快速心肌肌钙蛋白联合心电图在急性胸痛患者中的应用及临床意义分析

郑 斌

〔遵义市第一人民医院（遵义医科大学第三附属医院）急诊科,贵州 遵义 56300〕

我国的一项研究显示，2002—2019 年中国城乡地区AMI 死亡率呈现逐年上升趋势。中国心血管病报告2023公布：我国有2.9 亿心血管病人，在造成居民死亡的病因中，有40%以上因心血管病死亡，在所有死亡病因中位居第一。急性胸痛发生的原因较多且较为复杂，病情严重程度和危险性也有较大差异。ACS 是急性胸痛的最重要病因，以胸痛为首发症状，可并发急性心力衰竭、恶性心律失常、猝死，因此快速识别具有重要意义。而临床中常见以急性腹痛、呕吐、大汗、胸闷、呼吸困难、牙痛、肩背部疼痛等不典型症状就诊，从而易导致误诊、漏诊情况，故对ACS 的识别需注意症状以急性胸痛为主的患者，还需警惕以不典型症状就诊的患者，需同时结合冠心病危险因子、心电图、现场快速检测（POCT）技术检测cTn 综合评估，对疑似ACS 患者进行排查、诊断、危险分层。有研究显示，急性心肌梗死诊断“金标准”为cTn，该方法可作为临床诊断重要依据[1]。因ACS 具有极高发病率及死亡率，及时有效诊断并给予相应治疗，改善预后具有重要意义。为探讨急性胸痛患者应用快速cTn 和心电图诊断的效果，本次研究选取我院2022 年2月—2023年2月期间收治的90例急性胸痛患者进行研究，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取我院2022 年2 月—2023 年2 月期间收治的90 例急性胸痛患者，男性和女性分别有48 例和42 例，患者年龄在46 ～72 岁之间，平均年龄为（48.57±8.35）岁，胸痛发作时间在0.5 ～4 h 之间，平均发作时间为（2.23±0.52）h。纳入标准：（1）患者临床特征为急性胸痛；（2）对于本次研究目的和内容，患者及其家属均知情同意；（3）临床资料完整。排除标准：（1）存在发热伴肺部感染、胸壁皮肤带状疱疹、严重胃食管反流病；（2）近1 个月内有过胸部手术史和外伤史；（3）患有免疫和血液系统疾病以及合并恶性肿瘤者；（4）存在气胸、急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞者。

1.2 方法

1.2.1 心电图检查 急性胸痛患者进入抢救室，立即给予12 或18 导联心电图检查，首份心电图需在10 min 内完成；首诊医师快速识别心电图，或通过网络传输远程心电图，以便专家进行诊断及会诊（2016 年7 月我院通过中国胸痛中心审核专家评审，达到国家级胸痛中心标准，目前构建有急性胸痛区域协同救治网络体系及数据平台）。一般仅STEMI 可通过心电图获得初步诊断，如无法即刻确诊，需进一步筛查。NSTEMI、UA 患者有较大差异，对其进行准确评估，需首次、再次评估。在给予患者初始心电图和/或持续 ST 段监护时，如结果显示为阴性，为避免误诊，还需复查动态心电图，以便及时发现患者病情恶化或复发；如患者病情发生变化，需重新进行心电图采集，且采集须在15 ～30 min 内完成；除此之外，如患者临床情况较为稳定且无复发性症状，依旧需要对患者进行心电图复查，且要在4 h 内进行[2]。

1.2.2 cTn 标志物 床旁快速cTn 检测，我院采用基蛋Getein 1600 检测cTnI，采用荧光免疫法检测，在心梗发生后4 小时可检测到cTnI，cTnI 检测结果大于0.1 ng/mL为阳性。参照《规范应用心肌肌钙蛋白和利钠肽现场快速检测专家共识》[3]的要求对急性胸痛患者进行检测。为保证快速诊断、评估和临床治疗及时开展，抽血后检测结果要快速获得（不超过20 min）。如果患者肌钙蛋白检测首次结果为阴性，则应在胸痛留观室或入院后6小时内复查。我院同时也满足采用高敏肌钙蛋白（hscTn）检测条件，高敏肌钙蛋白在心梗发生1 小时后即可检测到，检测结果大于0.04 ng/L 为阳性，若初检为阴性，则根据当前指南共识1 ～3 h 后复检。cTn 存在动态水平变化，AMI 发生的概率随cTn 值的增加而增加。传统实验室肌钙蛋白检测包含送检时间及离心时间，由于方法学的限制，整体而言检测时间较长；而床旁快速cTn检测结果可实现即时化。

