降压治疗对白大衣高血压病人预后影响的Meta分析

刘金婷　李彬　石榴　岳耀彬　梁霄　李嘉琦　陈羿璇　罗雅澜

摘要 目的：通過Meta分析探讨降压治疗对白大衣高血压（WCH）病人预后的影响。方法：计算机检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library和Web of Science数据库中降压治疗对WCH病人预后影响的相关文献。由2名研究员独立对纳入文献进行质量评价并提取文献资料，采用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果：纳入8篇文献，涉及2 886例受试者，包括914例服用降压药物的WCH病人和1 972例未经治疗的WCH病人，随访时间为1.0～10.9年。Meta分析显示，接受降压药物治疗的WCH病人心血管事件发生率高于未经治疗的WCH病人［RR＝1.67，95%CI（1.35，2.06），P＜0.000 01］；在进行亚组分析时，年龄≤60岁的WCH病人中，接受降压治疗的心血管事件发生率低于未经治疗，但差异无统计学意义［RR＝0.90，95%CI（0.51，1.59），P＝0.72］。结论：现有证据表明，接受过降压治疗的WCH病人心血管事件风险未降低。由于纳入研究较少和降压治疗不明确等局限性，仍需要大量随机对照试验确认降压治疗对WCH病人是否有效。

关键词白大衣高血压；降压治疗；心血管事件；预后；Meta分析

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.023

The Effect of Antihypertensive Agents on White Coat Hypertension： a Meta－analysis

LIU Jinting， LI Bin， SHI Liu， YUE Yaobin， LIANG Xiao， LI Jiaqi， CHEN Yixuan， LUO Yalan

Logistics University of PAP， Tianjin 300162， China

Corresponding Author LI Bin， E－mail： xxlibin2006@163.com

Abstract Objective：To investigate the effect of antihypertensive agents on the prognosis of patients with white coat hypertension（WCH）.Methods：Literatures of the effects of antihypertensive agents on the prognosis of WCH patients were searched through PubMed，EMbase，the Cochrane Library and Web of Science databases.Two researchers independently evaluated the quality of the included literature and extracted the literature data.Meta－analysis was performed using RevMan 5.3 software.Results：A total of 8 literatures were included，involving 2 886 subjects，including 914 WCH patients taking antihypertensive drugs and 1 972  WCH patients without treatment with medicine.The average follow－up period ranged from 1.0 to 10.9 years.Meta－analysis showed that the incidence of cardiovascular events in WCH patients treated with antihypertensive drugs was higher than that in untreated WCH patients （RR＝1.67，95%CI 1.35－2.06，P＜0.000 01）.In subgroup analysis，the incidence of cardiovascular events in WCH patients≤60 years of age receiving antihypertensive therapy was lower than that in untreated WCH patients，but the difference showed no statistically significant （RR＝0.90，95%CI 0.51－1.59，P＝0.72）.Conclusion：The available evidence suggests that the risk of cardiovascular events is not reduced in WCH patients who treated with antihypertensive agents.Due to  the few studies included in this meta－analysis and the ambiguity of antihypertensive treatment，a large number of randomized controlled trials are still needed to confirm the effectiveness of antihypertensive treatment for WCH.

Keywords White coat hypertension; antihypertensive agents; the risk of cardiovascular events; prognosis; meta－analysis

白大衣高血压（white coat hypertension，WCH）是指血压在诊室内升高，但在诊室外通过24 h动态血压测量（ABPM）和/或家庭血压监测（HBPM）为正常血压值的一种特殊类型的高血压［1］。2018年欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）指南并未规定WCH的诊断标准［2］。2017年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南建议将诊室外日间血压（即＜130/80 mmHg）作为检测WCH的唯一诊断标准［3］。WCH自20世纪80年代提出以来一直未能得到重视。尽管各研究得出的WCH患病率不尽相同，但WCH可占诊室高血压人群的30%～40%［2］。目前，WCH病人是否应服用降压药物尚未明确。2020年国际高血压（ISH）指南指出，如果WCH病人心血管风险较低且没有靶器官损害，则不需要药物治疗［4］。已有研究证实，WCH病人存在靶器官损害［5－8］，但降压治疗是否会改善WCH远期预后尚不清楚。目前，有荟萃分析已经研究了WCH与心血管事件风险间的相关性［9－10］，本研究系统评价降压药物治疗对WCH病人远期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 文献检索

