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李氏清暑益气汤治疗杂病验案5则

2024-03-26矫健鹏岳小强

江苏中医药 2024年1期
关键词:升麻泽泻苍术

王 颖 矫健鹏 岳小强,3

(1.山东中医药大学中医学院,山东济南 250355;2.海军军医大学附属长征医院,上海 200003;3.凌昌全全国名中医传承工作室,上海 200003)

李氏清暑益气汤出自《脾胃论》,由黄芪、苍术、白术、升麻、葛根、人参、麦冬、五味子、泽泻、当归、黄柏、陈皮、青皮、神曲、炙甘草组成,具有益气生津、健脾利湿之功效,东垣将其用于“时当长夏,湿热大胜,蒸蒸而炽,人感之多四肢困倦,精神短少,懒于动作,胸满气促,肢节沉疼……”之湿困脾胃、气阴两伤证。

李氏清暑益气汤以白术、苍术、陈皮、神曲、炙甘草健运中州,升麻、葛根升举清阳,为方中主药;伍黄芪、五味子益肺,麦冬、人参养心,青皮、当归调肝,黄柏、泽泻坚肾。此方融补中益气汤、生脉饮、当归补血汤、二妙散于一方,药味虽多,但配伍严谨,全方脾、肺、心、肝、肾同调,而以健脾为主;气、血、津、液、精同补,而以补气阴为主,且补中寓泻,升中有降,温清并用,燥润相济,实为调补脾胃、兼顾五脏之不二良方。在杂病治疗上法宗东垣,从脾胃入手治疗各科病证。惜今人多识王孟英清暑益气汤,而不知亦有李氏妙方。岳小强临床善用李氏清暑益气汤化裁治疗各科杂病,疗效颇佳,现录验案5则如下,以广其用。

1 眩晕案

张某,女,71岁。2022年10月9日初诊。

主诉:头昏3年余,加重2个月。患者3年多前无明显诱因出现头昏,秋冬季节较甚,多于下午5~6时发作,近2个月来无明显诱因症状加重。刻下:头昏,伴乏力、心慌、胸闷,劳则加重,动则汗出,寐浅,纳差,食后腹胀,视物模糊,易眼疲劳,小便偏黄,大便黏腻,舌淡苔白,脉濡滑。西医诊断:梅尼埃病;中医诊断:眩晕(脾胃虚弱证)。治以补气养血,祛痰通络。予清暑益气汤化裁。处方:

炙黄芪30 g,党参15 g,炒苍术15 g,陈皮15 g,炒白术15 g,神曲15 g,麦冬15 g,青皮15 g,当归15 g,黄柏15 g,升麻10 g,葛根15 g,泽泻15 g,五味子6 g,天麻15 g,火麻仁30 g,川芎10 g,炙甘草6 g。14剂。水煎,早晚饭后分服。

2022年11月8日二诊:自行抓药服用近1个月,头昏、乏力明显减轻,饮食增,胸闷、心慌不作,但寐中多梦,睡后易醒,予初诊方去川芎,加石菖蒲15 g、丹参30 g,14剂。

2023年4月4日三诊:自行抓药间断服用4个月,头昏基本消失,睡眠好转,大便成形。予二诊方去苍术、黄柏、泽泻、石菖蒲,加桂枝15 g、炒白芍15 g、大枣15 g、生姜5 g,14剂以善后。

按:头昏可归属于中医学“眩晕”范畴,病位在脑,与肝、脾、肾三脏密切相关,古人有“无风不作眩”“无虚不作眩”“无痰不作眩”之说。本案患者系脾胃虚弱,中气不足,气血生化乏源,清气不升,精微物质无法上荣头目,脑失所养所致,如《灵枢·海论》所言:“脑为髓之海……髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”本案患者发病以秋冬季节为著,可能与气候夹湿有关;午后气血俱耗,不能上荣,易引发眩晕。脾胃虚弱,运化失职,则见纳差、食后腹胀;气血亏虚,则见乏力、胸闷、心慌、气短;大便黏腻不爽、脉濡滑为痰浊内阻之象。方中以炙黄芪、党参补中益气,陈皮、炒白术、神曲、炙甘草健脾祛湿,炒苍术、黄柏、泽泻增强祛湿功效,升麻、葛根升清,共同健运中州、升清降浊,青皮、当归养血调肝,火麻仁润肠,麦冬、五味子滋阴,辅以天麻祛风化痰通络,川芎活血祛风。二诊患者睡眠不佳,多梦易醒,以石菖蒲、丹参活血养心安神。三诊症状基本消失,以黄芪建中汤调和中焦营卫以善后。诸药合用,脾胃健、气血旺、清阳升、脑髓充、痰浊去、血络畅、风邪消,则眩晕自除。

