新型全视网膜激光光凝治疗对增生型糖尿病视网膜病变患者视网膜前膜相关因子的影响

张云霞 秦岭 舒智宇

糖尿病作为不可治愈的慢性疾病,伴随疾病的发展可诱发多种并发症,视网膜病变则是常见的并发症之一。据相关调查研究发现[1,2],糖尿病视网膜病变发病率可达32.8%,已成为工作年龄人群视力丧失的主要原因。该病可分为增生型与非增生型,其中增生型糖尿病视网膜病变(PDR)相对严重,患者可出现眼底、视网膜、玻璃体出血,甚至失明。针对PDR患者,在积极控制血糖的同时,需要尽早行激光、玻璃体切割等手术治疗,以尽可能挽救仅存视力。全视网膜激光光凝(PRP)由于能够破坏新生血管生成,降低视网膜耗氧量而阻止PDR进展,故而成为目前临床治疗PDR的主要手段[3]。但据研究报道[4],常规的PRP术仍存在一定缺陷,或影响患者视网膜功能与结构,疗效不够稳定。基于此,有研究对PRP进行改良并取得较为理想效果。为进一步探讨新型PRP的治疗效果,研究通过选取收治的76例PDR患者为对象,就常规PRP与新型PRP术展开对比探究并报道如下,以为临床治疗PDR提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月至2022年1月符合条件的76例PDR患者为研究对象,将其按随机数字表分为对照组和观察组,每组38例。对照组38例(49眼)男21例,女17例;年龄48～76岁,平均年龄(65.12±7.73)岁;糖尿病病程6～20年,平均(13.45±5.28)年。研究组38例(47眼),男22例,女16例;年龄46～78岁,平均年龄(65.85±7.82)岁;糖尿病病程5～22年,平均(14.08±5.31)年。2组患者一般资料经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05)。选取患者经治疗前,其或其家属对本次治疗方案均知情并自愿同意,研究设计与实施满足《赫尔辛基宣言》要求,并经由医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①临床查体表现为不同程度的视力下降、眼底出血等,空腹血糖≥6.1 mmol/L,经眼底荧光血管造影、光学相干断层扫描,符合《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)》[5]中对PDR的相关诊断标准;②未出现临床意义的黄斑水肿;③血糖控制良好;④符合PRP手术治疗适应症。

1.2.2 排除标准：①既往存在眼部手术史;②伴有明显白内障、晶状体浑浊、玻璃体积血、高度近视、青光眼等;③角膜炎、葡萄膜炎等严重眼前节疾病;④合并严重肝肾等脏器功能障碍与凝血功能障碍;⑤中途退出或同时参与其他研究。

1.3 方法

1.3.1 术前准备：首先给予所有患者裸眼视力与矫正视力检查,并行眼压测量与经眼底荧光血管造影、光学相干断层扫描。在完善各项检查后,以复方托吡卡胺滴眼液(辽宁亿帆药业有限公司)散瞳,1滴/次,每5分钟 1次,共治疗4次;同时给予盐酸丙美卡因滴眼液(s.a.ALCON-COUVREURn.v)1～2滴(必要时可追加1滴)行表面麻醉,基于Goldmann三面镜下,采用美国IRIDEX眼底激光治疗仪IQ577型进行PRP治疗。

1.3.2 对照组：按照常规PRP进行治疗,即光凝范围向后距视神经盘1瞳距(PD),距离黄斑中心凹颞侧2PD,上下以血管弓为界,向前则至赤道部,设置光斑参数,直径为 300 μm,能量180～260 mW,曝光时间0.1～0.2 s,光斑效果为Ⅲ级,每个光斑间隔1个光斑直径,每次光凝点数控制在400个左右,总激光点数为1 600个左右。

1.3.3 观察组：给予患者新型PRP治疗,即在距黄斑中心凹500 μm处向外对黄斑行“C”形光凝,保留盘斑束,设置光斑参数,直径为100 μm,能量为120～200 mW,曝光时间为0.2～0.3 s,光斑效果为Ⅱ～Ⅲ级,同样每个光斑间隔1个光斑直径。在对眼底荧光血管造影显示无灌注区域与新生血管区域实施光凝时,适当增加光斑能量,使之达到Ⅲ级光斑效果,同时缩小光斑间隔。在对远周边视网膜实施光凝时,指导患者通过转动眼球、倾斜全视网膜镜与调整裂隙灯关照方向,让光凝范围比传统PRP往远周边多2～3排光斑,使每次光斑点数达到500～600 个,总数达到2 000～2 400个。沿患者视网膜颞下至鼻下、鼻上、颞上进行光凝治疗。2组均为1次/周,持续治疗4次,且所有患者均为同一术者操作。

1.3.4 术后：用氯霉素滴眼液滴眼2次并指导患者闭眼休息2 min,在瞳孔逐渐恢复期间(术后6 h左右),叮嘱其勿揉眼睛,尽量闭眼休息、避免剧烈运动和打喷嚏、咳嗽、吸烟等。提前跟患者说明术后可出现一过性眼压升高情况,并注意观察视网膜与玻璃体潜在出血情况。指导患者在日常生活中积极控制血糖,并给予适当的饮食指导。

1.4 观察指标

1.4.1 测量治疗前、治疗后3个月患者视力、眼压、黄斑中心凹视网膜厚度(CMT)：眼压采用Schiotz 式眼压计进行检查,连续测量3次取平均值;视力采用logMAR 视力表进行测量,根据标准检查最佳矫正视力;CMT则采用光学相干断层扫描技术进行测量。

