张大伟治疗不孕症常用角药采撷

2024-03-26张露露

江苏中医药 2024年1期

张翠田凡张露露

（河南中医药大学第二临床医学院，河南郑州 450046）

指导：张大伟

不孕症是指有正常性生活的夫妇，未采取任何避孕措施同居1年以上而不能使女方妊娠或维持妊娠者，可归属于中医学“不孕”“无子”“断绪”“全不产”等范畴。角药理论基础源于《黄帝内经》“一君二臣，奇之制也”的论述，最早运用“角药”的是医圣张仲景[1]。角药基于中医基础理论，以辨证论治为核心，根据诸药性味归经、升降沉浮等特点，严谨配伍而成，相互之间发挥着相须相使、相畏相杀等作用[2-3]。角药不是药物的简单堆砌，而是介于单味药、对药及药方之间的一种独特形式，既可单独成方，又能配对使用，成为复方中的一部分，相比单味药及对药，运用广泛，对比复方，又药少而效专，切中病机，更贴合临床[4]。

中原庞氏妇科起源于清乾隆五十年（1785），作为传承有序的妇科流派，有二百余年的发展史，是我国中原地区三大著名妇科流派之一[5]。张大伟是中原庞氏妇科传承人，河南省名中医，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家。张师治疗不孕症常从整体着手，根据女性所处的生理周期、证型特点的不同，巧用药物之间的配伍关系，提出了清、养、破、护四种治法：清，即清湿热祛瘀平内膜；养，即滋阴血补肾养卵泡；破，即疏气机升阳促排卵；护，即补正气护本御外邪。正如《女科经纶·嗣育门》[6]所载：“种子之道有四，一曰择地，地者，母血是也；二曰养种，种者，父精是也；三曰乘时，时者，精血交感之会是也；四曰投虚，虚者，去旧生新之初是也。”张师擅长运用角药治疗不孕症，常根据上述“清、养、破、护”四种治法分别选用相应的角药组合。笔者有幸侍诊于张师，现将张师治疗不孕症常用之角药介绍如下。

1 清热化湿、活血祛瘀——金银花、蒲公英、焦山楂

金银花、蒲公英、焦山楂配伍多见于庞氏消瘕饮加减，常用于湿热瘀滞型不孕。金银花又名双花，味甘、性寒，清热解毒、凉血。《本草新编》言：“金银花……入心、脾、肺、肝、肾五脏，无经不入，消毒之神品也。”[7]87蒲公英味苦、甘，性寒，归肝、胃二经，清热解毒、祛瘀散结。《本草新编》云：“蒲公英……入阳明、太阴，溃坚肿，消结核，解食毒，散滞气。虽非各经之药，而各经之火，见蒲公英则尽伏。然金银花得蒲公英，而其功更大。蒲公英攻多于补，非若金银花补多于攻也。”[7]178二者配伍增强清湿热祛瘀血之效；山楂味酸、甘，微温；归脾、胃、肝三经，可健脾消积，偏消肉食之积，行气散瘀，专攻血瘀经闭，化浊降脂，脾以任脉相连胞宫，胃以冲脉与胞宫相络，任脉主升，冲脉主降，合乎脾胃之升降[8]，张师善用焦山楂化瘀，其健脾助运，可间接疏通胞宫气机，促进气血运行、消散瘀滞，有效清除宫腔瘀血，收缩子宫，从而加快复旧。现代药理研究表明，金银花具有抗菌、消炎、抗增生等作用，通过调节机体免疫功能而控制和治疗感染[9]，蒲公英配伍金银花，增强其防治感染之力，可有效改善宫腔炎症、粘连等情况，活血化瘀药可减少炎性物质渗出、消肿[10]，可促进病变的纤维结缔组织分解吸收，解除慢性粘连[11]，改善宫腔湿热、瘀滞环境。

女子受孕后，受精卵着床、胚胎生长发育的过程与自然界中种子生根发芽、开花结果有着异曲同工之妙[12]，故种子必先整地，只有宫腔环境整洁，子宫内膜才能更好地吸收养分，为后期卵泡发育、受精卵着床、胎儿生长发育打好物质基础。张师认为由于妇女具有经、孕、胎、产、乳等生理特性，常使女性处于“阴常不足、阳常有余”的状态，若稍有感触均可生热而致病，故临床治疗女性不孕症喜用清热化瘀之品。金银花可化久积之热，蒲公英、焦山楂清湿热、化瘀，可有效清除胞宫湿热瘀积等有形之邪，且蒲公英利小便而祛湿，能洁净生殖道有效预防感染，利于精子通过而助孕，三药合用清热祛湿、化瘀祛积，改善宫腔环境，平整宫腔内膜，为孕育提供适宜的环境。张师临床常用金银花30 g、蒲公英30 g、焦山楂15 g，且常用于月经之经前期。