2 不寐案

刘某,女,54岁。2022年8月31日初诊。

主诉:失眠半年余。患者半年前因情志不畅而入睡困难,寐浅易醒,多梦。刻下:晚间入睡困难,伴胃中灼热感,隐隐作痛,纳差,嘈杂,颈僵,晨起咽喉异物感,有痰而黏,动则胸闷、心慌、乏力,口干,易肠鸣,大便偏黏,舌淡暗苔薄,脉濡细滑。西医诊断:失眠;中医诊断:不寐(脾虚痰阻,痰浊扰心证)。治以健脾和胃,化痰安神。予清暑益气汤合越鞠丸化裁。处方:

炙黄芪30 g,党参15 g,炒苍术15 g,炒白术15 g,陈皮15 g,神曲15 g,麦冬15 g,五味子6 g,当归15 g,青皮15 g,炙甘草6 g,黄柏15 g,升麻15 g,葛根15 g,泽泻15 g,制半夏5 g,生山栀5 g,制香附15 g,木香10 g,防风10 g,车前子15 g。14剂。水煎,早晚饭后分服。

2022年10月27日二诊:自行抓药服用1月余,入睡时间较之前减短,乏力缓解,胸闷、心慌改善,食后胃脘胀满,偶有胃痛,脉滑。予初诊方去黄柏、车前子,加荔枝核15 g、枳实15 g,14剂。

2022年11月9日三诊:服药后上述诸症均明显改善,效不更方,继续服用二诊方7剂以善后。

按:失眠可归属于中医学“不寐”范畴,“胃不和则卧不安”历来被认为是不寐发病的重要病机之一。痰湿困脾,表现为咽中痰黏、大便黏、乏力、脉滑;胃气不和则见胃隐痛、灼热感、纳差;痰浊上泛,上扰心神,可见入睡困难、多梦、睡后易醒;长期失眠,耗伤阴血,心神失养,则见胸闷、心慌。针对中气不足、痰浊扰心病机,以炙黄芪、党参、炒白术、炒苍术、炙甘草、神曲健运中州,葛根、升麻、防风、黄柏升阳除湿,麦冬、五味子滋阴养心安神,当归、青皮养血疏肝安神,制半夏、陈皮健脾化痰,泽泻、车前子祛湿以绝生痰之源,制香附、生山栀、木香行气除湿、和胃止痛。如此脾胃调和,痰湿不生,夜寐自安。二诊胃胀未除,复加荔枝核、枳实行气和络止痛。三诊诸症均明显改善,效不更方,巩固善后。

3 痿证案

孙某,男,87岁。2022年10月9日初诊。

主诉:重症肌无力15年余,乏力、睁眼困难加重半年。患者15年前无明显诱因出现双眼睑下垂,诊断为肌无力,一直服用溴比斯的明,效果尚可,近半年来无明显诱因出现乏力、睁眼困难加重,严重时需借助外力方可抬起上睑,但调整药物剂量症状未见改善,遂求治于中医。刻下:自觉整日眼皮下垂,下午肢体浮肿(血管彩超未见异常),寐浅,头部红色皮疹,小便急,舌质紫苔白,脉濡滑。既往史:冠心病支架术后1年余。西医诊断:重症肌无力;中医诊断:痿证(脾虚湿盛,肾阳不足证)。治以健脾除湿,温肾助阳。予清暑益气汤合真武汤化裁。处方:

