基于定向评价的全程管理在急性白血病化疗患者中的应用

何 璇 沈 恺 张兴华

1.四川大学华西医院血液内科/四川大学华西护理学院，四川成都 610041；2.四川省广安市人民医院手术室，四川广安 638550

急性白血病是最常见的一类血液恶性肿瘤，近30 年中国白血病负担有所下降，但发病率出现回升趋势，并且在城市化、工业化的影响下，疾病负担仍会持续加重[1]。急性白血病的治疗通常采用紧急诱导化疗作为主要治疗方案，化疗同时会产生疲乏、食欲不振、焦虑等躯体及心理症状，还可能诱发相关不良事件[2]。集束化护理是急性白血病化疗期间比较常用的一种护理模式，在经外周静脉穿刺中心静脉置管术（peripherally inserted central catheter，PICC）置管护理、感染预防等方面均有使用，且干预效果获得一致认可[3]。但目前研究对急性白血病的重点护理方向不够明确，主要体现在缺少重点评价目标，风险因素的控制不够彻底等方面。定向评价是一种具有针对性的风险评估方法，纠正传统固有的评估模式，强调明确重点干预方向，风险事件路径控制，从而实现症状及风险事件的预防[4]。目前，定向评价模式在临床护理中的应用少有研究报道，且临床中缺少对急性白血病的风险管理的主要目标。本研究将观察定向评价管理模式在急性白血病患者中的应用价值，探讨急性白血病化疗期间管理方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2020 年3 月至2023 年2 月四川大学华西医院收治的96 例急性白血病患者临床资料，根据化疗期间管理模式分为试验组（50 例）和对照组（46 例）。纳入标准：①骨髓穿刺结果诊断为急性白血病；②年龄20～65 岁；③至少完成4～6 周期诱导化疗；④入院时意识、精神及认知功能正常；⑤住院及化疗资料完整。排除标准：①自身免疫功能缺陷；②合并其他系统恶性肿瘤；③化疗前1 周内使用抗生素、糖皮质激素；④M3 型急性髓系白血病；⑤脏器功能不全；⑥因感染急诊入院；⑦在化疗过程中精神行为异常，不能配合干预；⑧化疗期间发生任何不良事件，包括急性并发症、全因死亡等；⑨转院、转科或病情变化而改变治疗方案。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究由四川大学华西医院医学伦理委员会批准实施[2023 年审（506号）]。

表1 两组一般资料比较

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用集束化护理，检索急性白血病化疗护理的文献，总结归纳急性白血病化疗期间集束化管理方案，本研究集束化护理方案均参考前期研究及护理方案构建内容[5-6]。（1）健康意识：每次化疗周期开始前，由责任护士向患者和家属进行20 min 的面对面谈话，谈话内容包括教育化疗期间生活方式、饮食行为、服用药物及部分化疗毒性的预防，并向患者讲述每项干预措施的意义，指导患者进行自我管理。（2）管道管理：行PICC 置管前，选择比较粗的外周血管，并根据血管尺寸选择柔软、高亲水性、高弹性的硅胶导管。置管期间，每日早晨和晚上2 次观察导管是否污染、堵塞，并对导管及周围组织消毒处理。（3）症状监测：监测患者血常规、体力、全身或局部皮肤情况，对水肿部位实施皮肤护理。对于怀疑感染的患者，必要时采集标本做培养，确认是否感染。（4）环境干预：①患者进行单人隔离，缩小活动范围，一切日常生活均由护士协助。在患者入住前需彻底消毒病房，任何人进出病房需严格更换鞋帽、口罩，遵守无菌操作；②保持病房、病床清洁，发热盗汗者及时更换被服，注意温度变化，调整患者衣物和被盖，避免受凉感冒引起呼吸道感染。（5）口腔清洁：口腔感染和肺部感染是白血病化疗的常见并发症，从化疗开始时，指导患者进行口腔清洁。采用软毛牙刷，特别是血小板偏低患者，指导患者采用水平颤动拂刷牙法正确刷牙，避免力度过猛导致牙龈出血。刷牙时间为晨起和三餐后，漱口时间为刷牙后和睡前。漱口水采用5%的碳酸氢钠，每次至少20 ml，采用鼓腮振动的方法漱口，每次不少于1 min。

