基于倾向性评分匹配的机械通气对骨盆骨折多发伤病人胃肠功能的影响

张严丽　汤曼力

Effect of mechanical ventilation based on propensity score matching on gastrointestinal function in patients with multiple pelvic fractures

ZHANG Yanli，TANG ManliTongji Hospital，Tongji Medical College of HUST，Hubei 430030 ChinaCorresponding Author TANG Manli，E－mail：tjcswk@163.com

Keywords pelvic fracture;constipation;diarrhea;abdominal distension;propensity score matching;nursing

摘要 目的：探討倾向性评分匹配法的机械通气对骨盆骨折多发伤病人胃肠功能的影响，旨在寻求降低病人住院期间胃肠功能障碍发生率的策略。方法：回顾性收集2019年1月—2020年12月武汉市某三级甲等医院骨盆骨折多发伤病人的一般信息和临床资料，根据是否进行机械通气治疗分为机械通气组和非机械通气组，进行倾向性评分匹配后对两组便秘、腹胀及腹泻情况进行比较。结果：经过倾向性评分匹配，机械通气组和非机械通气组各纳入27例。与非机械通气组相比，机械通气组便秘、腹胀和腹泻的发生率较高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：机械通气会增加盆骨折多发伤病人便秘、腹胀和腹泻等胃肠功能障碍的发生。医务人员应更加关注机械通气骨盆骨折多发伤病人的胃肠功能障碍症状，积极采取措施预防便秘、腹胀和腹泻的发生。

关键词 骨盆骨折；便秘；腹泻；腹胀；倾向性评分匹配；护理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.014

骨盆骨折多由高能量损伤导致，约占全身骨折的3%，其中10%为不稳定骨折；多合并其他损伤，且存在大出血风险，死亡率高达8%～37%，为病死率最高的创伤骨科疾病［1－3］。相较于其他多发伤病人，骨盆骨折后病人容易发生腹膜后血肿和腰骶丛神经损伤，造成下腹部胀气及粪便潴留，因此更容易发生胃肠功能障碍［4］。机械通气作为一种危重病人急危救治的重要手段［5］，在胸腔加压时能引起腹内压的增加，会对胃肠道功能造成一定的影响［6］。目前，大部分研究仅将机械通气病人视作一类特殊人群，未深入探索机械通气与胃肠功能障碍的关联。因存在较多混杂因素以及伦理要求，很难设计随机对照试验验证两者之间的相关性。倾向性评分匹配法（propensity score matching，PSM）可通过对试验组和对照组进行合理匹配，有效降低非随机对照研究中的混杂偏倚，已被证实可均衡组间的协变量，达到近似随机对照的研究结果，可提高统计效能［7－8］。因此，本研究利用倾向性评分匹配法，评估机械通气是否与骨盆骨折多发伤病人便秘、腹胀和腹泻有关，旨在进一步寻找危重病人肠道功能障碍的诱发因素，为更好地进行多发伤危重病人的气道管理和肠道并发症管理提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用回顾性研究方法，选取2019年1月—2020年12月在某武汉市某三级甲等医院创伤中心收治的197例骨盆骨折多发伤病人为研究对象。纳入标准：1）多发伤病人，主要诊断包含骨盆骨折；2）年龄≥18岁。排除标准：1）胃肠道器质性损伤；2）胃肠道手术史；3）肠造瘘；4）恶性肿瘤及其他严重疾病；5）妊娠；6）自身免疫性疾病；7）住院治疗资料不全的病人。

1.2 资料收集

1）病人一般资料：包括年龄、性别、身高、体重等。2）疾病相关因素：骨盆骨折分型、合并伤、创伤严重程度评分（ISS）、格拉斯哥昏迷（GCS）评分、骨盆骨折手术类型等。3）机械通气情况。4）便秘发生情况：排便次数减少，粪便干硬和（或）排便很困难；3 d内病人未自主排便，或予以甘油剂灌肠后仍不能排便者，或排便量＜50 g，视作为发生便秘［9］。5）腹泻发生情况：腹泻定义为24 h内排稀便≥3次或排便量≥200 g／d；大便湿软、不成形［10］。6）腹胀发生情况：若病人主诉腹部有胀气感，体格检查可见腹部膨隆，叩诊呈鼓音；或无法主诉者，使用软尺在肚脐水平于呼气末测量腹围，若腹围较前增加3 cm且腹部触诊较硬、移动度降低、紧张度增高，则视作出现腹胀［11］。