炙黄芪90 g,人参片5 g,炒苍术15 g,陈皮15 g,炒白术15 g,神曲15 g,炙甘草6 g,泽泻15 g,升麻15 g,葛根15 g,防风10 g,防己15 g,木香10 g,黄柏10 g,泽兰15 g,制附子5 g,紫花地丁15 g,丹参15 g,益智仁15 g。14剂。水煎,早晚饭后分服。

2022年10月26日二诊:眼皮下垂感稍减轻,尿急明显缓解,脚肿仍较明显,颈部僵硬,夜间口干明显,头部红疹稍减轻,舌痛,头昏胀。予初诊方去防风、益智仁,加生地黄15 g、枇杷叶15 g、制半夏10 g、天麻10 g,14剂。

2022年11月9日三诊:眼皮下垂从午后方开始出现,颈部僵硬及红色皮疹均减轻,偶有小便急。予二诊方去苍术,加瞿麦15 g,14剂。

2022年11月29日四诊:晨起无眼皮下垂感,继服三诊方14剂以巩固。

按:肌无力根据其临床表现可归属于中医学“痿证”范畴,患者年老体虚,脏腑衰弱,先后天俱虚,脾虚运化水湿能力减弱,肾虚不能主水,可见尿急、下肢水肿。胞睑为肉轮,隶属于脾,脾不主肌肉则眼皮下垂。下虚浮阳扰及头部血络,故生疖肿瘙痒。古人言:“治痿独取阳明”,本案结合患者病机特点,以健运中焦为主,辅以温肾助阳,以清暑益气汤培土制水,未涉及肺、心、肝脏腑。白术、附子温阳利水,炙黄芪、人参益气健脾,炒苍术、陈皮、神曲、炙甘草健运中州,升麻、葛根升清,黄柏、泽泻清热祛湿,益智仁温肾,木香行气,泽兰、防己、防风利水消肿除湿,紫花地丁、丹参解毒凉血、和络止痒。二诊患者口干明显,以生地黄滋阴制阳;头部皮疹,加枇杷叶肃肺止痒;头昏胀,加制半夏、天麻化痰定眩。三诊出现尿急,加瞿麦利尿通淋。四诊晨起已无眼皮下垂感,继服三诊方以巩固。

4 咳嗽案

夏某,女,53岁。2023年1月11日初诊。

主诉:咳嗽痰多1周。患者2周前感染新型冠状病毒,现发热已退,抗原亦转阴。刻下:咳嗽,痰多色白质黏,尚能咯出,伴咳则心慌,劳则乏力,动则汗出,夜间寝后也易汗出,自觉胸闷气短,食后胃胀,口干,寐浅,小便黄,大便黏腻,舌淡苔白,脉濡缓滑。西医诊断:上呼吸道感染;中医诊断:咳嗽(痰浊蕴肺,湿滞脾胃证)。治以益气养阴,清肺化痰。予清暑益气汤合麦门冬汤化裁。处方:

炙黄芪30 g,人参片5 g,炒白术15 g,陈皮15 g,当归15 g,黄柏15 g,泽泻15 g,麦冬30 g,五味子6 g,姜半夏5 g,羊乳根30 g,鱼腥草15 g(后下),大枣15 g,炙甘草6 g。14剂。水煎,早晚饭后分服。

2023年1月25日二诊:服药后咳嗽咯痰大减,汗出不作,胃胀消失,心慌乏力也明显减轻,继续服用初诊方7剂,以巩固疗效。

按:新冠病毒感染属于中医学“疫病”范畴[1],病因为感受疫毒之气,病性多挟湿浊,发病自口鼻而入,病位主要涉及肺与脾胃,后期表现为疫毒耗气伤阴。毒热灼肺则阴伤,表现为咳嗽、口干,炼液化浊则痰多而黏,重则痰黄老稠;湿浊困脾则纳呆、胃胀;邪热阻肺,湿浊困脾,宗气生化不及,致心之气阴受损,故胸闷气短、动则心慌;汗为心之液,故劳则汗出,夜寐不安亦易汗出;小便黄、大便黏为湿热内蕴之象,舌苔白而干为津伤,脉濡缓滑属湿滞。针对上焦心肺气阴两伤、中焦湿热内蕴的病机,重用炙黄芪固卫救阴,人参、炒白术、大枣、炙甘草健脾和中,麦冬、五味子敛肺,姜半夏、陈皮化痰,黄柏、泽泻清热除湿,当归养血和血,更加鱼腥草、羊乳根清热化痰。本案未涉及肝肾脏腑,实为活用清暑益气汤以培土生金。

