《针灸甲乙经》从脾论治抑郁症学术思想探析

刘 玲 杨烨林 何新芳

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510006；2.中山市东凤人民医院，广东中山 528425）

抑郁症是以显著而持久的心境低落为主要临床特征，伴有兴趣减退、活动缺乏、行为和认知功能减退等症状的一类心境障碍[1]。根据抑郁症的临床症状表现，可将其归于中医学“郁证”“百合病”“脏躁”“梅核气”“奔豚”“癫疾”等范畴[2]。传统中医治疗抑郁症多从肝入手，而近年来越来越多的学者注意到其与脾密切相关，形成抑郁症从脾论治的学术观点[3-4]。《针灸甲乙经》（以下简称《甲乙经》）是现存最早的针灸学专著，由西晋皇甫谧集《素问》《灵枢》《明堂孔穴针灸治要》三部古医籍编撰而成，共十二卷，书中对神志类疾病的临床诊疗论述详尽[5-6]，对针灸的临床实践和理论研究有着重要指导意义。笔者以《甲乙经》为底本，通过学习、梳理与挖掘书中涉及抑郁症相关症状的条文及篇章，合参古今医籍文献，从因机、选穴和刺灸法三个方面探析《甲乙经》从脾论治抑郁症的学术思想，以期为临床诊治该病提供参考。

1 从脾论治抑郁症之因机

1.1 脾虚土衰，意伤神疲 《甲乙经·卷之一》[7]3言：“脾，愁忧不解则伤意，意伤则闷乱，四肢不举。”《尔雅·释诂》[8]曰：“忧，思也。”《说文解字》[9]2148释：“意，志也，从心，察言而知意也。从心，从音。”闷，现代汉语词典释义为烦躁、不透气，衍义封闭的、与世隔绝的，《说文解字》[9]2198云：“闷，懑也。从心、门声。”由此可知，愁思不解在脾则会损伤人的意志，表现为心门内闭，思绪烦乱，肢体无力欢举。脾在志为思，思伤脾，《甲乙经·卷之二》[7]51载：“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢……故开折者，则气不足而生病”，故知脾气受损。脾主中气，中气受抑则意不得伸，致意志消减，表现为自我评价降低、兴趣缺乏、生存价值不足。脾主运化，为气血生化之源，上输水谷精微，散布全身，故头脑脏腑得充、四肢得养、精力充沛。若脾气虚，则清阳不升，从而导致能量代谢障碍，引发抑郁症状[3]，出现思维迟缓、四肢不举、神疲乏力等，如《甲乙经·卷之九》[7]231载：“脾虚令人病寒不乐，好太息，商丘主之”，商丘穴是足太阴脾经五输穴中的经穴，经气正盛，如河水之主道，故补脾益气，恢复脾主运化和升清功能。又《灵枢·五邪》云：“邪在脾胃……阳气不足，阴气有余。”王冰注《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气虚，则神气失养，易发情志低落、抑郁悲伤、不喜与人交谈。

1.2 土虚木郁，脏气失达 肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，故言肝气不舒，则气机郁滞、情志不畅，而成“肝郁”之象。如《甲乙经·卷之九》[7]231云：“色苍苍然，太息，如将死状。”然而，木郁之因在于土虚在前[10]。《医宗金鉴·删补名医方论》[11]曰：“盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中土虚，则木不升则郁。阴血少，则肝不滋而枯。”可知，肝木之所以能够保持正常的疏泄功能和升发条达之性，是因为脾气健运，水谷得化，生血有源，提供肝木水谷精微之气的滋养，使肝木曲直生长；肝血充盈，肝有所藏则其性条达舒畅。《甲乙经·卷之十一》[7]270言：“凡好太息，不嗜食，多寒热汗出，病至则善呕，呕已乃衰，即取公孙及井俞”，杨上善曰：“肝木为公，心火为子，脾土为孙。穴在公孙之脉，因名为公孙也。”可见公孙穴可同调肝脾，公孙穴与冲脉相通，冲脉为血海，故脾气健旺，肝血得化；井俞即隐白穴，其五行属木，与肝气相通，故土实则木达。另外，从“枢轴”运动来说，黄元御于《四圣心源》[12]言：“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”脾气健运，中气左旋则乙木随己土左升，厥阴风木得以升发条达。反之，当脾土虚衰，则阴血无所化，肝木失所养，脏气失达而成郁。《金匮要略》载：“实脾，则肝自愈。”金蓓发现调气健脾组穴针刺联合盐酸舍曲林疗法能够有效改善肝郁脾虚型卒中后抑郁患者的抑郁情况[13]，可见通过治脾、实脾可解肝木之郁。

