老年白内障病人术后感染性眼内炎风险评估模型的构建与检验

2024-03-21蒋丽邹怡李晓敏

循证护理 2024年2期

蒋丽　邹怡　李晓敏

Construction and testing of risk assessment model for postoperative infective endophthalmitis in elderly cataract patients

JIANG Li，ZOU Yi，LI XiaominWuxi Second People′s Hospital，Jiangsu 214000 ChinaCorresponding Author LI Xiaomin，E－mail：13861708362@163.com

Keywords cataract;elderly patients;infectious endophthalmitis;risk factors;evaluation model；nursing

摘要目的：构建老年白内障病人术后感染性眼內炎风险评估模型，并检验模型预测能力。方法：选取我院2021年1月—2022年7月收治的老年白内障手术病人180例，根据是否发生感染性眼内炎将病人分为发生组和未发生组，采用单因素分析、多因素Logistic回归分析筛选老年白内障病人术后感染性眼内炎的危险因素，结合Logistic回归分析结果构建老年白内障病人术后感染性眼内炎风险评估模型。选取我院2022年8月—2023年4月收治的老年白内障手术病人50例校验模型预测能力。结果：180例老年白内障手术病人并发感染性眼内炎21例，发生率为11.67％；多因素Logistic回归分析结果显示，年龄＞70岁、合并糖尿病、手术时间≥20 min、术中玻璃体溢出、血清清蛋白＜35 g/L为老年白内障病人术后感染性眼内炎发生的危险因素（P＜0.05）。Hosmer－Lemeshow检验结果显示，P＞0.05，提示预测情况与实际情况比较一致，模型有较好拟合度；模型受试者工作特征曲线（ROC）下面积为0.813，95％CI（0.765，0.862），灵敏度为0.823、特异度为0.879，约登指数为0.702；外部验证结果显示，模型预测准确值为86.00％，灵敏度为87.50％，特异度为85.71％，Kappa一致性系数为0.504。结论：老年白内障病人术后感染性眼内炎发生率较高，且其危险因素复杂，研究构建的老年白内障病人术后感染性眼内炎风险评估模型有较好的预测能力。

关键词白内障；老年病人；感染性眼内炎；危险因素；评估模型；护理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.029

白内障是临床高发性视觉障碍性疾病，且以老年性白内障最为常见［1］，是晶状体代谢紊乱引起的晶状体蛋白质变性、浑浊所致，其诱发因素有年龄、青光眼、吸烟、酗酒、眼部外伤等［2］。临床治疗白内障多采取药物、手术2种方式，其中手术是白内障病人的首选治疗方案，多数病人术后视力均恢复良好［3］。但因眼部组织结构精细，加之老年病人机体功能呈退行性变化，术后机体防御机制减弱，易引起相关并发症，以感染性眼内炎最为严重。感染性眼内炎多发于白内障术后24～96 h，病人短时间内视力急剧受损，严重者甚至视力丧失，为此，临床医护人员需加强对感染性眼内炎风险的有效识别，并积极采取预防措施［4］。国内学者围绕白内障术后感染性眼内炎开展了系列研究，但研究热点集中于其发生现状、危险因素及预防护理措施［5］，并未形成有效的风险识别工具，难以构建风险分级管理方案。为实现对老年白内障病人术后感染眼内炎风险的有效评估，以期为临床预防护理提供参考，本研究就老年白内障病人术后感染性眼内炎发生危险因素实施分析，并据此构建老年白内障病人术后感染性眼内炎风险评估模型，检验模型预测能力，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2021年1月—2022年7月收治的老年白内障手术病人共180例作为构建队列，选取我院2022年8月—2023年4月收治的老年白内障手术病人共50例作为验证队列。纳入标准：1）符合眼科临床指南［6］中相关诊断标准；2）年龄≥60岁；3）均单眼发病；4）确定行手术治疗；5）手术过程顺利，且术前无感染性疾病；6）认知、沟通能力正常；7）病人及家属知晓研究，同意参与。排除标准：1）合并免疫功能或凝血功能障碍；2）合并青光眼等其他眼部疾病；3）存在重要脏器功能异常；4）伴有眼外伤；5）既往有精神疾病史；6）病情恶化或其他原因退出研究；7）临床资料缺失病人。