1.3 观察指标

（1）比较cTn 和心电图诊断结果。快速cTn 阳性：cTnI 超过第99 百分位正常参考值上限。疑似NSTEMI，均应在症状发作后3 ～6 小时内检测cTnI。ECG 阳性：新发心电图缺血性改变：①ST 段抬高，相邻2 个或以上的肢体导联ST 段抬高超过1 mm，或相邻2 个以上的胸导联ST 段抬高超过2 mm 都是病理性的；②ST 段压低，在2 个或以上导联出现ST 段压低＞0.05 mV；③T波倒置；④病理性Q 波；⑤新发左束支阻滞；⑥符合心肌梗死心电图的演变波形。ECG 阴性标准：相较于先前ECG 前后对比无明显演变和心电图结果为阴性。90 例患者中，S-T 段呈弓背抬高变化36 例；18 例ST 段水平下移，10 例T 波高尖似复极综合征变化，ECG 无典型有26 例。90 例患者中，ECG 检测后首次确诊患者40例 （44.44%）；经快速cTnI 检测首次呈现阳性者50 例（55.56%）, 5 例为慢性肾脏病引发急性心力衰竭, 3 例为脓毒症休克并脓毒性心肌病。采用ECG，患者拟诊到确诊时间为 （8.00±2.00）min, 以cTnI 为 （15.5±4.5）min。（2）比较急性冠脉综合征确诊患者和非急性冠脉综合征患者cTn 表达水平。（3）比较心电图和cTn 两种方法单一应用诊断和联合诊断的阳性检出率。（4）比较心电图和cTn 两种方法单一应用诊断和联合诊断的诊断效能。

1.4 统计学方法

研究数据通过SPSS 22.0 统计软件分析，计量资料和计数资料分别采用（±s>）、相对数表示，两组间比较分别采用t、χ²检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性冠脉综合征检出情况

90 例急性胸痛患者中，64 例患者确诊急性冠脉综合征，检出率为71.11%，其中UA、STEMI、NSTEMI 分别有14 例、23 例、27 例。通过心电图检出的患者和通过cTn 检出的患者分别有44 例和53 例，检出率分别为68.75%（44/64）、82.81%（53/64），cTn 检出率明显高于心电图（P＜0.05）。

2.2 UA、STEMI、NSTEMI 和非急性冠脉综合征患者cTn表达水平比较

UA、STEMI、NSTEMI 和非急性冠脉综合征患者cTn表达水平分别为（0.15±0.03）μg/mL、（2.33±0.86）μg/mL、（7.43±1.26）μg/mL、（0.02±0.01）μg/mL， UA、STEMI、NSTEMI 患者cTn 表达水平均明显高于非急性冠脉综合征患者（P＜0.05），且表达水平逐渐上升（P＜0.05）。

2.3 心电图和cTn 两种方法单一应用诊断和联合诊断的阳性检出率比较

快速cTn、心电图和二者联合诊断阳性检出率分别为58.89%、48.87%和67.78%，联合诊断阳性检出率、准确度、灵敏度和特异度均明显高于单一诊断（P＜0.05）。见表1、表2。

表1 心电图和cTn 两种方法单一应用诊断和联合诊断的阳性检出率比较

表2 心电图和cTn 两种方法单一应用诊断和联合诊断的诊断效能比较[%（例）]