1.3 子病及母，积思成疾 《黄帝内经》曰：“心藏神”，“心者，五脏六腑之主也”，“人忧愁思虑即伤心”。《甲乙经》载：“思则心有所伤，神有所止，气留而不行，故气结”[7]2，“黄帝问曰：人之太息者何？岐伯对曰：忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利，故太息以伸出之”[7]286，故知情志之变总不离心。《灵枢·本神》云：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。”可知，心气不足容易产生悲伤的情绪，而心气不足根源于脾虚[14]，子病及母，心脾两虚。一方面，从脏腑言，脾为后天之本，化水谷精微为气血充盈心脉，脾主统血，统摄气血行于脉中，则心有所主、心神得养；若脾土运化失司，气血化生无源，心气血俱虚，心神失养；从经脉言，《素问·玉机真脏论》言：“心受气于脾”，《灵枢·经脉》云：“脾足太阴之脉，起于大指之端……复从胃别上隔，注心中。”可知，心与脾经络联通相属，在生理上依存互济的关系，脾气虚会导致心气不足。另一方面，心与脾在五行生克中属母子关系，心为脾之母，脾为心之子，《针灸素难要旨》[15]云：“母能令子实，子能令母虚”，指出当脾土不足，则子盗母气、子病及母，而致心火衰败、母子同病，心神失养，思结不得散，久之而成疾。

1.4 土不制水，如堕深渊 《甲乙经·卷之九》[7]231载：“善悲不乐如堕坠……照海主之。”堕坠在《汉语大辞典》中解释为跌落、衰败、丧失，描述一个人常常感到悲伤，快乐不起来，心情犹如在往下跌落的一种状态，笔者以为这与抑郁症的心境低落不谋而合。《针灸穴名解》[16]217曰：“照海者，深水之中，雷龙之火，明照四海，及于周身，不遗微小也，意指肾之真阳深藏肾水之中，虽深渊如海，能光照周身也。”由此可知，抑郁症的病机之一为肾水盛而肾阳不足、肾火微之，犹如在未见光亮的深渊中不断下沉，故取照海补肾阳以治水。肾阳为命门之火，属诸阳之根，主一身之阳气。肾阳不足，无力温煦脏腑、推动人体功能，则神、形俱损；命门火衰，少阳相火不足，则胆、三焦功能不利，导致气机郁滞、脏腑功能活动减弱，出现抑郁、意志脆弱等表现[17]。《医宗必读》[18]云：“脾、肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安则土为金母，金实水源，且土不凌水，水安其位，故脾安则肾愈安也。”脾土生肺金，肺金为肾水之母，脾强则肺实，则肾水化生有源，水土各安其位，命火暖土；若脾虚土弱，土不制水，则水气泛滥，命火微之，有如堕深渊之感。另外，肾藏精、心藏神，心肾水火互济、精神相依，亦有赖于中土之斡旋转枢，即脾土裹肾水上腾，则水气不泛；胃土涵心火下降，使火气不灼。反之，而致水火失交、精神错乱，诚如《素问悬解·方盛衰论》[19]言：“中气者，阴阳升降之原，精神交济之枢也。中气虚败，水火失交。”

综上，抑郁症的基本病机为“脾虚”，具体而言在于脾气虚、脾阳虚。脾土虚衰，则气血生化无源，五脏失于濡养，功能俱损；脾虚土陷，则中土斡旋功能失司，致使肝气不升、心火不降、水火失济、命火衰败，而发五脏不安，出现情志低落、活力减退、自我认知偏差等表现。

