刘爱民运用“麻防犀角地黄汤”治疗寒包火型银屑病验案4则

张 瑶 李 静 张 辉 张 秀 石家华

（1.河南中医药大学第二临床医学院，河南郑州 450046；2.河南省中医院，河南郑州 450002）

指导：刘爱民

银屑病是一种炎症性、复发性红斑鳞屑性疾病，属于中医学“白疕”“干癣”“松皮癣”等范畴。寒包火是指外寒束表、血热内蕴的一种证型，寒包火型银屑病的发病特点为秋冬寒冷季节发病或加重，感受风寒或感冒后加重，热水浴后皮损减轻，舌红，脉多无虚象，热象明显但屡用清热凉血药效果不佳[1]，临床治疗颇为棘手。

刘爱民教授为河南省名中医，师从国医大师禤国维教授，是第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医药防治皮肤病临床及科研工作30余载，长期致力于银屑病的辨证诊疗，研究形成新的银屑病辨证体系，显著提高了临床疗效。

《外台秘要》犀角地黄汤由犀牛角、生地黄、芍药、牡丹皮组成，功主清热解毒、凉血散瘀，是治疗温病热入血分证的经典方剂[2]，也是银屑病中医经典三型辨证中血热证的首选方剂[3]。刘师在该方基础上加入麻黄、防风两味药物，将新方命名为“麻防犀角地黄汤”，治疗寒包火型银屑病，收效良好。笔者有幸跟随刘师学习，现举刘师运用麻防犀角地黄汤治疗寒包火型银屑病验案4则，以飨同道。

1 外寒束表，血热内蕴证

孟某，男，15岁。2019年3月27日初诊。

主诉：全身散在点滴状鳞屑性红斑1周。患者1周前因外感风寒发热后全身出现点滴状鳞屑性红斑。于郑州某三甲医院诊断为“银屑病”，服用西药联合外用激素软膏进行治疗（具体不详），效果欠佳，遂至刘师处寻求中医治疗。刻诊：四肢、躯干、双手背部均见散在点滴状鳞屑性红斑，伸侧为多，无瘙痒，纳眠可，二便调，舌红、苔白腻，脉沉。检查扁桃体未见红肿。西医诊断：银屑病；中医诊断：白疕（外寒束表、血热内蕴证）。治以辛温发表、清热凉血。方选麻防犀角地黄汤加减。处方：

生麻黄9 g，防风10 g，水牛角30 g（先煎），生栀子12 g，生地黄15 g，赤芍15 g，紫草20 g，连翘15 g，生甘草6 g。15剂。每日1剂，水煎，分2次服。

2019年4月10日二诊：患者药后背部皮损消退大半，余处红斑颜色变淡，舌红转为舌尖红，苔白腻，脉沉。药症合拍，初服获效，予初诊方加麸炒苍术12 g、白豆蔻9 g，15剂。

2019年5月5日三诊：患者四肢、躯干、双手背部皮损基本消退。唯舌尖仍稍红，苔薄白腻，脉沉。效不更方，继服二诊方15剂。

后电话随访，患者症状未再发作。

按：本案患者发病时正值初春，尚有余寒，外感风寒发热后躯干、四肢出现点滴状鳞屑性红斑，此系外寒束表，闭塞毛窍，血热不得外出之故。舌红即血热所致，皮损多位于伸侧，乃因风寒束表为实证，实证多发于阳经。四诊合参，故刘师辨为外寒束表、血热内蕴证，治以辛温发表、清热凉血。初诊时，刘师予以麻防犀角地黄汤加减，方中生麻黄温散发表，水牛角苦寒凉血，二者一散一清，使血热内外分消；防风辛温而散，可借其辛温助生麻黄解肺表之风寒；生栀子、生地黄、赤芍三药合用，清热凉血，活血化瘀，既除体内血热，又消肌表红斑；紫草甘寒，凉血活血、解毒透疹；外感后发热，虽无扁桃体红肿，但考虑到春季感冒多病毒感染，故加连翘清热解毒防止病毒遗留；佐生甘草和中调药。二诊时，背部皮损消退大半，舌红变为舌尖红，此乃热循出路而散，病转向愈之势。舌苔白腻为脾湿之象，恐热伏于湿，不能尽除，故加麸炒苍术、白豆蔻化除湿邪，湿去则热无所依。三诊时，全身皮损基本已消，继守二诊方续服巩固疗效即可。该患者属于较为典型的寒包火证型，病程短暂，病机单纯，故初诊仅治以辛温发表、清热凉血已收良效，后观其舌苔白腻，酌加健脾除湿之品，即获全效。