2 养血滋阴、补肾固精——当归、枸杞子、山萸肉

当归、枸杞子、山萸肉配伍见于庞氏滋肾补肝方加减，常用于肝肾阴虚型不孕。当归味甘、辛，性温，入心、脾、肝三脏，补血活血。《本草新编》记载：“当归其性甚动，可升可降，入之补气药中则补气，入之补血药中则补血，入之升提药中则提气，入之降逐药中则逐血也”[7]46，故当归血虚可补，血滞可化，血枯可濡，补而不滞，活而不伤。枸杞子甘、平，入肝肾二脏，滋补肝肾，《本草新编》云：“枸杞子滋阴不致阴衰，兴阳常使阳举，盖枸杞秉阴阳之气而生，亲于地者，得阴之气；亲于天者，得阳之气也”[7]204，受精之卵如种子，内膜如土壤，土壤为根基[13]，种子择沃土方能生根发芽，血得气补而旺，气得血养而更盛也，故当归、枸杞子二药合用，即增强当归补肝血之功，又助长枸杞子滋肝阴之力，促进了内膜、卵泡生长，增加受孕几率；山萸肉味酸、涩，性微温，补肾滋阴，固涩滑脱，可助阳，鼓动阴血升提。《本草新编》言其“温肝经之血，补肾脏之精，兴阳道以长阴茎，暖腰膝而助阳气”[7]208，其味酸涩，入肝肾二脏，又兼条达之性，补而不滞，如张锡纯言其“得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉”[14]。现代实验研究表明：当归能调整血清中性激素的水平，改善大鼠卵巢组织学形态，从而增加卵泡数量[15]。

种子喜择沃土而根，故种子根固，土壤肥沃，尤其重要，若胞宫乏源，土壤贫瘠，卵泡发育不成熟，则诱发不孕。张师治疗不孕，善从肝肾着手，肾为先天之本，主藏精，而肝藏血，精血同源，卵泡源于肾中精气所化，赖于肝血生长发育，当归、枸杞子合用滋养卵泡，培育内膜，山萸肉补肾固精，可鼓动精血升提，将其添入能升提当归、枸杞子滋养之效。三药合用补血滋阴而涩精，丰富子宫内膜血供，为卵泡生长发育提供源源不断的养分，使其所需有所用，所耗有所补。张师临床常用当归15 g、枸杞子30 g、山萸肉30 g，且常用于月经经后期。

3 破气疏肝、补肾升阳——青皮、麦芽、菟丝子

青皮、麦芽、菟丝子配伍见于免怀散加减，常用于肝郁气滞型不孕（嫉妒不孕）。青皮味苦、辛，性温，入肝、胆、胃，疏肝破气、消积化滞，《本草备要》言：“青皮辛苦而温，色青气烈。……平下焦肝气”[16]。麦芽味甘，性平，入脾、胃、肝，破气健脾，消食开胃，《本草新编》言其“性动，动则变，变则化矣”[7]223。冬季以水性蛰藏，休眠于地下，待春季阳气升发之时，秉东方木之性破土而出，麦芽是大麦的种子化生而来，为破土之力的升华[17]。菟丝子辛、甘、平，入肾、肝、心三脏，益气强阴，补髓添精，强腰膝，安心定魂，《本草新编》言：“菟丝子，能安心君之神，更能补益心包络之气，是君火与相火同补，阳安有不强者乎，况菟丝子更善补精髓，助阳之旺，又不损阴之衰”[7]62，故其补而不峻，助阳而不伤阴。药理研究证实，麦芽能增加血清中性激素的分泌，且助消化、护肝脏[18]。菟丝子通过调节性激素分泌[19]，改善多囊卵巢综合征模型大鼠卵泡的病理变化，促进卵巢内卵泡发育，恢复卵巢功能，常用于治疗女性不孕症。

张师非常注重排卵期的治疗，嘱咐患者调畅心情，把握好“氤氲”期的交媾，以增加受孕机会，临床上常在女性交媾受孕之“氤氲”期，选用青皮、麦芽、菟丝子，取青皮破气之性，取麦芽破土之性，二者合用一助一推，疏肝理气，调畅全身气机，助成熟卵泡顺利破裂排出，如《济阴纲目》[20]中记载：“阴阳交媾，胎孕乃凝。”菟丝子性属阳主动，补肾固精，二药之中，加入菟丝子，取其补肾固精之性，既增加青皮、麦芽破土之力，又兼具防固之效，防其破行之力过强。三药合用，一助一推一固，为种子破土提供充足动力。张师临床常用青皮12 g、麦芽30 g、菟丝子15 g，常用于月经排卵期。