遵循MOOSE指南。检索时限为建库至2020年8月1日，检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science数据库。检索策略为主题词＋自由词。该研究已在PROSPERO注册，ID：CRD4200182960。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：1）研究对象为WCH病人；2）研究对象年龄≥18岁；3）随访时间＞1年；4）病例对照研究或队列研究；5）结局指标包含心血管事件风险。

排除标准：1）病案报道、会议摘要等非对照性研究；2）针对同一研究对象重复发表的文献；3）研究对象为妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 文献筛选与数据提取

由2名研究员独立筛选文献，对纳入研究进行全文阅读，按预先指定的方案提取资料并交叉核对，如遇分歧，则讨论解决或交由第3名研究者协助诊断。对于缺乏资料的文献，尽量与原作者取得联系予以补充。提取资料：1）基线资料包括发表年份、国家、研究对象总数、男性占比、年龄、随访年份、血压、合并症等；2）结局指标包括心血管事件（冠心病、充血性心力衰竭、脑卒中、心肌梗死、外周动脉疾病、血运重建、短暂性脑缺血发作、心绞痛等）。

1.4 文献质量评价

队列研究的方法学质量评价使用纽卡斯尔－渥太华量表（NOS）。随机对照试验使用Cochrane Collaboration工具。

1.5 统计学处理

数据提取使用Microsoft Excel。使用RevMan 5.3软件进行分析。采用Q值和I2值对纳入临床研究的异质性进行分析。若I2＜50%，采用固定效应模型进行分析，若I2＞50%，则采用随机效应模型。以比值比（risk ratio，RR）及其95%置信区间（95%confidence interval，95%CI）描述各研究的效应值。根据各研究的95%CI及合并效应量的95%CI绘制森林图，采用漏斗图检验发表偏倚。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果及基本特征

最初检索到相关文献2 305篇，剔除重复文献后剩余1 810篇，阅读标题和摘要后去除文献1 763篇，阅读全文后排除39篇，最终纳入8篇文献［11－18］。具体筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价

共纳入8项研究［11－18］，涉及2 886例受试者，包括914例服用降压药物的WCH病人（治疗组）和1 972例未经治疗的WCH病人（对照组）。1项研究在亚洲，5项研究在欧洲，2项研究跨多个地区。4项研究是基于人群的研究，2项研究从门诊招募受试者，2项研究包括转诊到大学医院的受试者。5项研究用ABPM评估诊室外血压，3项研究用HBPM评估。6项研究设定的诊室外正常血压＜135/85 mmHg，1项研究设定的诊室外正常血压＜130/80 mmHg，1项研究设定的诊室外正常血压＜130/85 mmHg。随访时间为1.0～10.9年。纳入研究的基本特征及质量评价见表1，研究对象的基线血压和合并症情况见表2和表3。

2.3 Meta分析

2.3.1 降压治疗对WCH病人心血管事件風险的影响

纳入8项研究［11－18］均报道了心血管事件风险，各研究间异质性较小（I2＝22%），故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，与对照组相比，治疗组心血管事件发生率升高［RR＝1.67，95%CI（1.35，2.06），P＜0.000 01］，详见图2。尽管研究的异质性I2＝22%，但仍进行了亚组分析，以探索研究之间的潜在差异同时解释出现异质性的原因。

2.3.2 亚组分析

2.3.2.1 按年龄分组

治疗组年龄≤60岁的WCH病人心血管事件发生率低于对照组，但差异无统计学意义［RR＝0.90，95%CI（0.51，1.59），P＝0.72］；治疗组年龄＞60岁的WCH病人心血管事件发生率高于对照组，差异有统计学意义［RR＝1.88，95%CI（1.49，2.38），P＜0.000 01］。详见图3。

2.3.2.2 按心血管疾病史分组

5项研究［11－15］报道了心血管疾病史，各研究间异质性可接受（I2＝0%），故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，治疗组心血管事件发生率高于对照组，差异有统计学意义［RR＝1.96，95%CI（1.50，2.58），P＜0.000 01］。

