青少年心境障碍患者自杀未遂的影响因素分析

袁晓菲 刘梦琪 吴元贞 田 音 任艳萍 陈 旭*

(1.首都医科大学附属北京安定医院 国家精神疾病医学中心 国家精神心理疾病临床医学研究中心 精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室,北京 100088;2.人脑保护高精尖创新中心,首都医科大学,北京 100069)

自杀是一个严重的社会公共问题,对个人、经济、家庭、社会均产生巨大的影响[1],被认为是人口心理健康状况的间接指标[2]。自杀是导致青少年死亡的主要原因之一,是全世界15～29岁人群的第二大死亡原因[3]。自杀产生的原因较为复杂,是遗传、生物、精神、心理、社会和文化因素等多重因素相互作用的结果[4]。自杀与精神障碍密切相关,超过80%自杀未遂(suicide attempt,SA)的青少年伴有明显的心境障碍(mood disorder,MD)[5]。MD是指由各种原因引起的以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病,多起病于青少年时期。有研究[6]表明早期患有MD的儿童及青少年具有较高的自杀风险,同时增加住院率,导致严重的功能残疾,故更应该引起临床医生的关注。近年来,青少年自杀行为的发生逐渐增多,目前大量青少年SA的研究多集中于非临床样本当中,临床样本的研究相对较少。本研究通过分析青少年MD患者SA的相关风险因素,以期能尽早评估青少年MD患者的自杀风险,早干预、早治疗,减少自杀行为的发生,减轻疾病负担和社会负担。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取连续入组方式,将2022年8月3日至2023年9月25日在首都医科大学附属北京安定医院儿童青少年病房住院的105例青少年心境障碍患者纳入研究,并根据近1年是否存在SA,分为SA组(n=41)和非SA组(n=64)。纳入标准:①年龄≥12岁且<18岁的儿童青少年住院患者;②符合世界卫生组织[7]制定的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(10版)(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,10th edition,ICD-10)中抑郁发作、复发性抑郁障碍、双相情感障碍抑郁发作与心境障碍,未特定心境障碍诊断者;③理解所有量表的评估内容且小学文化程度及以上;④患者本人和监护人理解并自愿签署知情同意书。排除标准:①既往或现患脑器质性疾病或慢性严重躯体疾病者;②精神分裂症、分裂情感性障碍及伴有精神病性症状的抑郁发作及其他疾病伴发的精神障碍者。本研究经首都医科大学附属北京安定医院医学伦理委员会批准[伦理审批号:(2022)科研第(70)号]。

1.2 研究方法

1.2.1 诊断

由1名主治医生及1名副主任或主任医生进行临床诊断,达到ICD-10诊断标准的抑郁发作、复发性抑郁障碍、双相情感障抑郁发作与心境障碍,未特定心境障碍。

1.2.2 SA的定义

本研究定义为近1年内是否实施过具有自杀意图的且未成功的自我伤害性行为。询问患者“近1年内是否因为想结束生命而故意采取伤害自己的行为?”回答“是”为SA组,回答“否”为非SA组[8]。

1.2.3 临床资料收集

由研究者编制的一般人口学调查表,包括患者年龄、性别、受教育的程度、长期居住地、父母受教育程度、家庭月均收入、是否是独生子女、学校形式、是否存在非自杀性自伤(non-suicidal self-injurious,NSSI)行为、是否有家族史等10项内容。

