刘红霞教授基于“阴证学说”治疗难治性银屑病的经验

许孟月 姚文汇 左永杰 刘红霞

1.新疆医科大学第四临床医学院，新疆乌鲁木齐 830000；2.新疆医科大学附属中医医院 新疆维吾尔自治区中医医院皮肤科，新疆乌鲁木齐 830000

银屑病是以界限清楚、大小不等的红斑鳞屑为特征的慢性、炎症性皮肤病。银屑病的患病率在成人中为0.5%～11.0%，患者群体庞大，疾病负担形势严峻，其生活质量甚至比其他慢性病更低[1-2]。银屑病的发生涉及遗传、感染、免疫等多种因素，病程长，迁延难愈，为皮肤科疑难性疾病。中医药简便效廉，在改善银屑病皮损、减轻身心负担、综合调治等方面具有显著优势[3-4]。中医称银屑病为“白疕”“干癣”等，历代医家对银屑病病因的认识是不断发展的，外邪致病为银屑病病因认识的初期思想，隋代《诸病源候论》记载：“邪气客于腠理，复值寒湿，与气血相搏所生。”为感受外邪，损伤腠理，气血壅滞而发病。明清时期医家强调内外合因致病，开始认识到诸癣与气血之间的关系，清代《疮疡经验全书》记载：“血受热则煎熬成块。”认为血热贯穿疾病始终。近代，朱仁康教授认为“血热”是银屑病发病的关键因素，许铣、张志礼教授等丰富了以血辨治银屑病的理论，提出了“血瘀致病”的理论，重视精神因素的重要性，但难治性银屑病病情时常反复，从血论治效果往往不理想[5-6]。

刘红霞教授为新疆维吾尔自治区中医医院教授，主任医师，博士生导师，全国首届岐黄学者，国家中医药管理局重点学科中医皮肤科学术带头人，长期致力于中医皮肤科的医疗、教学、科研工作，对新疆地区难治性银屑病的病因病机有独到见解，受王好古“阴证学说”理论的启发，从本虚伏毒论治难治性银屑病，主张健脾、补肾、养血，解毒，内外同治，临床效果显著。

1 “阴证学说”与难治性银屑病之病机特点

金元时期名医王好古首创“阴证学说”，认为山岚瘴气、久雨清湿及霜寒雾露为清邪，贪凉饮冷为浊邪，清浊单独或相兼致病，内外相感而发阴证[7]。阴证包括病在太阴证、少阴证和厥阴证。金元交战百姓难以安居，饥饱无度，极易伤脾胃，而久积于下形成本虚，民族融合打破了中原地区传统的“谷肉果菜”的饮食结构，过多摄入肉食、奶制品则阴寒难化，易伤阳气，形成“本虚”的体质，故王好古认为“人本气虚”和“内已伏阴”才是阴证发病的关键因素[8]。在《阴证略例》中专论阴证，系统地论述了“阴证学说”，强调治疗阴证应着重温补脾肾之阳气。

刘红霞教授认为新疆地处西北，气候寒冷干燥，易外受燥邪，虽无战乱避祸，却有易地而居，多食瓜果、肉食、奶制品，脾胃运化不及，易生湿邪，现代人多于劳心而少于劳力，气机不能流通，易生瘀血，难治性银屑病的显著特点为病程长，久治不愈，故日久则成“本虚”[9]。外在“燥邪”，内在“湿邪”“瘀血”邪气在机体中随着时间推移，“内已伏阴”蕴积成毒。正气是决定银屑病转归的关键因素，伏毒是发病的重要条件。伏毒暗耗津血，加重正气亏虚，正虚而又内生毒邪，形成虚-毒-虚的恶性循环[10]。

1.1 脾土亏虚，湿热蕴毒

《阴证略例·洁古老人内伤三阴例》中“经曰：味归形。若伤于味，亦能损形。今饮食反过其节，肠胃不能胜，气不及化，故伤为脾。”刘红霞教授认为新疆地区气候寒冷干燥，燥邪伤津耗气，气血津液均为气所化生，脾胃为气血津液生化之源，故燥邪易伤及脾胃。新疆冬季漫长，饮食多以鲜美多脂的肉类乳酪为主食，且多喜饮酒，损伤脾胃，脾失健运，饮食水谷精微运行不畅停聚体内则为水湿，水湿日久化热，蕴结成毒。刘红霞教授临证时十分重视面色、舌脉象，脾胃运化失常，气血乏源，面色失荣，面露饥黄晦暗之色，面色晦滞多见湿甚。舌象能客观反映当下机体的气血变化，舌体胖大、边有齿痕是脾虚证最基本的舌象，并可根据苔质、苔色之轻重以辨其兼夹症性质。若舌质淡白为脾虚兼有虚寒；舌质淡嫩而润为脾肾阳虚；舌质暗红、舌下络脉瘀曲为兼有瘀滞。舌苔的黄白判别寒热，苔白腻则为脾虚湿阻，苔黄腻则为湿热蕴结或饮食积滞。