1.2 干预方法

1.2.1 组建研究小组

从科室挑选合适护士组建研究小组，共有5名组员，分别开展数据统计、资料收集等工作。组员纳入标准：眼科护士；工作年限超过3年；本科及以上学历；非进修护士；熟悉白内障围术期护理及并发症预防知识；有较好的护患沟通能力；能够全程参与调查。组员年龄：＜30岁3名，≥30岁2名；学历：本科4名，本科以上1名；工作年限：3～5年3名，＞5年2名；职称：护士2名，护师及以上3名。

正式调查前，对研究小组成员进行统一培训，培训教师为科室护士长；培训内容为白内障知识、白内障围术期护理、感染性眼内炎知识、临床资料收集等；培训过程：培训教师说明调查实施流程，包括资料收集、数据整理、统计分析”，说明调查操作规范及注意事项，如资料收集与信息原则等；培训共1 h，培训结束后，随堂提问考核，每人5题，全部回答正常，则考核合格，可参与调查。

1.2.2 调查工具

1.2.2.1 一般资料问卷

该问卷为自制问卷，调查内容包括性别、年龄、体质指数、合并糖尿病、合并高血压、患眼部位、白内障病程、切口位置、手术方式、手术时间、术中玻璃体溢出、血清清蛋白、血红蛋白、中性粒细胞比率。

1.2.2.2 感染性眼内炎诊断

根據《中国眼科手术后感染性眼内炎诊疗专家共识（2022年）》［7］中相关标准诊断老年白内障病人术后是否并发感染性眼内炎，诊断标准如下：1）症状与体征。包括眼痛、前房及玻璃体脓肿、瞳孔缩小、角膜水肿浑浊、视力明显下降等。2）实验室检查。外周血白细胞计数＞10×109 /L；眼部超声检查显示，有密集点状声影，视网膜无明显异常。

1.2.3 调查方法

选取2名组员担任调查员，采用统一指导语、填表方法开展调查，向病人或家属说明调查目的、介绍问卷内容，确保病人知情条件下收集资料。1名调查员根据问卷中项目向病人提问，结合回答填写问卷，另1名调查员监督提问、问卷填写过程，确保填入信息与病人反馈一致。调查结束，调查员复读问卷内容，由病人核查；调查员查阅病人手术记录、护理记录、血常规检查单获取相关信息，并将信息录入一般资料问卷，该过程遵循双人核查原则，如有不同意见，则邀请第3人查阅、提取信息。

1.2.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件处理数据。定性资料采用例数、百分比（％）进行描述，组间比较采用χ2检验，采用多因素Logistic回归分析老年白内障病人术后感染性眼内炎发生的影响因素，结合回归分析结果构建预测模型；通过Hosmer－Lemeshow（H－L）拟合优度检验、受试者工作特征曲线（ROC）下面积、外部验证检验模型预测能力。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年白内障病人术后感染性眼内炎影响因素的单因素分析

180例老年白内障手术病人并发感染性眼内炎21例，发生率为11.67%。本研究单因素分析结果显示，老年白内障病人术后感染性眼内炎的影响因素为年龄、体质指数、合并糖尿病、白内障病程、手术时间、术中玻璃体溢出、血清清蛋白水平（P＜0.05），见表1。

2.2 老年白内障病人术后感染性眼内炎影响因素的多因素Logistic回归分析

本研究多因素Logistic回归分析中以术后感染性眼内炎为因变量（未发生＝0，发生＝1），以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量，包括年龄、体质指数、合并糖尿病、白内障病程、手术时间、术中玻璃体溢出、血清清蛋白，自变量赋值情况见表2。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄＞70岁、合并糖尿病、手术时间≥20 min、术中玻璃体溢出、血清清蛋白＜35g/L为老年白内障病人术后感染性眼内炎的危险因素（P＜0.05），见表3。

2.3 老年白内障病人术后感染性眼内炎风险评估模型的构建与检验

2.3.1 老年白内障病人术后感染性眼内炎风险评估模型的构建

多因素Logistic回归分析确定模型预测因子共5个，分别为年龄、合并糖尿病、手术时间、术中玻璃体溢出、血清清蛋白，结合预测因子偏回归系数即可构建模型，设定老年白内障病人术后感染性眼内炎发生率为P，则：

