虚拟支气管镜导航在周围性肺部病变检查中的应用

陈丽萍 项保利 赵建清 王 布 郭志青 姬泽萱

河北北方学院附属第一医院呼吸与危重症医学科，河北张家口 075000

近年来，随着CT 的广泛应用，周围性肺部病变的发现率逐年升高，但是其治疗需要准确的病理诊断支持[1]。组织病理活检是最为精确的方法，现阶段常用的方法包括经皮肺穿刺活检、支气管镜检查及超声支气管镜等，但并发症较高、诊断率较低、定位能力较差[2]。虚拟支气管镜导航（virtual bronchoscopic navigation，VBN）是提前将患者的胸部CT 影像资料经软件处理后，形成虚拟支气管树图像，可指导手术患者以最佳路径到达靶支气管[3]。VBN 的应用有助于肺周围型病变的活检率，且不需要专门的培训，应用前景广泛。但目前，VBN 对周围性肺部病变的诊断价值仍存在争议，近期有研究分析VBN 辅助支气管镜对周围性肺部病变的诊断率和安全性，研究结果并不一致[4-5]。鉴于此，本研究分析VBN 在周围性肺部病变中的应用价值，以期准确评估VBN 的有效性和安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022 年5 月至2023 年6 月河北北方学院附属第一医院收治的周围性肺部病变患者80 例为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②可耐受超声支气管镜检查；③病变直径为8～30 mm。排除标准：①存在严重的心肺功能障碍；②伴有活动性出血、咯血；③麻醉药过敏；④常规支气管镜检查见气管内有明显病变。

基于病变活检方法将其分为单纯超声支气管镜组（NVBN 组，40 例）、VBN 联合超声支气管镜组（VBN组，40 例）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经河北北方学院附属第一医院医学伦理委员会的批准（K2022104）。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 干预措施 入组患者行支气管镜检查前均行CT检查（64 排，层厚1.0 mm）。NVBN 组无VBN 导航指导，操作者仅仅根据CT 影像，确定病变所在位置及与周围组织毗邻关系。VBN 组行支气管镜前检查将CT 影像导入VBN 软件（DirectPath V1.03，Cybernet Systems），工作站自动创建虚拟支气管镜图像，确定到达病变的路径。

患者术前禁食、禁水4～6 h，根据需要术前0.5 h可用少许镇静药物和胆碱能受体阻断药，如苯巴比妥（西南药业股份有限公司）、阿托品（湖北四环制药有限公司）等；咳嗽较剧烈患者镇咳处理（哌替啶，青海制药厂有限公司）；老年、缺氧患者鼻导管吸氧。患者行局部麻醉（2%利多卡因咽喉部喷雾麻醉，或经鼻孔分次注入，共约5 ml）；建立液体通路，心电监护。术中取仰卧位，将超声探头（UM-S20-20R）放入导向鞘，常规支气管镜（CV-290，奥林巴斯）探查支气管，然后将导向鞘通过支气管镜钳道继续向远端深入，达到目标支气管腔，开启超声模式扫描，确定病灶中心区域的最佳位置，退出超声探头，确定活检钳深入位置，穿刺取检送细胞学、病理学、病原学等。

1.2.2 病理结果的判定 所取标本送检至病理科，至少由2 名资深病理科医师判读，结果不一致交由第3 名医师判读，无法判定结果或活检未能到达病灶取得活检，则根据患者意愿，采取CT 引导下经皮穿刺活检、外科手术活检或透视下超声支气管镜活检。

1.3 观察指标

观察不同方法对周围性肺部病变的诊断准确率、病变到达率、开始活检时间、操作总时间、并发症（出血、气胸、心律失常、缺氧、肺炎及其他严重不良反应）的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

病理结果显示，NVBN 组中恶性26 例，分别为：腺癌18 例，鳞癌5 例，小细胞癌3 例；良性7 例，分别为炎性假瘤5 例，肉芽肿2 例；其他7 例，分别为结核4例，曲霉菌2 例，隐球菌1 例。直径≤20 mm 17 例；＞20 mm 23 例。病变位置：左肺上叶11 例；左肺下叶7例；右肺上叶10 例；右肺中叶8 例，右肺下叶4 例。

VBN 组恶性25 例，分别为：腺癌17 例，鳞癌6 例，小细胞癌2 例；良性8 例，分别为炎性假瘤4 例，纤维瘤1 例，肉芽肿3 例；其他7 例，分别为结核4 例，结节病2 例，曲霉菌1 例。直径≤20 mm 19 例；＞20 mm 21 例。病变位置：左肺上叶9 例；左肺下叶8 例；右肺上叶12 例；右肺中叶5 例；右肺下叶6 例。

2.2 两组诊断准确率比较

NVBN 组恶性诊断准确率为73.08%（19/26）；良性为42.86%（3/7）；其他为42.86%（3/7）。直径≤20 mm 诊断准确率为52.94%（9/17）；＞20 mm 为69.57%（16/23）。病变位置：左肺上叶诊断准确率为72.73（8/11）；左肺下叶为57.14%（4/7）；右肺上叶为60.00%（6/10）；右肺中叶为62.50%（5/8），右肺下叶为50.00%（2/4）。

