八正神明论》[12]167有言：“血气者，人之神”，神志活动依赖气血以表现于外。脾“藏营，营舍意”[6]23，“在志为思”[12]28，“意”与“思”体现了人在认知与情绪方面的心理内涵[13]。脾气健旺则气血充盈，营意得荣，人自然能够产生正常的认知及情绪反应。张景岳[14]言：“若意有所着，思有所伤，劳倦过度，则脾神散失矣。”小儿脾常不足，若有饮食偏嗜，则易加重脾胃负担，致使气血生化乏源，脾意难以荣养，继而导致情绪反应减退，无法对事物信息进行深入的处理与反应。王清任[15]曾言：“灵机记性不在心在脑”，“脑髓”为脾胃所运化“精汁之清者”。脾气升清，荣营养意，充盈脑髓，则精明如常；若脾胃虚损，无力升清，脾意失养，难以上充髓海，脑髓失养则“脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见”，故ASD患儿常有目不视人、表情淡漠、翻眼晃手、嗅味觉敏感、言语重复、语音语调怪异等表现。

1.3 痰瘀内生、志意失和乃病理因素 痰瘀的产生源于气血津液代谢失调，与脾肾密切相关。“肾者主水”，《寿世保元·脏腑论》[16]亦有“脾和乃化血”之说，可见气血津液的输布排泄依赖脾之升清运化及肾之蒸化开阖。脾肾功能健旺协调，则津液输布如常，继而脾肾之神得养，志充意荣，二者通和，脑髓得养，神机自然清明。ASD患儿先天不足，肾虚气化无力，加之后天脾虚失运，津液凝聚化而为痰。痰浊阻滞气机，血运受阻，致使瘀血内生。痰瘀相合，易蒙蔽清窍，导致脑髓失养、志意失和，故而出现精神、行为及感觉异常。此外，部分患儿有产伤病史，瘀血阻于脑窍亦是ASD的病理基础。痰瘀阻于脑窍，ASD患儿表现为呆板木讷、举止失常、记忆力及理解力差；痰瘀阻于肌肤筋脉，表现为肢体感觉障碍、动作刻板僵硬。

2 审证求因，分期论治

2.1 初期——化痰散瘀、调和志意 ASD患儿治疗初期多表现为自我封闭状态，以目不视人、呼之不应为突出症状，此为痰瘀互结、志意失和状态。《石室秘录》[17]有云：“痰势最盛，呆气最深。”故ASD治疗初期首当清除痰瘀之邪，扭转志意失和，可选用二陈汤、温胆汤合四物汤为基础方加减以化痰散瘀、调和志意，并配伍石菖蒲、远志等以芳香化浊、醒神开窍。石菖蒲有开窍豁痰之功，能“开心志，益智慧，清音声，通灵窍”，配合酸枣仁、珍珠母等养心安神药能有效缓解ASD患儿的睡眠障碍。若患儿刻板动作显著、自语较多，可加远志、竹茹以宁神开郁化痰；若患儿兴奋冲动、胡言乱语，可加胆南星以清热化痰。除口服中药外还可联合外治法以增强疗效，通过运内八卦、揉板门、揉丰隆、揉血海等以化痰行瘀，抑或运用头面部四大手法（开天门、推坎宫、运太阳、揉耳后高骨）、揉风池、百会以镇惊安神，达开窍益智、通达志意之目的。需要注意的是，此期虽多见脾胃虚弱之证，但不可妄投补益之品，以免加重痰瘀。