Logit（P）＝－5.826＋1.010×年龄＋2.749×合并糖尿病＋1.623×手术时间＋2.074×术中玻璃体溢出＋2.750×血清清蛋白。

2.3.2 老年白内障病人术后感染性眼内炎风险评估模型的校验

2.3.2.1 内部验证

采用H－L检验评价模型拟合度，结果显示，χ2＝0.104，P＝0.815，P＞0.05，提示预测情况与实际情况比较一致，模型有较好拟合度。绘制老年白内障病人术后感染性眼内炎风险评估模型ROC曲线，得到ROC曲线下面积为0.813，95％CI为（0.765，0.862），灵敏度为0.823，特异度为0.879，约登指数为0.702，见图1。

2.3.2.2 外部验证

采用模型评估验证队列老年白内障病人术后感染性眼内炎发生风险，结果显示，预测术后发生感染性眼内炎的8例病人中实际发生7例，预测术后未发生感染性眼内炎的42例病人中实际未发生36例，计算得到模型预测准确值为86.00％，灵敏度为87.50％，特异度为85.71％，Kappa一致性系数为0.504。

3 讨论

3.1 老年白内障病人术后感染性眼内炎发生风险受多因素影响

3.1.1 年龄

本研究Logistic回归分析结果显示，年龄＞70岁的老年白内障病人术后感染性眼内炎发生风险高于≤70岁病人，刘铁等［8］研究显示，年龄≥70岁是年龄相关性白内障术后发生感染性眼内炎的相关因素，与本研究结论一致；究其原因，随着年龄增长，机体脏器功能处于退行性变化状态，免疫功能、防御能力有所下降，加之手术因素影响，病原菌入侵后难以实现有效抵抗，病人并发感染性眼内炎的风险大［9］；同时，与中年病人不同，老年白内障病人文化水平偏低，对疾病及术后感染预防认知存在局限性，护理依从性相对较差，且自我管理能力偏低，对感染性眼内炎预防效果有一定影响。

3.1.2 合并糖尿病

糖尿病是老年病人中的高发性基础疾病，合并糖尿病情况下机体长期处于高血糖状态，对单核细胞系统功能有一定影响，极易引起菌群失调，导致病人术后感染各类病原菌；同时，高血糖状态是病原菌定植、繁殖的最佳环境，不仅会降低机体抗感染能力，还会影响抗菌药物的效果［10］。此外，合并糖尿病还会影响老年白内障病人术后切口愈合，为病原菌侵袭创造了机会。陈雪红等［11］研究显示，糖尿病合并年龄相关性白内障病人术后切口愈合不良发生率高于未合并糖尿病病人，能为本研究结论提供证据支持。

3.1.3 手术时间

临床常规白内障手术时间约20 min，手术时间越长则切口暴露时间越长，切口上可能存在的病原菌数量越多，术后发生感染性眼内炎风险越大。同时，手术时间越长，则老年白内障病人生理、心理长期处于应激状态，可造成机体抵抗力下降，病原菌入侵后难以实现有效防御，并发感染性眼内炎风险明显增大。柏晏杰等［12］针对老年白内障病人术后感染性眼内炎危险因素进行分析，结果显示手术时间为其危险因素，但临界值为1 h，大于本研究的研究结果，该研究指出，应提升术者技术水平，加强围术期护理，以促进白内障手术顺利进行，以期缩短手术时间。

3.1.4 术中玻璃体溢出

玻璃体溢出是白内障手术中发生率较低的并发症，但术中玻璃体溢出会增大玻璃体与空气的接触面，导致更多的病原菌降落在玻璃体上，可能增大术后感染性眼内炎风险；同时，玻璃体溢出后的处理操作也可能将外界病原菌带入眼内，进而引起感染性眼内炎［13］。杨国炳［14］研究显示，白内障术中玻璃体溢出病人术后感染性眼内炎发生率为7.55％，大于玻璃体未溢出病人（1.20％），与本研究结果相比偏小，提示术中玻璃体溢出属于白内障病人术后感染性眼内炎发生的危险因素，与本研究结论一致。