2 外寒束表，肝郁化热入血证

张某，女，28岁。2018年9月12日初诊。

主诉：头皮、胸腹及腰背部散在鳞屑性红斑8年余。患者8年余前感冒后头皮、胸腹及腰背部出现鳞屑性红斑，于当地县级医院诊断为“银屑病”，进行中西医结合治疗（具体不详），效果欠佳，时至今日仍多次复发。刻诊：头皮、胸腹及腰背部鳞屑性红斑，头皮发际线、腰骶部红斑肥厚色暗，皮损冬重夏轻，平素情绪易焦虑低落，手足心多汗，纳可，眠差，二便调，舌尖红、苔薄白，脉弦。西医诊断：银屑病；中医诊断：白疕（外寒束表、肝郁化热入血证）。治以辛温发表、疏肝凉血。方选麻防犀角地黄汤加减。处方：

生麻黄9 g，防风12 g，水牛角30 g（先煎），生栀子15 g，紫草20 g，连翘15 g，柴胡10 g，薄荷5 g，合欢皮15 g，生甘草6 g，生牡蛎30 g（先煎）。21剂。每日1剂，水煎，分2次服。

2018年11月20日二诊：患者自诉服初诊方21剂后，头皮、胸腹及腰背部皮损明显消退。其间因故未能面诊，又自行服用初诊方1月余。本次就诊患者皮损大部分消退，剩余小部分红斑，肥厚色暗，自诉情绪有较大改善，睡眠较前好转，舌尖稍红、苔薄白，脉稍弦。刘师治以健脾养血疏肝、养血活血消斑，方选麻防犀角地黄汤合丹栀逍遥散加减。处方：荆芥10 g，柴胡12 g，白芍15 g，茯苓18 g，陈皮9 g，牡丹皮15 g，生栀子12 g，薄荷3 g，黄芩12 g，生地黄12 g，鸡血藤20 g，生甘草6 g。21剂。每日1剂，水煎，分2次服。

后随访，患者药后各证逐渐痊愈，未再复发。

按：本案患者病情冬重夏轻，乃外寒束表、血热不得消散之故。然8年间症状反复，多次复发，血热从何而来？刘师望闻问切，细询缘由，知其平素易紧张焦虑，情绪低落，紧张则会手足汗出不止，舌尖红，脉弦，皆为肝气不舒之象。木郁则火郁，长此以往，郁热入血，致使血热难消，疾病难愈。故初诊时治以辛温发表、疏肝凉血，方中生麻黄、防风合用以发表；水牛角、生栀子、紫草、连翘凉血解毒；柴胡、薄荷、合欢皮疏肝理气，清解郁热；手足心多汗，以生牡蛎收敛固涩；生甘草调和诸药。方药对证，故疗效明显。二诊时，皮损大部分消退，改用麻防犀角地黄汤合丹栀逍遥散加减，生麻黄、防风易为荆芥，平和发表；柴胡合黄芩疏肝清热，清泄少阳之邪；白芍、生地黄养血柔肝；茯苓、陈皮健脾理气；牡丹皮、生栀子、薄荷清透肝经郁热；鸡血藤补血活血，化解肌表瘀滞。该患者的情绪因素在银屑病发展过程中占据重要地位，仅予清热凉血，则血热不足以尽除，还须究其热源，清解肝经郁热，郁热一消，血热无源，方合治病求本之意。

3 外寒束表，湿热蕴血证

张某，男，30岁。2022年5月25日初诊。

主诉：头面、四肢及躯干鳞屑性红斑6年余。患者6年余前冬季无明显诱因下出现头部鳞屑性红斑，于当地诊所口服中药治疗，效果欠佳，鳞屑性红斑逐渐蔓延全身。6年余间症状反复出现，冬重夏轻，经人推荐后至刘师处就诊。刻诊：头面、四肢及躯干大片鳞屑性红斑，头皮束状发，颈项部红斑连成片，胸背部较多，四肢伸侧较多，部分红斑浸润肥厚，伴有瘙痒。纳眠可，易腹胀，矢气较多，二便可。舌尖边红、苔白厚腻，脉平。西医诊断：银屑病；中医诊断：白疕（外寒束表、湿热蕴血证）。治以辛温发表、凉血除湿。方选麻防犀角地黄汤加减。处方：

生麻黄6 g，防风9 g，水牛角30 g（先煎），生栀子12 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，生薏苡仁20 g，麸炒苍术15 g，川厚朴9 g，蜈蚣6 g，鬼箭羽30 g。15剂。每日1剂，水煎，分2次服。同时予复方丙酸氯倍他索乳膏外用，2次/d。

2022年6月8日二诊：面诊见整体皮损变薄，颜色较前变淡，部分皮损已消退，自诉腹胀、矢气均有减轻，但大便稍溏，舌尖稍红、苔黄腻，脉平。刘师指出，当前湿热仍较重，且出现脾虚便溏，故治疗除发表凉血、清热除湿之外，还需健脾止泻，予初诊方生麻黄易为荆芥12 g、生栀子易为炒栀子12 g，去生薏苡仁、麸炒苍术、川厚朴，加土茯苓30 g、陈皮9 g、莲子15 g，15剂。嘱患者停用复方丙酸氯倍他索软膏。