1.2 中寒及下，脾肾两虚

《阴证略例·活人阴证例》：“大抵阴毒本因肾气虚寒，或因冷物伤脾，外伤风寒，内既伏阴，外又感寒，或先外寒而内伏阴，内外皆阴，则阳气不守。”人之阳气俱藏于一肾之中，“寒邪犯本”的前提是肾气虚寒。肾气虚寒包括肾本虚寒和脾虚及肾[11]。若素体肾气虚寒，同气相求，阴邪易由表入里侵犯下焦；若素体并非真阳不足，太阴为三阴屏障，太阴虚寒，寒邪无制，趁虚而入，渐成“寒中”，最终损伤肾中阳气[12]。难治性银屑病病程长，易反复，常常存在治疗不规范的情况，临床上常出现畏寒肢冷、腰膝酸软、大便溏泄等脾肾两虚之证。脾失健运，太阴屏障失守，肾中精气亏虚，久则由脾及肾，肾气先虚，故邪乃凑之，脾肾失司，津液输布障碍，湿浊瘀毒伏于少阴，受到外界因素的激发或引动时，伏邪发病，这也是难治性银屑病容易复发的主要原因。

1.3 上热下寒，血虚燥毒

《阴证略例·洁古老人内伤三阴例》：“若饮冷内伤，虽先损胃，未知色脉各在何经。若面青黑，脉浮沉不一，弦而弱者，伤在厥阴也。”厥阴为三阴之尽，若厥阴主阖功能障碍，阴阳之气不相顺接，上下冲逆，又水为肝木之母，火为肝木之子，厥阴气机失序导致水火失调，寒热之象俱显[13]。因此，厥阴为病，一则阴阳错杂，一则风气内动。刘红霞教授认为难治性银屑病日久耗伤肝血，气血不荣，化燥生风，加之外风侵袭，肝血内虚，木不条达，外不充于经络，内不荣于脏腑，皮损融合成片，出现鳞屑、瘙痒、口干、皮肤干燥等血虚风燥、津伤不能上呈的表现，舌红，眠差，脉弦细或细数等提示阴血耗伤，虚火上浮，又可见畏寒肢冷、食少便溏，脉沉等寒热错杂的症状[14]。银屑病发病还具有明显季节性，多秋冬季节复发，新疆地区远离海洋，加之高山环绕，阻挡水汽进入，春秋季节风沙频作，更易感受“燥毒”之邪，加之患者久病耗伤阴血，内外因素同时作用于机体，导致病情加重[15-16]。

2 基于“阴证学说”探讨难治性银屑病的治疗

王好古强调“本虚”为阴证发病之关键，主张以温通为大法，常用甘温扶正、辛热驱寒的药物，甘温之类长于温补脾胃，辛热之类长于温肾散寒[17]。刘红霞教授沿袭王好古的三阴证治法，重视本虚，临床以健脾补肾为基础，解毒通络为佐助，认为沉疴顽疾，非大补大泻所宜，首推培补中焦，以资化源，平和之品缓补虚损。

2.1 首重太阴，调中解毒

黄芪汤出自《阴证略例·海藏老人阴证例总论》，由人参、黄芪、茯苓、白术、白芍、甘草组成，此方所治病证甚多。刘红霞教授改良黄芪汤，以健脾解毒汤为太阴虚损的基础方，方中土茯苓解毒除湿、健脾胃，绵萆薢利湿去浊、解疮毒，二者相合，达健脾祛湿解毒之功，也是刘红霞教授治疗银屑病的经典药对，配合黄柏、苦参、薏苡仁、白花蛇舌草、连翘去“湿毒”之药，根据患者情况选用15～30 g 黄芪，王好古《汤液本草》记载黄芪“补五脏诸虚不足，为里药，是上中下内外三焦之药”，黄芪可补益一身元气、皮毛间诸虚不足，使邪气去正气实，而邪不复至[18]。白术“补胃和中，通水道，上而皮毛，中而心胃，下而腰脐”，茯苓健脾燥湿，丹参和血脉，收阴气，甘草甘缓和中止痛，调和药性，兼有使药之用。若脾虚运化腐熟功能失健，出现食少纳呆、大便稀溏，用“四炒”即炒薏苡仁、炒白术、炒芡实、炒枳壳以健脾止泻。若脾胃虚弱，食积胃肠，加鸡内金、莱菔子消食和胃。若舌苔白腻，纳食无味，加砂仁、豆蔻醒脾化湿，若舌苔黄腻，加厚朴、枳实清热燥湿行气，薏苡仁、泽泻、车前草利水渗湿，给湿邪以通路。若患者同时存在肥胖和银屑病症状，可加荷叶、冬瓜皮、大腹皮以运化水湿。