4 护本补虚、健脾益肺——党参、茯苓、山药

党参、茯苓、山药配伍见于四君子汤加减，常用于气血不足型不孕。党参甘、平，入脾、肺二脏，益气补中，调和脾胃，养血生津，若中气微虚，最善调补。茯苓甘、淡、平，归心、肾、肺、脾四脏，健脾宁心，利水淡渗，利窍。《本草从新》记载茯苓“色白入肺，泻热而下通膀胱（眉批：能通心气于肾，使热从小便出。然必上行入肺，清其化源而后能下降利水，故洁古谓其上升，东垣谓其下降，各不相背也）”[21]。山药甘、平，入肺、脾、肾三脏，《本草新编》言其“治诸虚百损，益气力，开心窍，益知慧，尤善止梦遗，健脾开胃，止泻生精”[7]66。《本草经解》记载山药“秉地中正之土味。入足太阴脾经。气升味和阳也。脾为中州而统血，血者阴也中之守也。甘平益血故主伤中，脾主肌肉，甘温益脾则肌肉丰满，故补虚羸，脾为中州，血为中守，甘平而益脾血，所以补中，脾主四肢，脾血足，则四肢健，肺气充，则气力倍也”[22]。受精卵着床后，发育较快，母体阴血多不足，现代药理研究表明党参可增加人体红细胞、血红蛋白，有效预防贫血，增强免疫系统[23]；山药中含有人体所需的氨基酸、蛋白质、多样微量元素等营养成分[24]，具有显著的保肝护脾、调节免疫系统等功效，有效提高育龄期女性抵抗力。

《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干”[25]207，正气乃人体防御外邪之根本，可护卫母体，为卵泡生长发育、受精卵着床提供安全稳定的环境，气血足、肝脾调，则能防御外患，安定内邪。张师认为，疏得一分气，养得一分胎，气机调畅则胎安。脾为后天之本，主运化，党参补气，茯苓健脾，二药合用增强健脾之效，调畅中焦气机，运化气血精微，则养卵、受精卵着床有源，且茯苓能宁心安神，安抚情志，平定内忧，张师根据女性阴柔之性，认为女子“阴常不足，阳常有余”，故临床常选用药性平和之品补气养血，党参养血生津，配合茯苓、山药增其补气之效，以血涵气，使之补而不过，且山药入肺，可增强母体卫气防御之力，三药配伍，补气健脾、宁心安神、补肾固元、护卫母体、安定内外，为孕育提供安全的环境。张师临床常用党参15 g、茯苓30 g、山药30 g，三药可在月经全期使用。

5 验案举隅

翟某，女，35岁，已婚。2022年2月25日初诊。

主诉：患者未避孕未孕3年余。现病史：12岁初潮，平素经期3～5 d，月经周期30～40 d，末次月经2022年2月1日，月经量少，经色暗红，有血块，经前3 d双侧乳胀，经期第1天小腹坠痛，伴有腰酸、双腿困重、乏力，平素白带量多，色稍黄，偶有外阴瘙痒，排卵期可见拉丝样白带，纳少，呕恶，睡眠一般，眠浅易醒，多梦，平时偏嗜辛辣刺激之物，大便1～2次/d，不成形，质黏，小便正常，舌红苔黄腻、舌下瘀滞，脉弦滑。既往史：孕0产0（G0P0）。西医诊断：不孕症；中医诊断：不孕（湿热瘀滞证）。治则：清热祛湿、活血化瘀。方选庞氏消瘕汤化裁。处方：

金银花30 g，蒲公英30 g，焦山楂15 g，党参15 g，茯苓30 g，山药30 g，炒苍术15 g，生薏苡仁30 g，车前草30 g，泽泻12 g，川续断15 g，枳壳10 g，柴胡12 g，白芷10 g，炙远志10 g，生甘草3 g。7剂。每日1剂，水煎早晚分服。同时嘱少食辛辣、生冷、厚腻之品，月经期停服。