2.3.2.3 按随访时间分组

4项研究［11，13，16－17］随访时间≤8年，各研究间异质性可接受（I2＝0%），故采用固定效应模型，Meta分析结果显示，治疗组心血管事件发生率高于较对照组，但差异无统计学意义［RR＝1.13，95%CI（0.71，1.79），P＝0.62］。另外4项研究［12，14－15，18］随访时间＞8年，各研究间异质性可接受（I2＝0%），故采用固定效应模型，Meta分析结果显示，治疗组心血管事件发生率高于对照组，差异有统计学意义［RR＝1.90，95%CI（1.49，2.41），P＜0.000 01］。详见图4。

2.4 发表偏倚分析

用于评估发表偏倚的研究数量较少，但漏斗图未显示明显的發表偏倚。

3 讨 论

已有多个荟萃分析证实无论WCH病人是否接受治疗，其发生心血管事件的风险均明显高于正常血压者［9－10，19］。但没有发现相关研究是对接受过降压治疗和未接受治疗的人群进行比较。本研究结果表明，降压治疗对于能否改善WCH的心血管预后仍存在争议。因为无论采用何种分组方法，WCH病人在长期随访期间发生心血管事件的风险都会增加。提示对WCH病人进行医疗干预的效果可能有限。同时，本研究结果还表明，WCH病人的体质指数普遍较高，有研究者指出，WCH很可能是一种与代谢综合征相关的疾病［20］，并建议WCH的管理应侧重于预防体重过度增加［21］。

WCH的发病机制尚未阐明，氧化应激和自主神经功能失衡可能参与WCH的形成。有研究发现，WCH病人的氧化剂水平明显高于正常血压者，而抗氧化剂水平明显低于正常血压者［22］。氧化应激会导致大量活性氧释放，促进血管收缩和重塑，增加全身血管阻力，从而升高血压［23］。此外，自主神经功能失调也可能导致WCH的发生。有研究发现，在WCH病人的心率和血压变异性中高频（HF）降低，低频（LF）/HF升高［24］。HF主要反映副交感神经活动，LF/HF比值是判断交感神经和副交感神经活动是否平衡的指标。提示WCH病人体内副交感神经活动受到抑制，交感神经活动增强［25］。

本研究没有得出使用降压药物有利于WCH病人长期预后的结论。1）接受降压治疗的病人有多种合并症，心血管疾病风险本身就较高，如Cacciolati等［11］和Stergiou等［15］报道了两组WCH病人既往心血管疾病情况，接受过降压治疗的WCH病人既往有心血管疾病史的比例远高于未接受过治疗的WCH病人，这也就预示着接受过降压治疗的WCH病人远期心血管事件风险会高于未治疗WCH病人。2）接受降压治疗的持续时间不准确，纳入研究中只能获取到基线降压药服用比例，在多年随访中，未能详细记载降压药服用时间和种类，因此可能会因为缺乏持续用药的情况，从而心血管事件的风险增加。3）纳入研究中受试者的平均年龄为62岁，在长达多年的随访后，高龄已然成为心血管事件风险的重要危险因素，因此，年龄过高和随访时间过长也是本研究未出现阳性结果的原因。4）对于仅在诊室内血压升高，诊室外血压正常的病人，降压药的副作用可能大于其治疗效果。

本研究的主要局限性：在随访期间缺乏关于血压水平、降压治疗和其他危险因素的信息，会影响研究结果。前期查阅文献发现，有关WCH的文献较少，其中针对WCH人群的大型试验更少。本研究所需要的数据仅是纳入研究中的亚组分析，所以对于WCH病人的基线特征、随访情况等记载甚少。在对年龄分组分析时，治疗组年龄≤60岁WCH病人的心血管事件发生率低于对照组，在对随访时间分组时，治疗组随访时间≤8年的心血管事件发生率与对照组比较差异无统计学意义，提示年龄、随访时间等因素会影响研究结果。降压治疗是否可以给WCH病人带来益处尚未有定论，今后临床应针对WCH病人开展随机对照试验，保证基线数据的可比性，尽量减少合并症、年龄等因素对研究结果带来的影响，从而客观评价降压治疗是否对WCH病人远期预后有利。

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（收稿日期：2022－03－03）

（本文編辑郭怀印）

通讯作者 李彬，E－mail：xxlibin2006@163.com

引用信息 刘金婷，李彬，石榴，等.降压治疗对白大衣高血压病人预后影响的Meta分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（1）：123－128.