1.2.2 试验组 在对照组基础上采用定向评价的全程管理模式。（1）管理目标。由血液内科主治医生1 名、护理成员5 名组成干预小组，讨论急性白血病化疗期间可能发生的不良事件，并确定风险高、预后差，并且难以控制的事件。结合前期研究，并经研讨后将感染作为首要控制目标[7-9]。（2）行动目标。回顾以往关于白血病化疗感染的研究，总结感染的影响因素，并根据权重大小制订感染控制的行动目标。经评估本研究将营养不良、骨髓抑制作为感染的重要独立因素。并结合以上因素，邀请相关科室专家参与制订行动方案。大致行动目标包括改善患者营养状况、优化治疗方案、强化药品和器械管理、严格监控住院环境等。（3）定向评估检查。根据行动目标事项，管理小组对患者进行个体化感染风险评估，评估患者存在的潜在危险因素。通过患者基线资料、体征、饮食行为、血液检查结果评估机体营养状况，化疗期间加强血细胞监测，关注患者机体血细胞动态变化，统计抗生素使用种类及数量，抗肿瘤辅助用药的使用是否规范，并对治疗环境及器械消毒状况进行抽查，抽查为1次/周，评估治疗环境的无菌状况。（4）目标实施分析。根据行动目标的管理内容及治疗需求，管理小组分析患者感染风险数据，评估对行动目标实施的影响程度。小组成员采用表决法判断行动目标实现的可能性，若多数认为行动目标难以实现，需提出相关原因，以研讨的形式分析如何解决，通过该方式逐渐减少风险因素对行动目标的影响。（5）控制策略。在确定风险因素及其定向目标的基础上，小组共同研讨制订控制策略，期间反馈优化行动目标。控制策略包括：①针对化疗毒性的控制。预防性使用抗生素，减少病原菌感染发生；临床药师参与抗肿瘤辅助药物使用，提高药物使用合理性；重视心理干预，减少化疗产生的疲乏和心理痛苦。②针对营养风险的控制。营养科医生干预患者饮食行为，制订每日饮食方案，降低营养不良风险；服用营养补充剂，补充机体氨基酸、微量元素、矿物质，采用NRS2002 定期测评患者营养风险程度，NRS2002 评分≥3 分提示有营养风险，对没有营养风险的患者口头进行营养健康教育，有营养风险患者实施营养支持。康复科医生指导患者进行简单有氧运动，促进机体代谢，有助于改善营养状况[10]。③针对环境风险的控制。提供隔离病房，减少探视及人员流动，避免发生交叉感染，在绝对无菌的情况下，允许1 名照护者参与干预工作；就隔离患者的隔离落实情况制订核查表，包括隔离医嘱、手卫生、仪器设备、清洁消毒、标本送检等，小组成员每日查房时首要任务即进行卫生检查并填写核查表，发现卫生管理不足之处，优化并改进。

1.2.3 质量控制 本研究中两组均由同一团队进行，避免不同护理团队经验对护理质量的影响。护理人员是血液内科，肿瘤科专科护士，学历至少为本科，且获得护师职称，具有白血病护理经验。参考邢双双等[11]研究中对护理人员的分配，1 名护理人员最多管理6 例患者，危重患者实施一对一干预。患者每日健康状况需按时向科内回报，科室不定期开会总结干预质量，优化改进干预方法。

1.3 观察指标

①感染：统计患者化疗期间发生的感染事件，包括肺部感染、口腔感染、尿路感染、肛周感染等。②营养状况：统计患者干预前后营养生化指标，主要包括血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、转铁蛋白（transferrin，TRF）。③骨髓抑制：统计两组化疗期间骨髓抑制程度，根据严重程度依次分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，等级越高提示骨髓抑制越严重[12]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对所得数据进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组感染发生率比较