2.2 中寒及下，脾肾双补

王好古在李东垣“肾之脾胃虚”理论的基础上，确立了扶正逐邪之法[19]。刘红霞教授受王好古“中损及下”思想的影响，擅用新疆道地药材肉苁蓉补益肾气，《汤液本草》记载：“肉苁蓉，命门相火不足，以此补之……山茱萸，主温中，逐寒湿痹，强阴益精。”菟丝子、山萸肉、肉苁蓉三药相合，温补脾肾，益精助阳。附子补火助阳，并可逐风寒湿邪，《汤液本草》记载：“附子，能除肾中寒甚，白术为佐，名术附汤，除寒湿之圣药也。”用于难治性银屑病畏风恶寒、倦怠乏力、舌淡暗，脉沉细无力之具有沉寒痼冷之人。若患者皮损随月经周期性加重，经前期宜加女贞子、旱莲草益肾阴，经后期宜加仙茅、淫羊藿温肾阳。

2.3 引火归原，养血润燥

《伤寒论》厥阴病篇记载：“凡厥者，阴阳气不相顺接。”厥阴处于阴阳之气相互顺接的关键点，阴尽阳生之节点。厥阴阖机失职，相火失于潜降，则出现肝血亏虚、虚火上浮，疏泄失常，精微物质难以向外疏布，皮肤失去濡养[20]。刘红霞教授认为治虚火勿以水灭火，而是以火引火，使浮越之虚火回归于命门，主张用温通、温潜之法。首先，温通调阴阳，若患者出现手指末端发凉、而手足心热，畏寒的同时又五心烦热，口舌生疮又腹胀、腹泻等症，宜用鸡血藤活血通经，其乃行血药中之补品，首乌藤能引阳入阴，通行十二经，养血安神，祛风通络，承上启下，二药达调和阴阳之功。其次，温潜镇惊安神，若见五心烦热，舌边尖红，加石斛、麦冬养阴清心，若相火妄动，上扰心神，加远志、龙骨、牡蛎、珍珠母以潜镇。新疆地区气候干燥，“燥邪”盛行，燥者润之，可选用生地、当归、丹参、赤芍养血润燥，固护阴血。《四圣心源·中气》言：“肝木郁而血病。”肝主疏泄，调节脾胃升降气机，柴胡、郁金、川芎是刘红霞教授常用的调肝角药，柴胡入少阳经，疏木气之结塞，郁金为气中血药，川芎为血中气药，通血脉，解结气，三药合用气血兼顾，发挥肝经疏泄之功，调畅中焦气机，寒热交汇，达到阴阳平衡[21]。若皮损干燥、脱屑、瘙痒明显，加刺蒺藜、蛇床子、马齿苋以祛风行血，利湿止痒，若疾病后期皮损颜色暗红，留有色素沉着，血瘀之像更重，加三七粉破血散瘀，鬼箭羽解毒祛瘀。

2.4 内外同治，协同增效

中医外治法具有直达病所、简廉增效的特点[22]。难治性银屑病皮损顽固难消，刘红霞教授强调治疗皮肤病要内外兼施，常中药内服配合运用走罐、火疗、中药药浴法等治疗难治性银屑病。走罐法是对皮损进行吸附、来回推拉，刺激病变部位，起到活血通络、调气和血的作用[23]。中药药浴法常根据皮损选方用药，针对皮损干燥瘙痒的难治性银屑病，选用当归、白芍、茯苓、黄芪、刺蒺藜、蛇床子等养血润肤、祛风止痒的中药；针对肥厚型难治性银屑病，常选用丹参、鸡血藤、桃仁、三棱、莪术等活血解毒化瘀的中药。火疗其作用原理与传统灸法相类似，既吸收了传统灸法的温热效应，又有类似于针感传导效应，加速皮损处微血管的血液循环，利于皮损修复[24-25]。