1.2.4 自评量表收集

由培训合格的两名研究者指导患者进行问卷调查,住院患者在签署知情同意书后的24 h内进行调查。在进行调查前由研究者讲解调查的目的和意义,使用统一的指导用语,要求受试者在 20 min内完成问卷填写。结束后,由研究者对作答内容进行审核,若存在问题要求患者进行修正。采用的问卷:①抑郁症筛查量表(Patient Health Questionnare 9-item Scale,PHQ-9)[9]:是简短、方便、有效的筛查青少年抑郁症状严重程度的常用自评量表,包括9个条目,每个条目采用0～3分的4级评分标准进行评定。正常:0～4分,轻度抑郁:4～9分,中度抑郁:9～14分,中重度抑郁:14～19分,重度抑郁:大于19分。②广泛性焦虑问卷(Generalized Anxiety Disorder 7-item Scale,GAD-7)[10]:用于评估各类人群焦虑症状的自评筛查量表,包括7个条目,每个条目采用0～3 分的4级评分标准进行评定,总分0～21分。正常:0～4分,轻度焦虑:4～9分,中度焦虑:9～13分,中重度焦虑:13～18分,重度焦虑:大于18分。③儿童期创伤问卷(Childhood Trauma Questinnaire,CTQ)[11]:可用来评估青少年在儿童期所经历的创伤,由青少年患者自评,28个条目,分为5个维度,包括情感虐待、情感忽视、躯体虐待、躯体忽视、性虐待,采用0～5级计分,得分越高,表明了儿童期创伤经历越多。情感虐待≥13分、躯体虐待≥10分、性虐待≥8分、情感忽视≥15分、躯体忽视≥10分定义为儿童期创伤阳性。④ Barratt冲动性量表(Barratt Impulsiveness Scale,BIS-11)中文版[12]:可用于评估个体是否存在冲动性的量表。包括26个条目,每个条目1～4分的4级评分标准进行评定,得分越高,代表冲动性越强。包括注意力冲动性、运动冲动性、无计划冲动性3个维度。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般人口学特征结果

共纳入105名青少年MD患者,SA组的平均年龄为(14.59±1.22)岁,非SA组为(14.69±1.41)岁,其中SA的发生率为39%(41/105),其中女性为42.5%(37/87),男性为22.2%(4/18),女性MD患者SA的发生率明显高于男性,两组在性别方面差异有统计学意义(P<0.05)。与非SA组相比,SA组患者的母亲受教育程度相对较低,差异具有统计学意义(P<0.05)。在年龄、受教育程度、长期居住地、父亲受教育程度、家庭月均收入、独生子女、学校形式、NSSI、家族史方面差异均无统计学意义(P>0.05),详见表1。

表1 非SA与SA组MD患者一般人口学特征差异比较

2.2 各量表指标的SA单因素分析结果

青少年MD患者发生SA的抑郁症状、焦虑症状总分均明显高于非SA者,差异均具有统计学意义(P<0.05)。SA组青少年MD患者在情感忽略、躯体忽略两个维度占比高于非SA组患者,差异有统计学意义(P<0.05),而在童年创伤总分、情感虐待、躯体虐待和性虐待三个维度上差异无统计学意义(P>0.05)。在BSI-11总分和注意力冲动性、运动冲动性、无计划冲动性3个维度分方面,两组差异均无统计学意义(P>0.05),详见表2。

表2 非SA与SA组各量表的自杀未遂单因素分析

2.3 多因素Logistic回归分析结果

将上述单因素分析中差异有统计学意义的性别、母亲受教育程度、抑郁症状总分、焦虑症状总分、情感忽略和躯体忽略等因素均纳入到多因素Logistic回归分析模型中进行分析,结果显示母亲受教育程度越低、焦虑症状越重,青少年MD患者更有可能存在SA。详见表3。

表3 青少年情绪障碍患者自杀未遂行为的多因素Logistic回归分析

3 讨论

本研究调查结果显示,青少年MD患者SA的发生率为39%,国内另一项研究[13]结果表明青少年抑郁障碍SA的发生率为51.96%,与之相比,本文研究结果较低,可能与本研究纳入的样本量较少及所纳入的群体中包含除抑郁障碍以外的其他的情绪障碍有关,但仍高于国内的普通青少年群体[14]。青少年MD患者自杀风险是正常人群的30倍[15]。女性自杀未遂的发生率为42.5%,明显高于男性的22.2%,这与国内外的研究[16-17]结果一致。处于青春期阶段的女性易受激素水平的影响,情绪调节能力差,更容易出现焦虑、抑郁等不良情绪,其发生自杀未遂的风险是男性的2倍,并更倾向于使用过量服药的方式自杀[18]。这提醒我们更应该关注处于青少年期的女性MD患者,应针对高危群体制定适宜的干预措施。