1.3 调查方法

该研究已获得医院伦理委员会审批同意（审批号：TJ－IRB20201216），在获取病案查阅权限后由经过统一培训的2名数据收集人员（均为创伤中心工作时间超过5年的执业护士）开展病例资料的收集。病例收集完成后，由专人完成病历资料的整理和编码，数据缺失比例超过20%的因素予以删除。本研究以行机械通气治疗为分组依据，分为机械通气组和未机械通气组。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行分析。服从正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的定量资料以中位数及四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用非参数Wilcoxon检验。定性资料以例数、百分比（％）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。使用SPSS软件中的“propensity score matching”功能，以便秘、腹泻和腹胀的发生为结局变量，以两组间差异有统计学意义的基线参数作为协变量进行评分匹配，选用最近邻匹配法对协变量进行1∶1匹配，卡钳值为0.02。

2 结果

2.1 倾向性评分匹配前后两组一般资料比较

本研究共回顾病例197例骨盆骨折多发伤病人的临床资料，其中44例（22.34%）进行机械通气治疗，153例（77.66%）未进行机械通气治疗。年龄为（48.65±14.69）岁；男138例（70.05%），女59例（29.95%）；稳定性骨盆骨折108例（54.82%），不稳定性骨盆骨折89例（45.18%）。

倾向性评分匹配前，两组病人共有6个协变量差异有统计学意义（P＜0.05），包括年龄、ISS评分、意识状态、合并颅脑损伤、合并腹部损伤、合并胸部损伤。通过倾向性评分匹配，共有27对匹配成功，两组在年龄、ISS评分、意识状态等一般资料方面明显趋于一致，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 倾向性评分匹配后两组术后胃肠功能比较

与未进行机械通氣组相比，机械通气组便秘、腹胀和腹泻的发生率均较高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

3.1 机械通气增加了骨盆骨折多发伤病人胃肠功能障碍的发生率

机械通气可以通过维持气体交换来挽救生命，但其与许多器官系统并发症有关，胃肠道并发症可能直接归因于机械通气［12］。胃肠功能障碍是一种复杂的神经激素调节过程，高达62%的危重成人病人会出现胃肠功能障碍相关症状［13］。倾向性匹配分析通过倾向值匹配、加权或进入回归模型直接调整混杂等方式，削弱或平衡协变量对效应估计的影响，提高对比组间的均衡性，达到“类随机化”的效果［14］。本研究通过倾向性评分匹配法平衡了机械通气组和非机械通气组的多个混杂因素，组间分析结果显示，机械通气与骨盆骨折多发伤病人发生便秘、腹胀、腹泻具有相关性，机械通气组便秘、腹胀和腹泻的发生率高于未机械通气组（P＜0.05）。这与既往有关腹泻、腹胀的研究结果一致［6，15－18］，但Nassar等［19］在371例重症监护室（ICU）病人中实施的一项前瞻性研究发现便秘与机械通气并不相关，国内学者在不同人群中的研究也并未发现机械通气与便秘有直接相关性［6，15－16］。

机械通气引起腹胀主要是因为持续通气引起肠道平滑肌细胞缺血缺氧，肠道平滑肌收缩舒张动力不足，肠道蠕动减弱，摄入物在肠道积留，在细菌的发酵下产生气体。若人工气道的气囊充气不足，气体从气囊旁进入胃肠道也会引起腹胀。此外，病人还因为疼痛，紧张、恐惧等不良情绪以及人工气道刺激导致的吞咽反射亢进不自觉地吞入部分气体，从而引起腹胀。而机械通气导致腹泻则主要与呼气终末正压（positive end expiatory pressure，PEEP）通气有关，PEEP会使腹内压升高，当PEEP＞10 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）时可对肠道功能产生较大影响，其中腹泻发生率最高［16，20］。这是因为PEEP增加了胸腔内的压力，导致肠道血流灌注不足，造成菌群失调，引发肠道炎症反应，刺激肠上皮分泌水和电解质，同时引起松弛肠道平滑肌，粪便快速通过，水分不能完全吸收［21］。腹腔压力增高还可阻碍胆汁的正常排泄，引起脂肪的消化吸收障碍，从而导致腹泻［22］。