3 讨论

引起急性胸痛的病因较多且复杂，其中病因为ACS的患者病情较为严重，若未及时诊疗，发展严重会导致患者心源性休克，增加猝死风险。在急性胸痛患者中，ECG 检查不但简单快速，而且无创、经济性高，在急性心肌梗死筛查中较为常用，也可用于一些胸闷、急性腹痛、大汗等非典型症状患者的识别；在STEMI 患者中心电图有较高的诊断准确度和特异度，但在NSTEMI 中灵敏度较低，因此其在临床诊断中有一定的局限性。建议动态复查心电图，动态观察心电图波形演变，不但可提高临床诊断灵敏度，而且有利于提高特异度。NSTEMI 的心电图与STEMI 心电图不同，后者有特征性改变，前者在心电图改变上无典型表现，对于NSTEMI 的诊断，不但要动态检测心电图，而且还要对患者心肌损伤标志物进行检测，为临床诊断提供更多信息和可靠依据，以提高临床诊断准确性，防止误诊和漏诊。在胸痛患者的诊断中，心肌损伤标志物是可靠诊断指标，尤其是在心电图缺乏典型表现的NSTEMI 患者的早期诊断中，心肌损伤标志物有较高的诊断价值。循环中升高、达峰及持续时间方面不同的心肌损伤标志物表现各异，发生心肌损伤后，1 ～2 h 肌红蛋白（Myo）在循环中升高，达峰时间为4 ～8 h，有持续0.5 ～1.0 d 的升高时间；6 h 肌酸激酶同工酶（CK-MB）在循环中升高，达峰时间为18 ～24 h，有持续3 ～4 d 的升高时间；与肌红蛋白和肌酸激酶同工酶不同，肌钙蛋白只需要4 ～6 h 循环升高时间，达峰时间10 ～24 h，有持续7 ～14 d 的升高时间。因此，对ACS 的诊断，选择的心肌标志物不同，在准确性、灵敏度以及特异度方面也有较大差异。在心肌梗死诊断中，建议使用肌钙蛋白（cTn）作为诊断指标的有多个国外组织，除欧洲心脏病学会（ESC），还包括美国心脏病学院（ACC）和AHA 等国际心脏病学术组织，同时确定主要判断标准为cTn 第99 百分位值及其动态变化水平，在心肌梗死诊断中肌钙蛋白的基石地位也从此确立。在骨骼细胞中cTn 无表达，但在心肌细胞中，cTn 有特异性表达，因此在心肌损伤和心肌坏死的临床诊断评估中，相较于肌红蛋白和肌酸激酶同工酶，肌钙蛋白有更高的特异度。在心肌梗死诊断中，cTn 是重要标志物，采用POCT 技术检测cTn 对诊治有益[4]。作为肌钙蛋白复合物的三个亚基中的一个，cTnI 参与了心肌收缩的过程，且在其中发挥重要作用。作为心肌细胞特有的结构蛋白，cTnI 有心肌特异性，非心脏组织损伤后水平不会升高，循环中cTnI 在心肌损伤后4 ～6 h 开始升高，达到峰值时间为10～24 h，在评估心肌坏死和心肌损伤中，其不但有较高的特异度，而且灵敏度较高，不同于cTnT受多因素影响（昼夜节律、年龄、骨骼肌疾病、双峰现象）。研究者表示，在老年心肌梗死诊断中，快速肌钙蛋白诊断效能较好，准确性较高且在基层有较强的可操作性。在心肌梗死诊断中，以往诊断方法主要予ECG，现逐渐转变为基于生物标志物诊断，肌钙蛋白检测技术的发展使其在临床诊断中发挥了更加突出的作用，其不但可对ACS 早期诊断和病情严重程度进行评估，而且在非ST 段抬高型ACS 急诊分诊中也发挥了重要作用，可使临床对急性胸痛危险分层进行更加快速的诊断。研究发现一些相关疾病均可引起心肌损伤标志物增高，常见于慢性心力衰竭、心肌炎、脓毒血症、肾功能衰竭、快速性心律失常、肺栓塞，故肌钙蛋白诊断AMI 不是唯一条件，必须有临床缺血证据支撑，无临床缺血证据，cTn急性升高，不能确诊AMI。同时需联合心电图及其动态演变、病史综合评估[5]。在本次研究中，相较于心电图，cTn 检出率明显更高，且表达水平逐渐上升，同时通过对急性胸痛患者cTn 水平进行观察可对患者病情严重程度进行判断。研究结果还显示，STEMI、NSTEMI 患者cTn 明显升高通常出现于胸痛发生后6.5 ～9.5 h，而不稳定型心绞痛患者通常无明显的心肌损伤标志物变化，因此其在不稳定心绞痛诊断中的特异度和灵敏度相对较低。急性胸痛诊断中，ECG 单用诊断虽然也可发挥一定诊断作用且有较高的特异度，但其灵敏度较低，为提高临床诊断准确性，需联合其他诊断方法进行诊断。与单用ECG 检测相比，单用cTnI（99th URL）诊断急性胸痛灵敏度和特异度均有所提高，有助于可疑ACS 的早期诊断；二者联合诊断与任何一种方法单一诊断相比，准确度、灵敏度、特异度均显著提高，更有助于可疑ACS 早期诊断。所以对于急性心肌损伤、坏死，如果仅应用心电图检查无法对其进行准确诊断，可联合生物化学标志物进行诊断，从而获得更加准确的诊断结果，避免误诊和漏诊，导致患者的治疗延误。

综上所述，快速cTn 和心电图联合检测可互相补充，可有效提高诊断准确率，不但可有效诊断不同类型的急性冠脉综合征，而且可减少漏诊和误诊，对于急性胸痛患者的诊断和治疗以及预后改善具有重要意义。