在青少年的成长环境中父母发挥着重要的作用,父母受教育程度的不同对青少年的教养方式也不同,不良的教养方式可能会影响青少年的身心发展。父母受教育程度对青少年自杀风险也会产生一定的影响。一项对山东省11 831例青少年的研究[14]发现,父亲为大学以上学历与青少年自杀存在相关,而另一项国内的研究[19]则表明,母亲为大学以上学历的青少年更容易出现自杀行为,均与本研究结果不一致。笔者认为母亲受教育程度低的青少年更容易出现SA,而父亲的受教育程度两组间差异无统计学意义,可能是由于青少年的日常生活、学习多由母亲督促,致使子女感受到更多来自母亲的压力,从而导致不良情绪及行为的发生。既往研究[20-21]还发现在年龄、是否是独生子女、居住地等方面差异存在统计学意义,与本研究结果不一致,造成研究结果不同,可能与研究的群体不同、样本量大小有关,但仍提示需重视青少年MD患者的自杀风险,提醒父母在青少年成长过程中需加强关注,加强识别及早期干预,降低自杀行为的发生。

本研究发现,SA组在抑郁症状、焦虑症状总分均明显高于非SA组,表明抑郁、焦虑程度越重,青少年出现自杀行为的风险就越高,这与已有的研究结果一致[13]。Carballo等[22]的研究结果也发现,伴有抑郁情绪的青少年SA的发生率是无抑郁情绪者的4倍,抑郁可能是青少年自杀的最强有力的预测因子[23]。一项纳入3 998例MD患者的研究[24]表明,自杀意念普遍存在,共病焦虑与更差的临床结局相关。既往关于MD患者自杀风险的横断面研究[25]结果表明,伴有不同严重程度的焦虑症状均对自杀观念及行为产生一定的影响。青少年MD患者多伴有明显的焦虑症状,烦躁、紧张、害怕,当无法应对消极情绪时可能会产生消极观念。有研究[26]表明,伴焦虑症状可以使青少年的自杀意念增加1倍,焦虑程度越高,产生自杀意念的可能性越高,更易发生自杀行为[27]。根据贝克的自杀认知模型,一旦自杀企图被激活,焦虑就会导致持续注意自杀行为,与绝望的情绪相互作用后,增强了对心理痛苦的逃避,就增加了自杀的风险。因此,在临床当中应尽早尽快地缓解青少年MD患者的焦虑症状,以期能降低自杀风险。

儿童期创伤(childhood trauma,CT)指父母或者其他监护人故意非偶然地对儿童施以暴力或失职给儿童带来伤害的行为,主要包括情感虐待、情感忽视、性虐待、躯体虐待、躯体忽视[28],是导致自杀行为的重要危险因素[29]。CT会使儿童长期处于应激状态,导致神经、内分泌和免疫系统的发育发生变化,认知、社交和情感功能长期受损,青少年期及成年早期就会出现包括抑郁、焦虑、自杀自伤等各种情绪行为问题。一项关于每种亚型的CT对SA潜在影响的Meta分析的研究[30]结果表明,每种类型的CT都会对其有影响,其中影响较大的是躯体虐待、情感虐待、性虐待。本研究发现童年期存在情感忽视和躯体忽视的青少年MD患者更容易出现自杀行为,这与Wang等[31]的研究结果一致。儿童经历早期的不良事件越多,冲动性越高,但既往研究[32]及本研究均表明,冲动与自杀行为之间可能不是因果关系,冲动与CT、SA均分别相关,冲动可能是CT与SA间的一个中介因素。

本研究发现伴有焦虑症状、母亲受教育程度低是青少年MD患者出现SA的独立危险因素。但CT、冲动性等多种因素都会间接地对SA产生一定的影响,潜在的调节机制尚不清楚。本研究仍存在很多不足之处,本研究为横断面研究,存在一定的回忆偏倚,研究的样本量较少,且很多存在NSSI行为,可能会对结果产生一定的影响。纳入的相关风险因素中未涉及到学业压力、家庭、社会支持等因素,故未来我们将进一步建立队列研究,纳入更多的相关因素,进一步探索青少年MD患者自杀的相关机制及风险因素,以期能提供更好的干预策略,减少青少年MD患者自杀行为的发生。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明袁晓菲:研究实施,收集资料,撰写论文;刘梦琪、吴元贞、田音:研究实施,收集资料;任艳萍:审校论文;陈旭:设计实验,审定论文。