组合式外固定架治疗高危老年肱骨近端骨折患者术后凝血功能改变与年龄相关性分析

周海 田雅峰 郑瑾萱 惠红超 樊金瑞 杨易朋

肱骨近端骨折是老年人最常见的骨折之一,人口统计学研究表明,≥60岁老年人是肱骨近端骨折的好发人群[1]。老年骨折患者合并2种及以上内科疾病者称为高危老年患者[2]。老年骨折患者由于手术前活动量减少、术中制动、术后长期卧床从而导致静脉血流速度减慢,增加了深静脉血栓的发病率。同时,创伤、术中麻醉以及手术创伤会使血液处于高凝状态,极易造成血栓形成[3]。深静脉血栓形成( deep venous thrombosis,DVT)是指在上肢或下肢深静脉内形成血栓。上肢DVT约占所有DVT的4%～10%,常见于锁骨下静脉、腋静脉及肱静脉。深静脉血栓形成的危险因素包括静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态,创伤和高龄是极高危险因素[2]。有关研究表明,D-二聚体及凝血四项均为反映人体凝血状态的有效指标[4]。组合式外固定架治疗高危老年肱骨近端骨折术后是否能够降低深静脉血栓形成的风险以及与年龄的相关性尚不明确。本研究目的旨在统计分析高危老年肱骨近端骨折患者组合式外固定架固定术后,患者D-二聚体水平、凝血功能各项指标变化与年龄是否具有相关性,探讨D-二聚体水平、凝血功能指标的变化趋势及其预测深静脉血栓形成的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已通过河北省中医院伦理委员会审批(批号：AF/SC-08/01.0),患者已知情并签署知情同意书。纳入自2020年1月至2021年12月行组合式外固定架固定术治疗的70例患者,其中男25例,女45例;60～69岁组22例,70～79岁组28例,80～89岁组18例,90～99岁组2例,平均年龄(74.13±8.30)岁。患者入院后均完善肩关节正、侧位X线片,肩关节CT,术前八项,血常规,凝血四项,D-二聚体,上肢彩色多普勒超声检查。4组患者性别比、BMI、术前D-二聚体水平、凝血四项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4组患者术前临床资料比较

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①年龄60～99岁;②低能量损伤并通过X线片确诊的新鲜肱骨近端骨折(受伤2周以内);③术前检查存在≥2种内科疾病的高危患者;④骨折采用组合式外固定架固定;⑤所有患者术前均排出全身凝血性疾病、凝血障碍。(2)排除标准：①病理性骨折;②多发骨折;③局部严重感染患者;④严重高血压、糖尿病等基础疾病控制不佳者以及长期服用抗凝药物者;⑤骨折同侧肩关节存在手术史、肱骨头坏死、骨结核等疾病;⑥患者存在凝血功能异常及其他血液系统疾病;

1.3 方法 患者取仰卧位于手术台,采用臂丛麻醉,麻醉起效后常规碘伏消毒手术区域,铺无菌单,术者行骨折手法复位术,C型臂透视下,骨折断端对位、对线良好后,屈肘90°,从肱骨远端外侧平行肱骨头方向打入2～3枚克氏针,切记不要穿出肱骨头。再由肱骨头端向远端打入2～3枚克氏针,穿出对侧皮质2～3 mm。透视后位置满意,安装外架并锁紧。术后用吊带保护加三角巾固定4周,每天用酒精消毒钉道及其周围皮肤,常规应用抗生素(注射用头孢唑啉钠,华北制药河北华民药业有限责任公司)3～5 d预防感染,同时积极治疗内科系统疾病。嘱患者早期进行功能训练,定期复查肩关节X线片,D-二聚体、凝血四项、血常规及上肢彩色多普勒超声等,评估患者临床情况,直至骨折完全愈合拆除外固定架。

1.4 观察指标 比较4组患者术前1 d及术后1、3、7、14 d D-二聚体、凝血四项各项指标变化情况。各指标正常值范围：D-二聚体0～500 ng/mL,凝血酶原时间11～14 s,活化部分凝血活酶时间25～35 s,凝血酶时间14～21 s,纤维蛋白原～4 mg/dL。