NVBN 组恶性诊断准确率为84.00%（21/25）；良性为87.50%（7/8）；其他为71.43%（5/7）。直径≤20 mm诊断准确率为89.47%（17/19）；＞20 mm 为76.19%（16/21）。病变位置：左肺上叶诊断准确率为77.78%（7/9）；左肺下叶为75.00%（6/8）；右肺上叶为91.67%（11/12）；右肺中叶为80.00%（4/5），右肺下叶为83.33%（5/6）。

VBN 组诊断总准确率为82.50%（33/40），高于对照组的62.50（25/40），差异有统计学意义（χ2=4.013，P=0.045）。

2.3 两组活检操作相关指标比较

VBN 组病变到达率高于NVBN 组，开始活检时间、操作总时间短于NVBN 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组活检操作相关指标比较

2.4 两组并发症发生情况比较

并发症均为术后发现，气胸经抗感染治疗自行吸收，应用止血、抗心律失常药物后出血、心律失常自行缓解。两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

周围性肺部病变包括良性及恶性疾病，明确病理性质、避免不必要的外科手术对于患者来说至关重要。组织活检病理学检查是诊断周围性肺部病变的金标准，常用方法包括经皮肺穿刺活检、支气管镜下穿刺活检、薄层CT 引导下手绘法等[6]。CT 引导下经皮肺穿刺活检的诊断准确率为60%～95%，但术后并发症较多，咯血发生率达10%，气胸发生率最高可达40%，且超过50%的气胸患者需要行胸腔闭式引流[7]。常规支气管镜穿刺活检的诊断准确率仅为20%左右，并发症相对较多，可能的原因在于其只能到达4～5 级支气管[8]。薄层CT 引导下手绘法在临床中亦有应用，但诊断准确率较低，原因在于此法在评估血管走形、活检钳钳取距离方面无法做出准确计算[9]。

超声支气管镜技术通过放射状超声引导技术，辅助支气管镜下肺部组织病理活检，其是辅助诊断周围性肺部病变的重要手段[10]。超声支气管镜的优势在于可使用超声探头准确评估肺部组织病变周围血供及走形情况，并且可判断血管与病变支气管的距离，引导操作者提高活检准确率[11]。已有多项研究证实，与传统的常规支气管镜比较，超声支气管镜出血、气胸等并发症明显降低，对病灶位置的探查更加准确，可显著提高诊断准确率[11-13]。超声支气管镜技术优势虽然明显，但仍有10%～20%的肺部病变位于支气管腔外或者更远端，超声支气管镜无法探及[14-20]。

VBN 是目前临床提高周围性肺部病变诊断水平的方法之一，其主要是对患者胸部CT 影像的再处理，在工作站中自动创建虚拟支气管镜影像，调整支气管表面像素值与真实像素值在同一范围，三维重建模拟支气管内情况，并且输出至显示屏中，获得连续的支气管镜像，操作者可通过支气管镜像模拟操作过程提前制订活检入路[21-22]。现阶段，VBN 技术可辅助操作者到达0～6 级支气管，其可显著提高周围性肺部病变的诊断率，特别是与超声支气管镜联合，效果更为显著。但众多研究显示的VBN 诊断效率并不统一。何良文等[23]研究结果显示，VBN 结合支气管内超声并不能提升对周围型肺结节的诊断率，但可明显缩短定位时间。李譞等[24]发现，VBN 联合气管超声下经引导鞘活检可显著提高周围性肺部病变的诊断率，且创伤较小、并发症少，但此研究为回顾性、单中心研究，研究结果有待进一步证实。杨莉等[25]的研究证实，Lung-Point 虚拟导航在诊断肺外周结节肿中，可显著提高支气管镜的到达率，但对诊断率无显著提高。鉴于VBN 对周围性肺部病变诊断率的争议，本研究分析VBN 对周围性肺部疾病的诊断价值，发现VBN联合超声支气管镜可显著提高对周围性肺部疾病变的诊断准确率，且可提高支气管镜的病变到达率，缩短操作活检时间、操作总时间，降低并发症的发生。提示VBN 对周围性肺部病变的诊断准确性提升明显，且安全性高、创伤小，值得临床推广。

VBN 优势显著，主要表现在：①可根据虚拟支气管影像直观地选择进退；②可在虚拟图像引导下360°旋转观察病灶；③可清晰显示病灶周围血管走形及距离；④可以观察到末端支气管分支，并自动选择最佳路径到达病灶；⑤属于非创伤性操作，简单易行。

此外，本研究亦有一定的不足之处：①本研究属于单中心研究，可能存在一定的选择偏倚；②不同的操作者因技术层面的差异，可能对研究结果产生一定的影响；③本研究只比较了与超声支气管镜活检的差异，并未比较其与常规支气管镜活检、CT 引导穿刺活检的差异，故仍需进一步研究证实VBN 技术的优势。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。