试验组感染总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组感染发生率比较[例（%）]

2.2 两组干预前后营养生化指标比较

干预前，两组营养生化指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组血清ALB、PA、TRF 水平表高于干预前，且试验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后营养生化指标比较（±s）

表3 两组干预前后营养生化指标比较（±s）

注ALB：白蛋白；PA：前白蛋白；TRF：转铁蛋白。

2.3 两组骨髓抑制程度比较

试验组骨髓抑制程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组骨髓抑制程度比较[例（%）]

3 讨论

3.1 急性白血病化疗期间感染风险

文献报道，急性白血病化疗期间可同时存在感染、出血等4～11 项临床症状，以及体温升高、活动耐量下降等16 项护理问题，护理难度大、护理需求复杂[13-17]。目前国内外研究对急性白血病护理问题的评价虽然比较全面，但患者具体的症状仍没有得到改善，提示护理方向缺少重点和个体化[18-19]。有研究指出，感染是急性白血病化疗期间最常见的并发症，发生率为24.33%～66.00%，死亡率为15.3%～16.9%，且采用抗生素干预并未达到理想的预防效果[20]。因此，本研究将感染作为急性白血病重点护理方向进行干预。

3.2 定向评价模式降低急性白血病感染风险

定向评价模式是指以某一问题为重点评价目标，并针对相关事件进行重点干预的模式，在护理工作中是用于解决某一护理问题的有效手段。本研究以感染作为急性白血病的重点评价目标，在行动目标阶段深入挖掘感染相关的影响因素，并通过定向评价检查的方式评估患者所存在的风险，在控制策略阶段制订个体化干预，从而达到降低风险的目的[21]。本研究还采用表决法分析行动目标实现的可能性，从而在工作中不断降低管理难度，提高管理质量。本研究试验组患感染事件少于对照组，提示基于定向评价模式对急性白血病患者化疗期间进行管理有助于减少感染发生。

3.3 定向评价模式降低改善急性白血病患者营养状况

营养不良和骨髓抑制均是与感染相关性最大的风险因素，也是本研究定向评价的目标之一。据文献报道，＞50%的急性白血病患者化疗期间发生营养不良，营养不良最直接的表现即免疫力下降，抗感染能力降低，并且还影响化疗耐受性[22-23]。本研究在控制策略中加入针对营养风险的控制，采用多学科营养干预，如补充不同元素的营养剂、运动疗法，相比对照组集束化护理的营养干预更加全面。赵航等[24]研究也提示，采用多学科营养干预能提高急性白血病患者营养水平，改善化疗耐受性。本研究中，试验组营养生化指标均高于对照组，提示定向评价模式能改善急性白血病患者营养状态。

3.4 定向评价模式减轻急性白血病患者骨髓抑制

骨髓抑制是肿瘤患者化疗感染的独立因素，骨髓抑制会导致血细胞减少，导致营养不良、贫血，间接增加感染风险[25]。本研究在控制策略中加入针对化疗毒性的控制，除采用抗生素预防性干预外，本研究还邀请临床药师加入干预，提高抗肿瘤辅助药物的使用合理性、规范性[26]。抗肿瘤辅助药物一般用于减少化疗毒性、提高机体免疫力，对于改善患者化疗耐受性具有极大作用。前期大量研究证实，临床药物参与抗肿瘤辅助药物干预有助于提高用药规范，减少药物毒性[27-28]。有理由认为，本研究在控制策略中加入临床药师干预能减轻急性白血病患者化疗所致的骨髓抑制。本研究中，试验组骨髓抑制程度明显改善，提示定向评价管理模式能有效改善化疗所致骨髓抑制。

采用定向评价模式对急性白血病患者化疗期间进行全程管理，有助于改善患者营养状态，减轻骨髓抑制，从而降低感染风险。基于定向评价模式的全程管理能作为急性白血病患者化疗期间感染预防的理想方案，并且有提高护理质量的可能性。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。