2022年6月19日三诊：头皮束状发基本消失，胸背及上肢皮损基本消退，下肢皮损颜色转淡，舌尖稍红、苔黄腻，脉平。湿热缠绵黏滞，仍需清除湿热，并增养血活血之功。方选犀角地黄汤加减。处方：连翘15 g，水牛角30 g（先煎），牡丹皮18 g，紫草20 g，川厚朴9 g，土茯苓30 g，菝葜30 g，蜈蚣2条，鸡血藤20 g，川牛膝15 g。15剂。

2022年7月6日四诊：全身皮损基本消退，唯小腿胫前处皮损消退较慢。拟加强活血消斑、通络化瘀之功，予三诊方加全蝎6 g、醋三棱15 g，15剂。

又循四诊方加减调治3月余，后随访，患者全身皮损已消，未再复发。

按：《素问·宝命全形论》[4]曰：“人以天地之气生，四时之法成。”人身处自然之间，举动莫不受环境影响，本案患者发病及加重皆在冬季，且皮损以伸侧为主，说明自然界之风寒在其疾病发生发展中占据明显地位，此即刘师所言之寒包火。舌尖边红，苔白厚腻，究其血热之源头为脾湿化热入血，两邪夹击，遂成外寒内热之势。初诊予麻防犀角地黄汤辛温发表、凉血除湿。方中生麻黄、防风合用辛温发表；水牛角、赤芍、牡丹皮、生栀子四药相伍，增强清热凉血、活血散瘀之功；生薏苡仁淡渗利湿清热兼以健脾，麸炒苍术苦温燥湿健脾，川厚朴下气化湿除满，三者并用，升降相合，善化脾胃湿邪；蜈蚣善行，以通络化瘀；鬼箭羽辛寒苦泄，以解毒活血化瘀。因患者治疗心切，故此处配合西药复方丙酸氯倍他索软膏外用，发挥抗角化作用，可促使皮损更快消退。二诊时，患者皮损明显减轻。时逢六月，天气温暖，遵“用热远热”原则，生麻黄易为荆芥，既有发表功效，又无助热之虞；舌苔转黄腻，是湿热之象，故加土茯苓增强清热利湿之功，加陈皮理气，是静中取动之意。刘师指出凉血药易损脾胃，故见便溏，生栀子易为炒栀子，减其寒性，以免再伤中阳，并合莲子健脾止泻。复方丙酸氯倍他索软膏已经外用2周，为避免激素软膏久用产生不良反应，故停止使用。三诊时，皮损消除大半，舌尖尚红，苔仍黄腻，血热消减，湿热犹在，此时已不需发表，凉血药也可斟酌减量，以犀角地黄汤加减。连翘、水牛角、牡丹皮、紫草共用，凉血解毒，清除余热；重用川厚朴、土茯苓、菝葜，清利湿热；蜈蚣善行通络，鸡血藤活血补血，两者合用，增强化瘀消斑之功；川牛膝引诸药入下肢。四诊时，针对小腿肥厚红斑久不消退，在三诊方基础上加全蝎、醋三棱，以活血消斑，药症相合，症状持续改善。此病对症辨治，故初服获效，再服大效，又调治3月余，疾病向愈。

本案患者为外寒束表，又有血热兼夹湿热，湿邪为阴，重浊黏滞，与患者体内血热相合，湿热胶结难解，致疾病缠绵难愈。刘师强调，治疗银屑病有湿必除，除湿务尽，善用除湿药物，轻者常以茯苓、陈皮健脾化湿，中者以厚朴合苍术行气燥湿，若湿邪化热程度严重者则用土茯苓、菝葜重清湿热。如此湿邪尽去，血热无所依附，方能达到清解内热之效。

4 外寒束表，脾寒血热证

崔某，男，49岁。2019年5月15日初诊。

主诉：全身出鳞屑性暗红斑10余年，加重2年。患者10余年前无明显原因全身出鳞屑性暗红斑伴瘙痒，曾于多家医院进行中西医结合治疗，但停药后不久即复发。近2年皮损加重，辗转多处后于刘师处求诊。刻诊：全身散在指甲盖至硬币大小的鳞屑性暗红斑，尤以双下肢伸侧和腰背部为重，皮损融合为大片浸润肥厚的暗红斑块，上覆较厚灰白色鳞屑，皮损冬重夏轻，患者时有乏力，稍畏寒，纳眠可，大便时溏，小便黄，舌红、苔薄白腻，脉细弱。患者对青霉素类药物过敏。西医诊断：银屑病；中医诊断：白疕（外寒束表、脾寒血热证）。治以辛温发表、温脾凉血。方选麻防犀角地黄汤加减。处方：