2 从脾论治抑郁症之选穴

2.1 以脾为要，实土通阳 抑郁症相关症状的描述在《甲乙经》中有“善悲”“太息”“不乐”“嗜卧”“不欲动”“言益少”“欲自杀”等。通过系统检索关键词并结合人工核查的方式，发现《甲乙经》中治疗抑郁症相关症状的针灸选穴共涉及23个腧穴，归属的经脉有脾经、肝经、肾经、心包经、胆经、三焦经、膀胱经、胃经及大肠经，其中足太阴脾经穴位出现频次为6次，分别为隐白（2次）、公孙（2次）、商丘（1次）、大横（1次），与足厥阴肝经腧穴出现频次相同，并列各经穴位出现频次之首，可侧面说明《甲乙经》重视从脾论治抑郁症相关症状。隐白穴又名“鬼垒”“鬼眼”，为十三鬼穴之一，古籍中记载其可治疗癫狂等神志病，能够起到凝神定志的作用[20]；同时，该穴为脾经之井穴，五行属木，与木气相通，以健脾疏肝、实土达木之意。公孙穴属脾经络穴、八脉交会穴，通于冲脉，冲脉为“十二经之海”“血海”“血室”，《素问·八正神明论》曰：“血气者，人之神，不可不谨养”，故取公孙穴以养血安神、母子同补。商丘穴是足太阴脾经的经穴，《类经》[21]载：“所行为经，脉气大行，经营于此，其气正盛也”，故针灸此穴能够更好地激发脾经经气。大横穴位于腹部，“大”即长大又指人，“横”与纵、竖、直相对又指脐，其处至广而大，横与脐平，故名“大横”[16]131，大横穴为足太阴、阴维之会，阴维脉维系诸阴而主一身之里，抑郁病症总体向内、沉静，属阴盛而阳虚，通过针刺大横穴能够健脾通阳，从阴引阳，阴阳相交，以达阴阳和调。有文献报道，大横穴可用于治疗癔症性晕厥[22]。

2.2 与脾相应，和调五脏 除脾经腧穴外，《甲乙经》中针灸治疗抑郁症症状还重视五脏原穴的应用。《甲乙经》载：“心中痛……苦不乐，太息……大陵主之”[7]185，“厥心痛，色苍苍如死灰状，终日不得太息者，肝心痛也。取行间、太冲”[7]224，“默默嗜卧……心痛如锥针刺，太溪主之”[7]187。《甲乙经·卷之一》[7]11言：“心也，其原出于大陵二。……肝也，其原出于太冲二。……肾也，其原出于太溪二”，可知大陵穴、太冲穴、太溪穴分别为心、肝、肾之原穴。一方面，阴经原穴也是五输穴中的输穴，《难经·六十四难》曰：“阴俞土”，《难经集注》[23]云：“输者法土应脾”，故脏之原穴五行属土，与脾相应，可通治外经、内脏疾病[24]。另一方面，五脏原穴为脉气留注、汇聚之处，具有内调脏腑之功能，如大陵穴又名“鬼心”，为心包经腧穴，心包代心受邪，有养心安神之效。太冲穴为肝经的通道所在，起到疏肝理气的作用。太溪穴有着调补肾气、通利三焦之功。因此被广泛应用于临床治疗郁证[25]。由此可见，临床治疗抑郁症时，除重视脾土之外，还应兼顾五脏偏颇，选用各脏之原穴，进而健脾养心、实脾疏肝、温补脾肾等。