3.1.5 血清清蛋白

本研究结果显示，血清清蛋白＜35 g/L的老年白内障病人术后感染性眼内炎发生风险是血清清蛋白35～55 g/L病人的15.644倍，而血清清蛋白是临床评估机体营养状况的关键指标之一，血清清蛋白＜35 g/L提示病人营养状况欠佳。老年人胃肠功能呈退行性变化，加之疾病等因素影响，并发营养不良的风险较大，而营养不良情况下机体免疫功能也会受到不同程度的影响，且易引起正常菌群失调，病原菌入侵后机体难以实现有效的抵抗，并发眼内炎风险明显增大［15］。

3.2 老年白内障病人术后感染性眼内炎风险评估模型预测能力较好

本研究将老年白内障病人术后感染性眼内炎发生危险因素进行整合，建立风险评估模型，有助于预测老年白内障病人术后感染性眼内炎风险，为临床护理提供量化依据。老年白内障病人术后感染性眼内炎风险评估模型H－L检验显示，P＞0.05，提示模型预测情况与实际情况较为一致，模型有较好的拟合度，能在一定程度上反映实际情况。模型ROC曲线下面积为0.813，而通常将ROC曲线下面积＞0.7设为可接受范围，该数值越接近1，则提示模型预测能力越好，可知研究构建模型预测能力较好，能实现对术后感染性眼内炎风险的有效识别。为探究本研究构建模型在临床中的适用性，采用模型对验证队列病人实施评估，并与临床实际情况进行比较，结果显示，模型预测准确值为86.00％，Kappa一致性系数为0.504，说明模型有较好的预测能力，可用于临床老年白内障术后感染性眼内炎的风险评估。

4 小结

本研究構建的老年白内障病人术后感染性眼内炎风险评估模型有较好的预测能力。但本研究仍存在以下不足：1）样本来源单一。本研究仅以1所医院为样本来源，其代表性存在不足，难以保证模型在其他医院、地区甚至全国范围内的适用性；后续应扩大样本选取范围，将不同地区或层级医院病例纳入研究，进一步验证结论。2）未实现信息自动捕获。研究构建的风险评估模型虽不涉及复杂计算或指标测定，但信息收集、录入操作需耗费一定时间，且易出现信息错误；后续可通过与相关专业人员协作设计相关程序与病历管理系统相连，自动抓取信息，并计算风险数值。

参考文献：

［1］吴子东，陈雪红，庄海容，等.小切口水平空间劈核术与超声乳化术治疗老年性白内障的效果对比［J］.中国老年学杂志，2021，41（16）：3471－3473.

［2］李鹏飞，张国伟，曹宇，等.年龄相关性白内障患者氧化损伤修复基因表观遗传学研究进展［J］.眼科新进展，2021，41（2）：178－181.

［3］刘美芳，蔡佳馨，刘玺，等.白内障超声乳化手术患者决策辅助方案的构建及临床应用研究［J］.重庆医学，2023，52（7）：1047－1051.

［4］马玉，李媛，赵英.白内障超声乳化术后感染性眼内炎发生的原因调查与干预措施分析［J］.四川解剖学杂志，2022，30（4）：44－47.

［5］张瑜，袁晓玲，马懿辰，等.感染性眼内炎的诊断和治疗［J］.上海医药，2022，43（7）：7－12;19.

［6］卢奕.解读眼科临床指南（PPP）规范诊治理念［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2018，18（2）：79－81.

［7］中华医学会眼科学分会眼底病学组，中华医学会眼科学分会白内障及屈光手术学组中华医学会眼科学分会眼外伤学组，中华医学会眼科学分会青光眼学组.中国眼科手术后感染性眼内炎诊疗专家共识（2022年）［J］.中华眼科杂志，2022，58（7）：487－499.

［8］刘铁，解成志，谢同朴.年龄相关性白内障术后发生感染性眼内炎的病原学特点及相关因素［J］.国际眼科杂志，2019，19（10）：1764－1767.

［9］缪丽萍，李莉.白内障术后并发感染性眼内炎的风险因素分析［J］.护理实践与研究，2020，17（23）：12－14.

［10］高静.白内障超声乳化术后感染性眼内炎的发生情况及影响因素［J］.河南医学研究，2021，30（29）：5442－5444.

［11］陈雪红，吴子东.糖尿病合并年龄相关性白内障与年龄相关性白内障术后并发症的对比分析［J］.中国全科医学，2021，24（5）：592－596.