生麻黄9 g，防风12 g，炒栀子15 g，水牛角30 g（先煎），紫草30 g，生黄芪30 g，干姜6 g，炒白术12 g，茯苓20 g，陈皮9 g，全蝎6 g，蜈蚣2条。15剂。每日1剂，水煎，分2次服。同时予复方丙酸氯倍他索乳膏外用，2次/d。

2019年6月5日二诊：药后背部皮损鳞屑变薄，部分消退，便溏较前好转，舌稍红、苔薄白，脉细弱。本次望诊见患者咽红，予初诊方加白花蛇舌草20 g，15剂。停用复方丙酸氯倍他索软膏。

2019年6月22日三诊：全身皮损持续好转，基本消退，自诉服药以来乏力、畏寒减轻，便溏次数明显减少，舌尖稍红、苔薄白腻，脉稍弱。再予清热解毒，养血活血以消余斑。予二诊方去生麻黄、防风，加连翘15 g、鸡血藤30 g，30剂。

1年后电话随访，患者自诉腰背、四肢皮损已全部消退，未再复发。

按：本案患者病程长达10余年，四处求治均效果不佳，刘师推测未考虑自然环境对疾病的影响及自身体质因素，仅以单纯凉血难收良效，且久用寒凉伐伤脾胃，致中焦亏虚，气行不畅，更无力促进血热消散，故形成肥厚性鳞屑性暗红斑块；风为阳邪，易袭阳位，故皮损以双下肢伸侧和腰背部等阳经为重；风寒闭窍，热无出路，故皮损冬季加重；舌红，是血热之象；畏寒、乏力、便溏、脉细弱则提示患者尚存在脾胃虚寒之证。综上，刘师辨为外寒束表、脾寒血热证。治以辛温发表、温脾凉血，方选麻防犀角地黄汤加减。初诊方中生麻黄、防风外散风寒；水牛角、炒栀子、紫草内清血热；久泻伤脾，以生黄芪、干姜、炒白术益气温中止泻；茯苓、陈皮健脾化湿；久病必瘀，故蜈蚣、全蝎皆用，通络散瘀而化斑。全方紧扣外寒内热之病机，又不忘顾护脾胃，寒温并用，且寒温药剂量把握得当，清热凉血而不伤脾，健脾温脾而不助热，故治疗半个月皮损即明显减轻，且大便亦有好转。配合西药复方丙酸氯倍他索软膏外用，具有抗角化作用，促使皮损变薄。二诊时，患者皮损明显改善，但见咽红，故加白花蛇舌草解毒清热。三诊时，皮损大部分消退，舌尖稍红，已达外散内清之效，继用生麻黄、防风恐助长热邪，反不利病情，故去之；加用鸡血藤活血通络，佐以连翘清热解毒，乘胜追击。

大凡难治之病，其间虚实寒热，必多转变。刘师总结，该患者表里虚实寒热错杂，外有风寒，内有血热，并夹脾寒，此前辗转多处治疗均效果不佳，非不能察，乃不得周全也。临证当细察精详，明其寒热虚实乃为基础，重点是要根据寒热虚实程度，精准把握寒温药物比例及用量。

5 结语

刘师深研《黄帝内经》，坚持“天人合一”的观点，以整体观念认识并辨治疾病，并基于银屑病冬重夏轻的发病特点，创造性地提出寒包火型银屑病[5]，认为外寒束表、血热内蕴是其核心病机，首创麻防犀角地黄汤。《神农本草经》谓麻黄“味苦，温。主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，去邪热气”[6]，《雷公炮制药性解》载防风“味辛甘，性温无毒，入肺经，泻肺经、疗诸风”[7]，此二药合犀角地黄汤，内清血热的同时，更促体内蕴热从肌表走散，内外消散，正合寒包火之病机。

刘师运用麻防犀角地黄汤要点如下：一是紧扣外寒病机，如详询银屑病发病与加重季节、是否有外感病史及遇热减轻情况，确有外寒方可使用。二是因时制宜，遵循用热远热原则，夏季天气炎热之时，则将生麻黄易为荆芥，减其温散之性，方无助热之虞。三是审证求因，辨证加减，明确血热来源及程度，单纯血热者着重清热凉血，加栀子、紫草、生槐花等；肝经郁热入血者须疏肝清热凉血，加柴胡、薄荷、合欢皮等；湿邪化热入血者必化其湿，热邪无所依方得尽去，加茯苓、陈皮、麸炒苍术、厚朴、土茯苓、菝葜等；血热兼脾寒者必温阳健脾，加干姜、桂枝、白术、茯苓等，脾胃健运，气机如常，血行通畅，内热方有所出。