2 结果

2.1 术后4组患者D-二聚体水平比较 术后4组患者D-二聚体水平均呈连续下降趋势,时点间差异有统计学意义(P<0.01),组间、时点间·组间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 肱骨近端骨折4组术后D-二聚体水平比较 mg/L,

2.2 术后4组患者凝血4项水平比较 患者术后1、3、7、14 d凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原呈连续上升趋势,凝血酶时间呈连续下降趋势,4组患者时点间差异有统计学意义(P<0.05),组间、时点间·组间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3～6。

表3 肱骨近端骨折4组术后凝血酶原时间比较 s,

表4 肱骨近端骨折4组术后活化部分凝血活酶时间比较 s,

表5 肱骨近端骨折4组术后凝血酶时间比较 s,

表6 肱骨近端骨折4组术后纤维蛋白原比较 g/L,

2.3 肱骨近端骨折患者年龄与凝血功能、D-二聚体各指标的相关系数 老年高危肱骨近端骨折患者组合式外固定架固定术前后,患者年龄与PT、APTT、TT、FIB、D-二聚体各指标的相关性较小。见表7。

表7 肱骨近端骨折患者年龄与凝血功能,D-二聚体各指标的相关系数

2.4 术前及术后影像学检查结果 70例患者均顺利完成手术,术后未见明显严重并发症。术后定期复查上肢深静脉彩超,均未发生深静脉血栓。术后复查X线片见骨折断端复位良好,未见明显异常。见图1～4。

图1 术前

图2 术后1 d

图3 术后3个月

图4 术后6个月去除外固定

3 讨论

肱骨近端骨折是老年人最常见的骨折之一,其发生率占全部骨折的5.7%[5]。随着生活水平不断提高,老龄化不断加剧,肱骨近端骨折患者中70%为60岁以上的老年人群[6]。随着年龄的不断增长,老年患者更容易患有各种基础疾病,如高血压、糖尿病、冠心病等,这些疾病容易导致血管硬化或曲张,血管内膜受损,血流缓慢等,从而增加血栓发生的风险。同时老年骨折患者由于手术前活动量减少、术中制动、术后长期卧床从而导致静脉血流速度减慢,同样也增加了深静脉血栓的发病率。患者年龄是深静脉血栓(DVT)发生的独立危险因素,随着年龄的增加DVT发生的风险逐渐上升[7]。DVT是指在上肢或下肢深静脉内形成血栓。虽然在下肢更常见,但DVT可能发生在上肢或胸腔入口的任何静脉,包括颈静脉、臂头静脉、锁骨下静脉、腋窝静脉和臂静脉[8]。深静脉血栓形成的危险因素包括静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态,创伤和高龄是极高危险因素[2]。

