微创经皮肾镜取石术治疗肾结石合并糖尿病的效果及安全性分析

杨 峰，李金凤

（1.山东省东平县中医院外二科，山东 东平 271500 ；2.山东省泰安市东平县疾病预防控制中心，智慧化预防接种门诊，山东 东平 271500）

肾结石（KS）是临床泌尿科的常见病、多发病，若任由其发展，容易引起肾积水、尿路感染等并发症，严重时还可造成感染性休克、肾衰竭，因此必须及时诊治[1-3]。糖尿病（DM）是一种常见、慢性、终身性疾病，当其与KS 同时存在时，容易影响KS 的手术效果，增加手术感染的风险[4]。微创经皮肾镜取石术（MPCNL）是临床治疗KS 的重要手段，具有结石取净率高、创伤小等优势[5]，但关于其应用于KS 合并DM 患者中的有效性及安全性尚有争议。因此，本文选择2021 年5 月至2022 年7 月收治的41 例KS 患者以及39 例KS 合并DM患者作为研究对象，就MPCNL 治疗KS 合并DM 的效果及安全性进行探讨分析，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2021 年5 月至2022 年7 月我院收治的41 例KS患者纳入A 组，将我院同期收治的39 例KS 合并DM患者纳入B 组。纳入标准：（1）经CT、超声检查等确诊为单侧KS，且具有手术指征；（2）均由同一术者行MPCNL；（3）知情且接受研究方法。排除标准：（1）肾盂输尿管连接部狭窄者；（2）未定期复查者；（3）单纯输尿管上段结石者；（4）入组时存在尿路感染者；（5）合并凝血功能障碍性疾病者。A 组：男21 例（51.22%），女20 例（48.78%），年 龄39 ～80岁，平 均 年 龄（59.3±2.8）岁；左 侧KS 患 者15 例（36.59%），右侧KS 患者26 例（63.41%）；B 组：男20 例（51.28%），女19 例（48.72%），年龄41 ～82 岁，平均年龄（59.7±3.2）岁；左侧KS 患者17 例（43.59%），右侧KS 患者22 例（56.41%）。两组一般资料相比差异不显著（P＞0.05）。

1.2 方法

两组均行MPCNL：（1）术前。完善凝血功能、心肺肝肾功能、三大常规、电解质、B 超等检查，了解结石的密度、大小、位置，评估患肾功能，排除游走肾、重复肾、肾盏颈狭窄等情况，同时通过尿沉渣涂片判断有无尿路感染。（2）术中。行腰硬联合麻醉，在截石位下逆行插管，若取俯卧位，需在腹部垫小枕。在X 线机下定位穿刺，建立F18 经皮肾镜取石通道，利用气压弹道碎石系统完成碎石操作，取出碎石，留置肾造瘘管。（3）术后。监测患者的生命体征，实施抗炎、降血糖等治疗。术后第1 d 复查电解质、肾功能等指标，结合检查情况合理补液，及时纠正酸碱、水电解质紊乱。术后1 个月行CT 检查及X 线腹部平片检查，判断取石情况，并据此决定是否联合体外冲击波碎石术或再次行MPCNL。

1.3 观察指标

（1）手术参数。统计并记录两组的手术时间、住院时间、结石取净率。（2）并发症。统计并记录两组术后发生脓毒血症、出血、感染等并发症的情况。（3）结石成分。术后将结石送至化验科检测成分，包括感染性结石、胱氨酸结石、含钙结石、尿酸结石。

1.4 统计学方法

以SPSS 23.0 软件分析数据，住院时间、手术时间等计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验；结石取净率、并发症发生率、结石成分等计数资料以率（%）表示，行χ²检验，P＜0.05 提示数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术参数的对比

两组的手术时间、结石取净率对比差异无统计学意义（P＞0.05）；相较于A 组，B 组的住院时间更长（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组手术参数的对比

2.2 两组术后并发症发生率的对比

两组术后脓毒血症、出血、感染的发生率相比差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组术后并发症发生率的对比[例（%）]

2.3 两组结石成分的对比

两组感染性结石、胱氨酸结石、含钙结石的发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05）；相较于A 组，B组尿酸结石的发生率更高（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组结石成分的对比[例（%）]

3 讨论

KS 合并DM 是指患者同时患有KS 和DM，这两种疾病的共同存在可能会对患者的临床表现和治疗方案产生影响。以下是KS 合并DM 患者一般临床特征的概述：（1）结石相关症状：KS 患者常常出现腰部或下腹部疼痛，伴有尿频、尿急、血尿等尿路感染症状。DM 患者可能有多尿、口渴和体重下降等症状。（2）血糖控制：有DM 的KS 患者，其血糖控制往往需要特别关注。高血糖状态可能增加尿中钙的排泄，进而增加结石形成的风险。（3）DM 并发症：DM 患者在长期高血糖的情况下容易出现一系列并发症，如神经病变、视网膜病变、肾脏病变等。这些并发症可能对KS 治疗和手术方案产生影响。（4）肾功能和尿量：DM 患者常伴有肾功能损害，而结石的存在可能进一步加重肾功能损害。此外，DM 患者可能有多尿的表现，这也可能对结石形成和排出产生影响。（5）治疗方案定制：结合KS 和DM 的特点，医生通常会制定个性化的治疗方案，包括调整DM 药物剂量、选择合适的手术方式以减少创伤、密切监测血糖和肾功能等。