之所以在便秘方面得到不同的结果，可能是因为在前瞻性或回顾性研究中，无法有效控制混杂因素，机械通气对便秘的影响可能被手术、治疗或使用药物等因素干扰。更重要的是因为在“损伤控制外科”的原则下，部分骨盆骨折多发伤病人会首先会解决危及生命的问题，无法立刻行骨盆骨折复位手术。因此，卧床时间相对延长，便秘的风险持续增加；同时骨盆骨折创伤易并发腹膜后血肿刺激和/或腰骶丛神经损伤，这会导致肠蠕动减弱情况更加严重。

3.2 骨盆骨折多发伤病人胃肠功能障碍防治的相关建议

研究表明，胃肠道功能障碍是预测重症病人60 d死亡的独立危险因素［10］。便秘会延长机械通气持续时间［23］。病人在机械通气前4 d未能完成排便，将导致病情加重和ICU病死率升高等不良结局［24］。当机械通气病人并发腹胀时可能导致或加重限制性通气障碍，造成通气治疗效果下降，还会引起造成血流动力学不稳定等不良结局［25］。而腹泻可能造成营养供给不足，病情进一步恶化，间接影响撤机时间及预后［26］。

便秘、腹胀和腹泻是机械通气骨盆骨折多发伤病人常见的胃肠道并发症，不仅影响疾病治疗效果，降低病人的生存质量，同时增加创伤护士临床工作负担。临床应以预防为主：1）实施个体化气道管理。需根据骨盆骨折严重多发伤病人的病情合理设置呼吸机模式和相关参数，建议尽量避免高PEEP通气［27］；维持气囊压力在25～30 cmH2O，每隔6～8 h重新测量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2 cmH2O［11］。2）精细化营养管理。避免因为食物不洁引起的腹泻；行肠内营养治疗者，根据病人的营养风险筛查评估结果、疾病状况、胃肠道功能状况，选择合适热量和剂量的肠内营养制剂，严格控制供给量、输注途径和输注速度。因鼻饲速度增加、日鼻饲量增大是肠内营养病人腹泻发生的危险因素；使用短肽或单体类肠内营养是便秘发生的危险因素［15］。通过鼻肠管实施幽门后喂养，能够降低喂养不耐受发生率［27］。3）增加床上活动量。骨盆骨折多发伤病人应在维持骨盆环稳定的前提下早期进行功能锻炼，骨盆固定术后血流动力学稳定的病人第2天即可床上坐起活动，在充分镇痛的前提下开始踝、趾全范围屈伸活动，股四头肌收缩训练，膝、髋关节及脊柱的活动度及肌力训练［4］。4）按摩。研究证明，腹部按摩和穴位按摩可有效减少便秘、腹胀、腹泻和严重腹痛的发生［28－29］。排除腹部损伤的骨盆骨折多发伤病人可进行每日2次、每次15 min的顺时针腹部按摩［30－31］或按摩天枢、中脘、气海等穴位［32］，亦可采用中医艾灸、耳穴贴压治疗。5）合理使用益生菌。补充外源性益生菌有利于改善肠道微生物平衡，缓解胃肠动力障碍［33］。6）慎用通便药物和促胃肠动力药物。国内外研究均发现，使用通便药物是便秘发生的危险因素，并会加重腹泻的风险［34－35］。需注意，骨盆骨折多发伤病人需慎用甲氧氯普胺等促胃肠动力药物，以免多发伤病人在高应激状态下诱发消化道出血。

4 小结

倾向性评分匹配法是一种类似事后随机化的方法，能够有效平衡多个混杂因素并更准确地评估组间的影响。本研究通过倾向性评分匹配后分析发现，骨盆骨折多发伤病人行机械通气治疗与便秘、腹泻和腹胀胃肠功能障碍的发生密切相关。护理人员应进一步探索机械通气与便秘、腹泻和腹胀等不同的胃肠功能障碍的关系，并着重于机械通气病人的气道管理与营养管理，以预防胃肠功能障碍的发生。本研究人群集中于1所医疗机构，代表性有限，以后的研究需进一步扩大样本量，并探索机械通气影响胃肠道功能的具体原因和机制，为科学地制定临床机械通气多发伤病人的治疗和护理策略提供理论依据。

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（收稿日期：2023－06－01；修回日期：2023－12－20）

（本文编辑贾小越）

基金项目 华中科技大学同济医学院附属同济医院青年科研基金项目，编号：2021D11

作者简介 张严丽，主管护师，硕士

*通讯作者 汤曼力，E－mail：tjcswk@163.com

引用信息 张严丽，汤曼力.基于倾向性评分匹配的机械通气对骨盆骨折多发伤病人胃肠功能的影响［J］.循证护理，2024，10（2）：274－278.