2.2 中期——行气健脾，荣营养意 经过初期祛痰瘀、养清窍、通志意等治疗后，患儿“呆气”虽除却未尽，仍有交流及认知障碍、情绪多变等表现，乃脾意不荣之因。故中期的治疗需注重恢复中焦行、转、旋、动之功以助气血化生，恢复脏腑气机，可选用归脾汤为基本方加减以行气健脾、荣营养意。以太子参替人参，太子参性平缓，功在健脾益气生津，小儿体质娇嫩用之尤宜；茯苓既可补中健胃，又能逐水燥脾、利窍去湿、开心益智；山药补中州、益气血、长肌肉，“久服耳目聪明”[18]。酌配理气行血之品以调畅脏腑气机。枳实与枳壳同出一物，枳实夏收、枳壳秋采，二者皆具行气破结之效，可同用以荡涤脾中积滞，通利气机；当归为血中圣药，其味甘重可补血，其气轻辛可行血；赤芍善入血分，与当归合用使补中有动；ASD患儿易伤食积滞，此乃病情反复的重要原因，可佐少量生山楂、鸡内金、炒莱菔子等以助消积健脾。临证时，若患儿情绪不稳，可加柴胡、黄芩等以疏肝泻热；若性情急躁冲动、易激惹，可加钩藤、牡丹皮以清肝凉血。推拿手法以健运脾胃、调理气机为则，通过清胃经、推四横纹以清除胃肠瘀滞、恢复中焦气机，通过揉膻中、分胸腹阴阳、按弦走搓摩等以行气开郁，通过补脾经、摩腹、揉足三里、揉中脘等以健运中州、补养气血以助脾意化生。

2.3 后期——填精生髓，补肾益志 经过初期、中期治疗后，患儿脾胃运化功能逐渐恢复，痰浊、瘀血等致病因素虽已祛除，但先天本虚仍在，故治疗后期当以补肾为要，肾志得充，脑髓得养，方能防复。可选用六味地黄丸为基础方加减以填精生髓、补肾益志，方中熟地黄主“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏”；山萸肉气温而主补，味酸而主敛，专补肾益精；黄精入脾肾二经，可使“五脏调和，肌肉充盛，骨髓坚强”[19]。滋腻太过恐生痰饮，可酌加法半夏、陈皮、石菖蒲等行气化痰之品。辅以点揉或点振关元、气海、捏脊等推拿手法以补元气、填精髓、充肾志，其中点揉关元可培元补虚、健脾益肾、疏肝调经，有助于ASD患儿增强体质，促进生长发育，调畅情志，缓解焦虑、抑郁、烦躁易怒等不良情绪，并能减少重复刻板行为；点揉气海可调理气机、培补元气、益精固肾、健脾益气，有效改善患儿发育迟缓、智力低下、易感受外邪等症状；捏脊可催发督脉及膀胱经经气，促进患儿生长发育、通调气血、调和脏腑。

3 验案举隅（王俊宏主诊）

王某某，男，5岁。2021年12月23日初诊。

主诉：社交及语言障碍2年，加重半年。2年前患儿出现呼名不应、目不视人，喜独处，语言发育落后于同龄儿童。就诊于北京多家三甲医院儿科，诊断为儿童孤独症谱系障碍，予康复训练及生物补充剂治疗半年后，患儿语言能力及呼名反应有所改善，可简单表达需求，但仍回避目光对视。近半年患儿缄默症状加重，出现情绪冲动、激惹，偶有情绪亢奋，伴有社交障碍、刻板行为等表现，为寻求中医治疗遂就诊于北京中医药大学东直门医院儿科。刻诊：可进行3～5个回合的简短语言交流，逻辑性较差，交流偶有目光对视，呼名反应尚可，坐立不安，易烦躁，情绪亢奋，拍手喊叫，乏力，饮食量少，睡眠不安，偶有遗尿，大便质稀，每日2～3次，形体瘦弱，四肢软而无力，面色萎黄，舌质淡暗、苔白稍腻，脉沉弦细。患儿足月顺产，出生时无窒息缺氧，无畸形及出血。西医诊断：孤独症谱系障碍；中医诊断：呆病（脾肾亏虚证）。治以健脾益肾，通和志意。予六味地黄丸合二陈汤加减，配合推拿治疗。并嘱家长耐心陪伴，积极引导患儿锻炼语言能力，多进行户外活动，提高运动能力及肢体协调性，饮食宜清淡。

中药处方：法半夏6 g，陈皮10 g，连翘10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，石菖蒲6 g，酸枣仁10 g，益智仁10 g，黄连5 g，鸡内金10 g，山楂10 g，熟地黄10 g，山萸肉10 g，山药10 g，北柴胡6 g，黄芩10 g，当归10 g。14剂。每日1剂，水煎，早晚饭后温服。