2022年3月10日二诊：末次月经2022年3月8日，现经期第3天，经色鲜红，无血块，月经量较前增多1/3，经期第1～2天经色暗红，有血块，无痛经，腰酸、双腿困重减轻，伴有乳胀，小腹坠胀不适，睡眠较前改善，轻微盗汗，纳一般，呕恶症状好转，大便1～2次/d，成形，质稍黏，小便调，舌淡红苔腻、舌下瘀滞减轻，脉弦滑。治则：滋阴养血、补肾疏肝。方选庞氏滋肾补肝方化裁。处方：当归15 g，枸杞子15 g，山萸肉30 g，白芍12 g，焦山楂15 g，党参15 g，茯苓30 g，山药30 g，川牛膝15 g，砂仁10 g（后下），生甘草3 g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服，月经完全干净后服用。

2022年3月23日三诊：患者此次月经经期为7 d，月经完全干净后方服用二诊方，故略迟几天来诊。自诉乳胀，近2天白带量多，拉丝样透明样带，纳可，眠浅，大便1～2次/d，成形，小便正常，舌淡红苔腻、舌下瘀滞有改善，脉弦。今日做彩超示：子宫内膜厚约7.6 mm，左侧卵泡15 mm×10 mm，宫颈纳氏囊肿（3 mm×5 mm），附件无异常。治则：疏肝理气、调和肝脾。予二诊方去焦山楂、川牛膝，加青皮12 g、麦芽30 g、菟丝子15 g，5剂。同时嘱患者调畅情志，作息规律，继续监测排卵，观测卵泡情况。

按此调治3个周期，患者于2022年9月3日自测尿妊娠（+），后于门诊继续进行保胎治疗，于2023年5月12日足月分娩一男婴，体健。

按语：张师认为由于妇女经、孕、胎、产、乳等数伤其血，常使女性处于“阴常不足、阳常有余”的状态，若稍有感触均可生热而致病，故临床中治疗女性不孕症善用清热、化瘀之品。患者脾虚，聚湿生痰，痰湿内盛，平素偏嗜辛辣，热与湿结，故致体内湿热，久积不消，阻碍血液运行，瘀阻胞宫、冲任，故见婚久不孕，月经量少、经色暗红、有血块，小腹坠痛，脾虚不运，致使胃纳不佳，饮停心下，清阳不升，则见纳少、呕恶；患者备孕3年余未孕，精神心理压力较大，易使肝气不舒，从而阻碍全身气机条达，任带二脉不通，致使月经后期、乳房胀痛；且舌红苔黄腻、舌下瘀滞、脉弦滑等均为湿热瘀滞之象。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……五七阳明脉衰，面始焦，发始堕”[25]2。患者35岁，肝肾二脏功能渐衰，腰为肾之府，肝肾不足，气血不荣腰膝，故见腰膝酸软等症。初诊正值经前期，以清为主，选用角药如下：金银花化久积之热，蒲公英清热祛湿，焦山楂化宫腔瘀滞。三药合用清热祛湿、化瘀祛积，因势利导，助宫腔之湿热瘀滞之邪于经期顺势而排，改善宫腔环境，平整宫腔内膜。炒苍术、生薏苡仁、泽泻健脾运湿；枳壳、柴胡调畅气机，以气行血，以气运湿，增强祛湿、祛瘀之效；川续断补肾强腰膝；炙远志安神，改善睡眠质量，提高诸药治疗之效；加入生甘草调和诸药。诸药合用为孕育提供适宜环境。二诊处于经后期，治疗以养为主，此期血海空虚，有待滋养，患者饮食、睡眠、舌下瘀滞均有改善，选用角药如下：当归补血养血、枸杞子滋阴养血、山萸肉补肾涩精。三药合用补血滋阴而涩精，充盈冲任血海，为子宫内膜、卵泡生长发育提供充足的养分。川牛膝利关节，性主动，焦山楂消积化瘀，二药配伍使诸药滋而不腻；再添入白芍疏气机、调肝脾；砂仁运脾化湿。诸药合用为孕育夯实物质基础。三诊处于排卵期，以促为主，把握好“氤氲之期”，选用角药如下：青皮疏肝破气、麦芽破土、菟丝子补肾升提。三药合用，疏肝破气，补肾升阳，疏而有防，破而不伤，为排卵提供充足动力。同时去焦山楂、川牛膝等活血逐瘀之品，以防伤卵杀胚。全期治疗以护为主，故以角药——党参、茯苓、山药贯穿全程：党参养血生津，配合茯苓、山药，增其补气之效，以血涵气、以气养神，补气、安神、固元，护卫母体，安定内外，为孕育提供安全的环境。张师治疗不孕重视肝、脾、肾三脏，故疏肝、健脾、补肾贯穿治疗全程，宫腔整洁，土壤肥沃，种子根固，动力充足，母体康健，必然成功受孕。