疑诊原发性甲状旁腺功能亢进症的患者术前99mTc-MIBI SPECT/CT 显像结果的影响因素分析

郭月红 黄京伟 张 腾 杨敏福

(首都医科大学附属北京朝阳医院核医学科,北京 100020)

原发性甲状旁腺功能亢进症( primary hyperparathyroidism,PHPT )是内分泌系统仅次于糖尿病和甲状腺疾病的第三大常见疾病。PHPT发病原因包括甲状旁腺腺瘤、增生和癌,病变腺体可单发也可多发[1-2]。手术是效益比最高且唯一可能治愈PHPT的治疗方法[2-3]。因此,准确地对病灶进行术前定位就显得尤为重要。目前,PHPT患者术前定位的一线方法主要为超声和99mTc-甲氧基异丁基异腈(methoxyisobutylisonitrile,MIBI)显像等。单光子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描( single-photon emission computed tomography/computed tomography,SPECT/CT)因其兼具功能影像和解剖影像的优点,在近年来的研究[4-5]中,较其他影像学检查表现出更高的诊断效能。但既往的文献主要着眼于评价99mTc-MIBI SPECT/CT(以下简称MIBI SPECT/CT )显像的诊断价值,而分析影响其显像结果的相关因素的研究较少。本研究分析PHPT患者甲状旁腺MIBI SPECT/CT显像的图像特点及影响显像结果的相关因素,以进一步提升核医学医师对该病的诊断能力。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2019年1月至2023年8月在首都医科大学附属北京朝阳医院经手术治疗,且在术前行MIBI SPECT/CT显像的疑诊PHPT的257例患者为研究对象,其中男性55例,女性202例,中位年龄54.0(42.5,62.0)岁。所有患者均在术前1个月内行 MIBI SPECT/CT显像,并在同期检测血清甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)、总钙、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、25-羟基维生素D 及24 h尿总钙水平。排除标准:①既往行颈部手术的患者;②既往有恶性肿瘤病史的患者。根据MIBI SPECT/CT显像结果,将其中MIBI SPECT/CT阳性的患者作为MIBI阳性组(MIBI positive),否则为MIBI阴性组(MIBI negative)。

本研究利用的研究信息不含有使受试者的身份被直接识别或通过与其相关的识别物识别的信息,免除伦理审查。

1.2 血清PTH、ALP、总钙、24 h尿总钙及25-羟基维生素D检测

采集患者清晨空腹静脉血,用美国贝克曼AU5800全自动生化分析仪测定PTH、ALP及总钙水平;用德国Siemens Advia 2400全自动生化分析仪测定24 h尿总钙浓度;用瑞士Roche Cobas 6000电化学发光免疫分析系统及配套试剂盒测定25-羟基维生素D浓度。血清PTH、ALP、总钙、25-羟基维生素D及24 h尿总钙正常参考值范围分别为 18.5～88.0 pg/mL,45～125 U/L,2.11～2.52 mmol/L,20～100 ng/mL和 2.5～7.5 mmol/L。

1.3 显像方法

患者无需特殊准备,经静脉注射99mTc-MIBI(北京原子高科股份有限公司提供,放化纯>95%)555 MBq后 10 min(早期)和 2 h(延迟),应用美国GE Hawkeye 4型双探头SPECT/CT分别行甲状旁腺平面显像,采用低能高分辨平行孔准直器,采集参数:能峰 140 keV,能窗 20%,矩阵 128×128,放大倍数 2.57,采集计数 400 k。在延迟平面显像结束后,行SPECT/CT显像,范围包括自颅底至心脏下缘,采集参数:矩阵 128×128,放大倍数 1.0,双探头各旋转 180°,15 s/帧,采集 32帧。CT采集范围与SPECT范围相同,扫描参数:管电压 140 kV,管电流 2.5 mA,螺距 1.9,重建层厚 5 mm,矩阵 512×512。

1.4 图像分析

所有患者的图像由2位核医学科资深医师共同分析。SPECT/CT显像阳性标准为:SPECT影像表现为异常的示踪剂摄取浓聚灶,CT图像上相应位置可见软组织密度结节灶(典型病例图像详见图1)。

图1 典型病例1图像

1.5 病理结果

术后病理结果为甲状旁腺腺瘤、增生及腺癌的判定为PHPT,而甲状旁腺囊肿、其他非甲状旁腺病变及正常组织则判定为非PHPT。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的基本特征及其影响显像结果的单因素分析

单因素分析结果显示,血清总钙、PTH、ALP,以及病灶的病理类型、最大径、体积及位置,MIBI阳性组与阴性组间差异均有统计学意义(P< 0.05),是影响术前MIBI SPECT/CT显像结果的因素,详见表1。