5 淋证案

任某,女,63岁。2022年8月30日初诊。

主诉:泌尿道感染反复发作半年余。患者半年多前因劳累后反复发作泌尿道感染,自服左氧氟沙星2个月无效。刻下:排尿次数增多,日间多达10余次,排尿间隔约1 h,夜间4次,伴腰酸、乏力、易疲劳,动则汗出,纳眠可,大便正常,脉濡滑缓。西医诊断:泌尿系感染;中医诊断:淋证(脾肾阳虚,湿热下注证)。治以补脾益肾助阳,清热利湿通淋。予清暑益气汤化裁治疗。处方:

炙黄芪15 g,党参15 g,炒白术15 g,炒苍术15 g,陈皮15 g,麦冬15 g,炙甘草6 g,黄柏15 g,升麻15 g,葛根15 g,泽泻15 g,五味子15 g,金银花15 g,败酱草15 g,生薏苡仁15 g,瞿麦15 g,滑石15 g,生甘草6 g,淫羊藿15 g,肉桂3 g(后下)。14剂。水煎,早晚饭后分服。

2022年9月11日二诊:患者服药后日间排尿次数稍减少,排尿间隔时间较之前增加,夜间排尿3~4次,加诉1年前有肾结石病史,于初诊方基础上加海金沙15 g(包煎)、金钱草15 g,14剂。

2022年11月22日三诊:自行抓药服用2月余,夜尿减至1~2次,乏力缓解,仍觉腰酸,加川牛膝15 g,14剂。

2022年12月6日四诊:诉小便恢复正常,腰酸消失,无明显不适,嘱其服用金匮肾气丸1个月以善后。

按:泌尿系感染属于中医学“淋证”范畴,病位在肾与膀胱,《诸病源候论·淋病诸候》中描述:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。”本病以中老年女性多见,常病程缠绵,反复使用抗生素治疗易产生耐药。中医学认为,本病以肾虚为本,湿热下注为标,肾阳不足则见肢体发冷、腰酸、尿频,脾胃虚弱见周身乏力、劳累。针对脾肾阳虚、湿热蕴结的核心病机,以炙黄芪、党参、炒苍术、炒白术、炙甘草、陈皮补气健脾,升麻、葛根升清,淫羊藿、肉桂补肾温阳,黄柏、泽泻、生甘草、瞿麦、滑石、生薏苡仁、败酱草、金银花清热解毒、祛湿通淋,合麦冬、五味子滋阴,又防淡渗利湿太过伤正;因患者无明显肝郁气滞症状,故无须使用青皮、当归。二诊针对肾结石病史,加海金沙、金钱草通淋排石。三诊仍有腰酸症状,加川牛膝强腰通淋。四诊泌尿系感染症状消失,以金匮肾气丸温阳以善后。诸药合用,使正气复、湿热去,小便恢复正常。

6 结语

以上5则验案虽然西医诊断不同,中医脏腑病位也有差别,但其核心病机却皆与中焦脾胃虚损有关。在临床中以“五脏相关,脾统四脏”理论为指导[2],运用清暑益气汤以调理脾胃为切入点,随病证或病位不同而灵活遣药引经,如眩晕加天麻、川芎,失眠加石菖蒲、丹参,痰多加羊乳根、鱼腥草,淋证加瞿麦、滑石等,故用于多种病证均可奏效。此外,临证发现东垣清暑益气汤的运用以脉象濡缓无力,兼见乏力、汗出、气短,动则尤甚为必见之脉证,若能以此洞察病机,运用本方莫不应手辄效。

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