KS 的发生与钙、尿酸、草酸等有机基质异常聚积在肾脏部位有关，常见症状是血尿、腰腹痛等，若不及时诊治，容易引起肾积水、尿路感染等并发症[6-7]。MPCNL 常用于治疗KS，具有结石清除率高、微创等优点，近年来迅速得到临床推广。然而，将MPCNL 用于KS 合并DM 患者治疗中的有效性和安全性尚待验证[8]。本次研究表明，MPCNL 对KS 合并DM 患者有较好的疗效，具体分析：第一，组间手术时间、结石取净率对比差异无统计学意义（P＞0.05）。分析原因：MPCNL 不易损伤血管，并且利用X 线构建通道以及置入导丝，能够防止假道的出现，且在碎石阶段能够移动肾镜，进入肾盏，因此可以有效清除结石。从本研究结果来看，无论KS 患者是否合并DM，均不影响手术时间及结石取净率，说明MPCNL 能够有效治疗KS 合并DM。只要术前血糖控制得当，就不会因DM 而延长手术时间，增加感染风险[9]。第二，本研究中B 组的住院时间长于A组（P＜0.05），分析原因：相较于KS 患者，KS 合并DM 患者往往需要在术前5 ～7 d 接受降糖治疗，因此会延长相应的术前准备时间，加之受高血糖的影响，可能干扰术后切口愈合，因此KS 合并DM 患者的住院时间偏长。第三，本研究中两组术后脓毒血症、出血、感染的发生率相比差异无统计学意义（P＞0.05），分析原因：围手术期血糖控制效果会直接影响术后并发症的发生率以及患者的术后恢复，而笔者在研究期间发现，围手术期给予KS 合并DM 患者胰岛素治疗并配合补充热量，以及利用药敏试验、中段尿细菌培养等防治感染，同时定时检测酸碱平衡、血糖，可以防范相关并发症的出现，降低术后并发症的发生风险。第四，本研究中两组感染性结石、胱氨酸结石、含钙结石的发生率相比差异无统计学意义（P＞0.05）；B 组的尿酸结石发生率更高（P＞0.05）。分析原因：KS 以含钙结石、尿酸结石等居多，本次通过分析两组的结石成分，发现合并DM 的KS 患者尿酸结石的发生率更高，可能是因为DM 患者尤其是2 型DM 患者处于代偿性高胰岛素状态，容易增加尿钙的排泄，加之胰岛素抵抗容易引起代谢功能障碍，减少肾脏分泌铵盐，进而出现酸性尿液，形成尿酸结晶，最终导致尿酸结石的出现。针对此类患者，除了及时碎石、取石外，还要积极调控尿酸水平，以预防结石复发。

MPCNL 是一种用于治疗KS 的微创手术技术，它通过穿刺皮肤，将镜头和手术器械引入肾脏内部，直接观察和处理结石，以达到取石的目的。该手术的作用机制包括以下几个方面：（1）可视化。经皮肾镜取石术通过引入镜头，提供了清晰的肾脏内部视野。医生可以直接观察结石的位置、大小和形态等信息，从而制定相应的操作策略。（2）结石碎石。在手术过程中，经皮肾镜可以引入激光或超声波器械等设备，对结石进行粉碎。通过适当的能量和技术，将大的结石分解成小颗粒，使其容易被抓取和清除体外。（3）结石抓取和清除。经皮肾镜可以配备各种抓取器械，从而能够在肾脏内部捕捉和取出结石碎片。这些碎片可以通过通道器械或使用冲洗液进行冲刷排出，最终达到完全清除结石的目的。（4）减少创伤和恢复时间。相较于传统开放手术，经皮肾镜取石术具有创伤小、出血少、恢复时间短的优势，手术后患者的住院时间通常较短，术后疼痛程度较轻，恢复较快。

MPCNL 作为治疗KS 的一种微创手术技术，在合并DM 的患者中有以下优势：（1）创伤小。经皮肾镜取石术是通过穿刺皮肤进行操作，相比传统的开放手术切口更小。对于DM 患者来说，减轻手术创伤可以降低切口感染的风险，有利于术后伤口愈合。具体表现在：MPCNL 通过较小的穿刺切口进行操作，通常只需要一个直径为0.5 ～1.0 cm 的切口。相比于传统的开放手术需要较大的切口，MPCNL 能够最大限度地减轻患者皮肤和组织的损伤。由于切口小、操作精细，MPCNL 对周围组织的损伤更小。传统的开放手术可能需要剥离肌肉和组织，而微创手术在取石过程中更加精确，只针对结石进行处理，减轻了对正常组织的干扰和损伤。创伤小可以降低一些手术相关并发症的发生风险，比如，术后创面愈合问题、切口感染、出血等。尤其对于一些高风险患者，如DM、高龄患者等，MPCNL 创伤小的优势可以显著降低术后并发症的发生风险。（2）出血少。由于手术切口小且操作精细，经皮肾镜取石术在操作过程中出血量相对较少，这对于DM 患者来说尤为重要，因为他们常常伴有血糖控制不佳和凝血功能异常的情况。（3）可视化程度高。经皮肾镜取石术通过引入镜头，提供清晰的内部视野。在患有DM 的患者中，可能会出现结石与尿路感染并发症、肾功能异常等情况。镜头引导下的手术能够准确观察结石位置、大小和形态，有利于制定更精确的手术策略。（4）术后恢复快。微创手术对DM 患者的术后恢复更为有利。MPCNL 后患者的疼痛程度较轻，住院时间相对较短，恢复较快。这对于DM 患者来说，可以减轻术后应激反应、降低并发症的发生风险。

综上所述，对KS 合并DM 患者进行MPCNL 效果显著，且安全性高，具有推广价值。