静脉血栓栓塞症[9](venous thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症,其中肺栓塞发病较为隐匿,并且发病症状无特异性,从而具有发病率高、漏诊率高、误诊率高、病死率高的特点,是手术患者的高危并发症,也是院内非预期死亡和围手术期死亡的重要原因。上肢骨折患者深静脉血栓发生率虽然较低,但其所致肺栓塞的发生率高达3%～36%,血栓后遗症发生的概率为18%,对患者的生命健康安全产生严重威胁[10-12]。骨科在各科室中VTE发病率居首位[13]。患者受到创伤后,极易损伤血管,使血管下组织因子被释放和激活,血液中凝血因子Ⅷ与组织因子联合后,会使凝血系统被激活,术中麻醉及手术创伤又促使组织因子释放并激活外源性凝血系统,从而使血液处于高凝状态,极易造成血栓形成[3]。上肢深静脉血栓的体征和症状相对非特异性,如肿胀、疼痛、水肿和红斑[8]。临床上症状通常仅局限于疼痛和肿胀,并且可以归因于肌肉损伤和手术修复的自然过程,所以往往忽视深静脉血栓的诊断。相关研究初步表明,D-二聚体及凝血四项均为反映人体凝血状态的有效指标,D-二聚体是机体内继发性纤溶亢进的特异性分子标记物,凝血四项各指标可以反映机体凝血系统功能及血流形态、血液黏稠度[4]。纤溶解系统是人体内一种关键的抗凝机制,能够保持血管壁的渗透性、血流状态以及组织修复[14]。当纤维蛋白凝块形成时,纤溶酶原在纤溶酶原激活剂作用下转化为纤溶酶,发生纤溶过程,纤维蛋白凝块被降解成纤维蛋白产物。D-二聚体水平随着纤溶系统的多动性而增加。因此,D-二聚体是凝血异常的重要标志,在临床上被用作诊断和筛查新形成血栓的敏感指标[15]。相关研究结果显示,凝血酶时间与D-二聚体呈正相关,表明凝血四项与D-二聚体之间存在某种关系,但具体机制尚不明确[16]。凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间分别主要反映外源性、内源性凝血系统状况[2]。纤维蛋白原是由肝脏合成的一种血浆蛋白,参与人体的凝血过程。它可通过促进脱氧核糖核酸、胶原蛋白、巨噬细胞和趋化单核细胞的合成从而加速血栓的形成[14-15]。因此,围手术期及术后动态检测患者D-二聚体、凝血四项水平,对于预防深静脉血栓的形成具有重要意义。本研究结果显示,高危老年肱骨近端骨折患者围手术期及术后2周内,D-二聚体水平均呈连续下降趋势,凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原呈连续上升趋势,凝血酶时间呈连续下降趋势,且不同年龄组间各项指标差异无统计学意义(P>0.05),表明组合式外固定架固定术对高危老年肱骨近端骨折患者术后凝血功能影响较小,且患者年龄不是术后D-二聚体及凝血四项水平变化的主要影响因素。

关于老年肱骨近端骨折的治疗方法,一直是临床医生探讨的课题。目前无论中医还是西医均缺乏一个系统规范的治疗体系[17]。对于高龄骨折患者手术的目的是消除或减轻疼痛,最大程度恢复肩关节功能[18]。单纯采取手法复位石膏或小夹板固定,骨折再移位、延迟愈合、不愈合、畸形愈合率较高;切开复位钢板内固定术存在着创伤大,术后不愈合发生率高[19-20]。高危老年肱骨近端骨折患者,创伤、高龄以及患有多种内科基础疾病,使静脉血栓栓塞症的发病率大大提高,因此采取合适的治疗方法尤为重要。随着现代骨科医疗技术不断深入研究与发展,有研究表明,采取组合式外固定支架治疗肱骨近端骨折患者可有效改变骨折的病理状态,恢复其生理功能,得到了临床认可[21]。本研究采用组合式外固定架治疗肱骨近端骨折,具有操作简单便捷、切口小、对组织损害小、感染风险小、出血量少、愈合快、稳定性强等优点。术后可以较早地进行功能锻炼,有效地防止了肌萎缩、关节僵硬,减少了骨不连、畸形愈合等后遗症的发生[22]。同时半年后复查X线片显示骨折愈合良好,无明显移位,即可在门诊换药室拔出克氏针,避免再次麻醉及手术损伤。本研究结果显示,由于外固定架固定术创伤小,且对局部组织及血管损伤小,同时术后规律应用抗凝药物,数据结果显示均未引起患者凝血指标的急剧变化,术后上肢深静脉彩超示血栓发生率较低。虽然术后深静脉血栓发生率低,但依然要重视对于术后患者DVT的预防,动态监测D-二聚体、凝血四项指标检测水平以及定期复查上肢深静脉彩超,结合患者临床表现对预后进行判断,在临床上对血栓的预防具有一定意义。同时,术后加强功能锻炼,以及规律应用抗凝药物,能进一步预防静脉血栓栓塞症的发生。对于监测指标异常患者,要更加警惕DVT的发生,必要时采取预防措施。