推拿处方：揉膻中、摩腹、揉中脘、揉足三里、揉太冲、摩百会、揉四神聪、捏脊。手法及穴位现场教授给家长，嘱每日操作1次，每个部位操作1～2 min。

2022年1月6日二诊：家长诉患儿语言能力无明显改变，对视、纳食好转，乏力、情绪亢奋、烦躁及睡眠不安较前改善，激惹行为明显减少，大便每日1～2次。予初诊方加枸杞子10 g、醋五味子10 g，14剂。推拿处方同初诊。

2022年1月20日三诊：家长诉患儿近期情绪稳定，语言逻辑性明显增强，纳食较前增加，面色萎黄改善，四肢力量增强。康复训练教师向家长反馈患儿课程中拍手喊叫动作明显减少。予二诊方去牡丹皮，加夏枯草10 g、南沙参10 g，14剂。推拿处方加揉风池、气海。

患儿后续仍坚持口服中药结合推拿治疗，2022年2月5日家长反馈患儿社交意愿增强，可与同龄儿童交流，表达欲望较高，且遗尿次数减少。3个月后家长反馈患儿户外活动表现良好，家长自主停药，并坚持推拿治疗。

按语：根据本案患儿以社交及言语障碍为主症，伴见认知障碍、发育迟缓、情绪不稳等，可明确诊断为儿童孤独症谱系障碍。先天禀赋不足，精亏志弱，脑髓不充，故见认知障碍；肾中元气不足，推动无力，故发育落后；水谷精微摄入不足，气血生化乏源，难以荣养脾意，故见社交及情绪障碍；舌体及四肢肌肉失于濡养，故见言语功能障碍、四肢软弱无力；脾虚失运，痰浊内生，阻滞清窍，致使志意失和，故见眼神回避、拍手喊叫等异常行为。患儿呼名反应及眼神交流尚可，未见明显痰瘀之象，结合舌脉可辨为脾肾亏虚证，运用中期之法当健脾益肾、通和志意，故予六味地黄丸合二陈汤加减。方中熟地黄、山萸肉补肾益精，填髓充志；山药、当归、赤芍健脾行气补血以荣养脾意；石菖蒲、酸枣仁宁神益智，豁痰开窍，以疗睡眠障碍；法半夏、陈皮既可防滋腻生痰，又可运脾化痰、通达志意；情绪不稳易激惹，故予连翘、黄连、牡丹皮清脏腑及气分邪热；柴胡、黄芩疏肝泻热；益智仁温脾暖肾、固精止遗；鸡内金、山楂消食化积。二诊时患儿纳食、情绪及睡眠障碍改善，仍当强肾充志，遵后期之法加枸杞子增滋阴补肾之功，达壮水济火以安神；五味子补肺肾而固精。三诊时患儿情绪明显改善故去牡丹皮；患儿语言交流及刻板行为明显好转，表明志意趋于调和，故加夏枯草、南沙参以疏肝行气、养阴清热。

外治法主要以推拿为主。初诊时患儿脾肾亏虚重，故手法侧重健脾，选用摩腹、揉中脘、揉足三里助患儿健运脾胃，中州气血得养可促进脾意化生，又可辅助中药吸收；揉膻中以行气开郁，揉太冲以疏肝理气，共同改善患儿情绪障碍；揉百会穴以醒神开窍，揉四神聪以安神益智，共同改善认知障碍；捏脊则可振奋阳气，通调脏腑功能。后期加入揉风池可助头部气血疏通，增强认知能力；揉气海则助益精固肾、培补元气、充养肾志。内外治法结合，共奏补脾肾、强志意之功。

4 结语

“志”存于先天之本因其可藏精生髓，“意”藏于后天之本因其可化生气血，调节气机。ASD患儿先天不足，后天亏虚，肾精亏虚，气血不足，痰瘀内生，故肾志难存、脾意不藏，最终导致志意失和。因此治疗初期重在祛除痰瘀之邪，滋养脑窍、调和志意；治疗中期重在健运中州气血，荣营养意；治疗后期则当补益先天，益精填髓以增志。纵观治疗全程，调补先后天之本贯穿始终，结合外治法有事半功倍之效。