3 从脾论治抑郁症之刺灸法

3.1 祛瘀生新，助脾统血 缪刺法和刺血法是《甲乙经》中治疗抑郁症相关症状的条文中提到的比较明确的2种刺法，如《甲乙经·卷之五》[7]133载：“人有所堕坠，恶血留于内……见血立已，左取右，右取左”，《甲乙经·卷之七》[7]195曰：“善悲，上下取之，出血，见血立已”。《类经》言：“缪刺之法，以左取右，以右取左，巨刺亦然”，即缪刺与巨刺均有左右互取的特点，巨刺刺经以调气，缪刺刺络则理血，但缪刺具有多于浅部络脉和四肢井穴针刺或放血等特点[26]，因此结合条文内容可知，此处指缪刺而非巨刺。《素问·缪刺论》载：“夫邪客大络者，左注右，右注左，上下左右与经相干，而布于四末，其气无常处，不入于经俞，命曰缪刺”，“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭其经焉。不得入于经，流溢于大络，而生奇病也”，指出缪刺的治因治则为邪客入络，气血不循经，常滞瘀于上下与左右相反的四末络脉，名曰结络，常常出现一些稀奇古怪、难以捉摸的临床症状，治疗时需寻找其对应血络，刺血得之。同时，《甲乙经·卷之十一》[7]266云：“癫疾始生，先不乐，头重痛……血变而止。”血“变”，包括所放血的颜色和浓稠度的变化[27]，如“黑暗红的血色转为相对的鲜红”，“黏稠转为相对的清稀”。以血“变”为度，即《灵枢·九针十二原》所述：“宛陈则除之”，意指祛瘀生新、邪祛正安，说明抑郁症“脾虚”之下不仅有“气血不足、精力下降”等虚证，还有“血瘀、痰凝”等实证。郭蓉娟[28]基于王永炎院士提出的“虚气流滞”病机学说，指出抑郁症以虚气为本，以流滞为标，有气郁为先、痰阻为渐、血瘀为著的病机演变规律，说明血瘀是抑郁症发病的重要病理因素之一。《难经·四十二难》云：“脾……主裹血”，脾统血，具有统摄血液行于脉中、防止溢出脉外的作用，而今气血瘀滞脉中，气血不循经，可知脾土功能受损。《灵枢·九针论》曰：“太阴多血少气……刺太阴出血恶气”，故通过缪刺法和刺血法能够祛瘀生新，调理脾土之统血功能，从而改善抑郁症相关症状。

3.2 温阳举陷，扶土升清 《甲乙经·卷之十一》[7]274载：“嗜卧，四肢不欲动摇，身体黄，灸五里，左取右，右取左。”灸，《说文解字》[9]2060释其“灼也，从火，久声”，即长时间以火烧灼，这也是原始火疗的雏形，具有补充阳气、驱寒、活血祛瘀的作用[29]。灸法在此基础上发展起来。而到了春秋战国时期，艾叶逐渐取代原始的燃烧的木柴、烧热的石头等成为主要的灸材，如《孟子·离娄上》[30]中说：“七年之病，求三年之艾也，苟为不畜，终身不得”，故灸法又称艾灸。《本草从新》[31]言艾叶“苦辛，生温熟热，纯阳之性，能回垂绝之元阳，通十二经。走三阴。理气血。逐寒湿。暖子宫……以之灸火，能透诸病而除百病”，古人称艾叶为地之阳，艾火为纯阳之火，在《扁鹊心书》中就有“保命之法，灼艾第一”的说法。此外，艾叶辛温，以火燃之，火曰炎上，其气属向上向外发散，故《灵枢·经脉》言：“陷下则灸之。”可知灸法能够温补人体阳气，同时能够升阳举陷、祛湿健脾，恢复脾土升清功能，使头脑、脏腑、四肢得养，意志渐长。

4 结语

综上，《甲乙经》中从脾论治抑郁症的学术思想贯穿其因机、选穴及刺灸法三个方面。根据脾虚土衰、土虚木郁、子病及母以及土不制水可得出抑郁症的基本病机为脾虚土陷、五脏不安，故在针灸选穴和刺灸法上，以健脾实土、温阳举陷、和调五脏为关键。此外，在刺法上，《甲乙经》记载“血变而止”，侧面说明抑郁症还兼有血瘀、痰凝等病理因素。因此，在治疗抑郁症时应重视补益脾土，同时兼顾祛瘀、消痰等，并结合不同脏腑主要病变进行辨治，如疏肝、养心、补肾阳等。深入挖掘《甲乙经》从脾论治抑郁症的学术思想与治疗特色，对临床诊治该病有积极的指导意义。