3 典型病案

患者，男，49 岁，2022 年2 月8 日就诊于新疆医科大学附属中医医院。主诉：躯干、四肢起鳞屑性红斑20 年。患者10 年前无明显诱因，躯干部出现散在粟粒大小鳞屑性红斑，后因感冒，躯干、四肢出现大鳞屑性红斑，诊断为银屑病。曾外用卡泊三醇及自行购买的不明成分药膏，病情反复发作。刻诊症见：躯干、四肢泛发暗红色皮疹，上覆厚层白色鳞屑，部分皮损坚韧肥厚连成片状，手足不温，大便溏泄、日行二三次，舌质淡、苔白腻，脉沉细。西医诊断：寻常型银屑病。中医诊断：白疕（脾肾两虚证）。治法：健脾益肾、祛风解毒。处方：党参10 g、茯苓10 g、炒白术10 g、山药10 g、黄芪20 g、炒薏苡仁15 g、炒芡实10 g、麸炒枳壳10 g、肉苁蓉30 g、酒萸肉12 g、菟丝子10 g、土茯苓10 g、绵萆薢10 g，14 剂，每日1 剂，水煎早晚分服。外用卡泊三醇乳膏与黄连膏，每晚1 次，并配合火疗。火疗是将3 条纯棉加厚治疗毛巾浸入温水，拧至不滴水，2条依次平铺于患者银屑病皮损部位，1 条放置在术者近侧用于灭火，再用1 条干毛巾遮盖背部皮损部位周围的毛发及暴露的皮肤，在被覆盖的背部皮损部位湿毛巾上沿四周喷洒2 遍95%乙醇，再从背部皮损部位的首尾呈S 型喷洒1 遍95%乙醇用打火枪点燃喷洒过95%乙醇的纯棉加厚治疗毛巾，燃烧约10 s后扑灭，此法重复3 遍，每次喷洒95%乙醇后要点燃毛巾3 遍，共洒3 次95%乙醇，点9 把火，再用塑料薄膜包裹患处2 h。

2022 年2 月21 日二诊：患者四肢、背部皮疹浸润明显变薄，鳞屑减少，红斑逐渐消退，二便正常，舌质淡，苔薄，脉沉细。处方在初诊方基础上去将炒白术、炒薏苡仁换成生白术10 g、生薏苡仁15 g，去炒芡实、麸炒枳壳，加徐长卿10 g。14 剂，每日1 剂，煎服法同前，继续配合外用药、火疗治疗。

2022 年3 月7 日三诊：患者躯干、四肢皮疹变薄、暗红色、范围缩小，腹部鳞屑明显减少，二便正常。舌质暗淡、苔白，脉沉弦。处方在二诊方基础上加生地黄10 g，鸡血藤15 g、当归10 g，再服14 剂，煎服法同前，继续配合外用药、火疗治疗。

2022 年3 月22 日四诊：患者躯干、四肢皮损逐渐消退，守上方再服14 剂，随访至2022 年6 月诉原皮损处留有淡褐色色素沉着，未见新发。本验案经新疆维吾尔自治区中医医院医学伦理委员会审批（2021XE0211）。

按语：本案患者为中老年男性，患者病久，皮疹颜色暗红，上覆厚层白色鳞屑，部分皮损坚韧肥厚连成片状，手足不温，为阳气不达四末，脾阳不足运化不行，内有“湿毒”所困，则见大便溏泄，舌质淡、苔白腻，脉沉细，证属“脾肾两虚”，治以健脾益肾，祛湿解毒。本方以土茯苓、绵萆薢为君，其中土茯苓解毒除湿、健脾胃。绵萆薢利湿浊、祛风湿，二药相配，达健脾祛湿解毒之功。党参健脾胃，善于补脾肺之气，而脾喜燥而恶湿，白术甘以健脾，苦以燥湿，茯苓甘以健脾，淡以利湿，山药药食同源，补脾养胃，黄芪善补肺脾之气，肉苁蓉、酒萸肉、菟丝子滋补肝肾，八者合为臣药，健脾益肾。薏苡仁、芡实、枳壳为佐药，炒用缓和药性，增强燥湿健脾止泻之效，全方共奏健脾补肾、祛湿解毒之效。火疗能达到温经通络的功效。二诊，舌苔变薄，二便正常，去炒芡实、麸炒枳壳，将炒白术、炒薏苡仁换成生白术、生薏苡仁，增强健脾祛湿之效，加徐长卿以解毒，余同前方，继服14 付。三诊患者皮损暗红，鳞屑减少，加生地黄、鸡血藤、当归养血消斑，活血祛瘀。四诊皮损逐渐消退，继服14 付，随访患者仅留有淡褐色色素沉着。

4 结语

刘红霞教授根据王好古“阴证学说”理论结合地域特色，强调“本虚”是新疆地区难治性银屑病发病的基本病机，“燥毒”“湿毒”“瘀毒”作为病理产物，相互为患，使病情虚实夹杂，病机关键为本虚伏毒。刘红霞教授以太阴、少阴、厥阴三阴辨治难治性银屑病，对于本病的治疗，首重太阴，在经验有效方健脾解毒汤的基础上，根据三阴虚损的不同加减用药。同时，刘红霞教授认为走罐、火疗、中药药浴法等中医外治疗法也起着关键的作用，内外合治，可进一步提高临床效果。

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