1.4.2 治疗前、治疗后3个月,分别采集患者空腹状态下肘静脉血5 mL,经常规离心分离(3 000 r/min,分离15 min)后,获得血清样本后保存于-20℃冰箱中待检,采用酶联免疫吸附试验法,对患者血清血管内皮生长因子(VEGF) 和内皮素-1(ET-1) 水平进行检测,试剂盒为通蔚试剂(上海)有限公司生产,严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.4.3 治疗后3个月,评估治疗效果[6]：视网膜出血、黄斑水肿等症状消失,且视网膜灌注区与新生血管完全消退,为显效;出血、水肿等症状明显改善,新生血管基本消退或虽无明显消退但无新生血管出现,视力较之前提升或稳定,为有效;如患者症状以及新生血管无明显改变并出现新生血管,视力减退,为无效;总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4.4 统计患者手术并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组视力、眼压、CMT水平比较 以患眼数计算,术前经检查,2组视力、眼压、CMT水平相当,差异无统计学意义(P>0.05);术后观察组视力水平较治疗前升高,眼压、CMT水平则较治疗前下降,差异有统计学意义(P<0.05);组间比较,观察组视力水平高于对照组(P<0.05),眼压、CMT水平则低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组视力、眼压、CMT水平比较

2.2 2组血清VEGF、ET-1水平比较 术前检测,2组患者VEGF、ET-1水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月检测,组内VEGF、ET-1水平低于术前,组间比较,观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组血清VEGF、ET-1水平比较 n=38,

2.3 2组术后并发症比较 以患眼统计,观察组患者术后并发症发生率为10.64%,对照组为26.53%,组间比较,观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后并发症比较 眼(%)

2.4 2组临床疗效比较 以患眼数计算,经评估与对比,观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组临床疗效比较 眼(%)

3 讨论

PDR的发生与发展是一个动态、复杂且缓慢的过程,代谢控制不足则是引起该病的主要因素[7]。而大部分PDR患者多因DR早期缺乏症状及眼底镜下无异常改变,不能及时采取有效治疗措施后恶化所致。新生血管是PDR的主要病理表现,为此,临床对于该病的治疗,在积极控制血糖的同时,原则在于抑制视网膜新生血管的形成。

抗vegf药物是既往临床针对PDR常用的一种治疗方式[8-9],但大部分药物治疗的目的通常是使病情严重程度降低、视力改善,以提高手术的可控性和成功率。而在手术治疗中,PRP手术因能够阻断新生血管形成逐渐成为临床治疗PDR的常用术式。PDR通过光凝固效应,视网膜光感受器复合体在效应下受到破坏,使得视网膜耗氧量降低,继而破坏新生血管,达到治疗的效果。为进一步优化PRP的治疗效果,有研究对PRP进行了优化,且经改良后的PRP在PDR治疗中,相较于传统PRP治疗,改良PRP能够更好地促进视网膜无灌注区与新生血管消退,具有良好的效果[10]。基于进一步证实新型PRP治疗PDR效果,以为临床治疗提供参考的目的,本次研究对新型PRP与传统PRP治疗PDR展开对比,研究疗效评估结果显示,采用新型PRP术治疗患者,临床疗效优于常规PRP术治疗;同时行新型PRP术治疗患者,术后视力水平更高,眼压与CMT水平则低于常规PDR治疗。仍可说明新型PRP在PDR患者治疗中,可进一步改善患者视力,减轻黄斑水肿,提升临床治疗效果。这主要是因为,新型PDR对黄斑区采用“C”形光凝,能够在该区域形成“堤坝”作用,以隔断后极部视网膜使之处于相对独立区域,能够防止视网膜各层之间产生的渗液进入黄斑无血管区,抑制后极部视网膜新生血管的生成,在能够改善黄斑水肿与视功能的同时,后极部视网膜无灌溉部位的完全封闭,还可在一定程度上降低眼底渗血、出血、新生血管性青光眼等并发症[11]。故而本次研究并发症观察可见,相较常规PRP治疗,新型PRP治疗患者术后并发症发生率较低。这除了新型PRP能隔断后极部视网膜使之形成保护屏障之外,还与其在对视网膜无灌注与新生血管区域实施光凝时,与常规PRP相比,其通过缩小光斑直径并向周边扩大光凝范围,使光凝能量增加,可避免重复激光[12]。新型PRP可进一步改善PDR患者VEGF、ET-1水平,这也是临床疗效提升与术后并发症降低的原因。VEGF作为促血管生成因子,能够刺激血管内皮细胞增值、诱导心血管形成;ET-1则具有强烈收缩血管、刺激血管平滑肌细胞增值的作用,并能诱导VEGF的表达,在促进新生血管的同时,还可造成玻璃体积血、新生血管性青光眼等[13]。新型PRP术通过增加光凝强难度,能够确保视网膜无灌注区与新生血管光凝更为充分;通过向周边扩大光凝范围,则可更好地缓解视网膜缺血缺氧状态,促进已形成的新生血管和无灌注区消退,并预防新生血管再生[14]。需要注意的是,在开展PRP手术过程中,术前需要做好患者心理与健康教育干预,避免术中患者过度紧张而影响治疗效果;术中需要帮助患者固定好体位并指导患者术中切勿随意转动眼球,避免影响手术效果;术后则需要做好日常生活、饮食方面的指导,尤其是指导患者遵循医嘱积极控制血糖。

综上所述,新型PRP手术在PDR治疗中,在保护患者视力、改善黄斑水肿、提升临床疗效方面有明显优势,且安全性较好,可在临床推广应用。