表1 影响MIBI SPECT/CT结果的因素分析

2.2 影响MIBI SPECT显像结果的多因素分析

以是否MIBI阳性为因变量(阳性=1,阴性=0),以单因素分析具有统计学意义的因素为自变量(赋值),进行多因素Logistic回归分析,结果显示,MIBI显像结果阳性与术前血清PTH水平、病灶病理类型、病灶位置及病灶最大径相关(P< 0.05),详见表2。

表2 多因素Logistic回归分析MIBI显像结果阳性的影响因素

2.3 单发/多发病变

本研究中甲状旁腺多发病变患者11例,病理证实共35个PHPT病灶。所有11例患者MIBI SPECT/CT均诊断为阳性病例。

3 讨论

PHPT是较常见的内分泌骨代谢疾病,其治疗方法主要依赖于手术切除,准确的术前定位可减少不必要的侵入性手术、缩短手术时间、降低术后并发症及再次手术的风险。甲状旁腺99mTc-MIBI是目前临床应用最广泛且准确性较高的PHPT术前定位手段。既往研究的重点,主要是着眼于比较MIBI平面显像与断层显像、MIBI显像与颈部超声、颈部CT/MRI等不同显像方法/技术的诊断效能的比较[4-10],本研究主要分析影响MIBI SPECT/CT显像结果的相关因素。

既往研究[11]表明,甲状旁腺尤其是下位甲状旁腺因其位置变异较大,导致假阴性比例较高。但本研究显示,甲状旁腺病变位于右上象限对于MIBI显像阴性是一个独立相关因素(OR=0.171,95%CI:0.040～0.733)。本研究中的11例多发病变患者,虽然从患者水平分析,MIBI SPECT/CT显像结果均为阳性,但11例患者中,仅2例患者检出了全部4个病灶,余9例患者的31个病灶MIBI SPECT/CT仅检出阳性病灶14个(45.16%),17个假阴性病灶中,有12个病理结果为甲状旁腺增生,与以往研究[5,12]所示多腺体病变、甲状旁腺增生等会导致MIBI显像假阴性的结果相符。本研究中异位甲状旁腺患者MIBI SPECT/CT显像假阴性2例:病例1,病理结果为甲状旁腺癌,但病灶最大径仅为0.5 cm,且为囊性病变,病灶小合并囊肿,导致99mTc-MIBI摄取少;病例2,病理结果为甲状旁腺腺瘤,虽然病灶最大径为1.4 cm,但因病变位于咽后,受周围解剖结构及正常组织对99mTc-MIBI的摄取,导致MIBI SPECT/CT显像结果为阴性;与既往研究[4-6,9,13-16]所示导致假阴性的原因相似,除受病灶大小、分布位置及是否合并囊性变影响外,还受是否合并甲状腺疾病、甲状旁腺病变病理类型、是否为多发病变等因素影响。除此之外,MIBI SPECT/CT诊断异位假阳性2例,1例为甲状腺嗜酸细胞腺瘤,1例为甲状腺交界性滤泡性肿瘤。与既往研究[6,17-20]所示造成假阳性的原因相似,即会导致99mTc-MIBI摄取增加的原因,除本研究所示的甲状腺腺瘤、原发恶性肿瘤外,还包括结节性甲状腺肿、反应性淋巴细胞增生、结节病以及恶性肿瘤转移病灶等。

虽然本研究单因素分析显示,血清总钙、PTH、ALP,以及病灶的病理类型、最大径、体积及位置与MIBI显像结果独立相关,但多因素分析表明,MIBI显像结果仅与术前血清PTH水平及病灶病理类型、位置及最大径相关,究其原因,可能为血清总钙水平、ALP水平受病灶大小影响,而病灶体积又受病灶最大径影响所致。

本研究为单中心回顾性研究,使得本研究存在一些局限性。首先,虽然单中心研究有助于确保评价的标准化,但可能导致样本偏差;其次,无法对病变具体病理成分,如主细胞或嗜酸细胞等的组成比例进行亚组分析;最后,因仅极少数患者进行Ki67测定,故无法明确分析细胞不同增殖情况对MIBI SPECT/CT显像的影响。

综上所述,本研究在再次肯定MIBI SPECT/CT显像在原发性甲状旁腺功能亢进症患者术前诊断价值的同时,指出影响MIBI SPECT/CT显像结果的因素包括:术前PTH水平、病灶最大径、病灶位置以及病灶病理类型,提示核医学医师在今后报道的解读中需综合考虑这些因素。同时,为了今后更好地进行该项工作,尚需要前瞻性、大样本量的研究来更加深入地探讨相关机制。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明郭月红:提出研究思路,设计研究方案,分析数据,撰写论文;黄京伟、张腾:收集临床资料;杨敏福:总体把关,审定论文。