张锡纯论治淋浊经验撷菁

朱玉新 巩瑛杰 张 奇 于慧兰 张亚强 宋竖旗

中国中医科学院广安门医院泌尿科，北京 100032

“淋”最早在《内经》中零星出现，在内经时代，古人对淋的定义为“小便黄赤”“小便赤涩”“失溺小便数”。在经历过两汉魏晋南北朝近400 年的经验沉淀积累后，《诸病源候论》得以全面完整地认识淋浊，将淋浊分为气淋、热淋、寒淋、膏淋、劳淋、血淋、石淋、子淋、产后淋共九种。认为“诸淋者，由肾虚膀胱热故也”，总体上突出脏虚腑热为淋的病理核心因素。此时受制于时代认知的局限性，仅将汤熨针石、补养宣导作为治疗主要手段。但《诸病源候论》的开创性分类论治，为后世医家阐明了方向，自此后世大都采纳上述九种分类，不断完善方药辨证。张锡纯亦是沿袭传统，且时值西方医学涌入华夏，张锡纯亦并未抱残守缺，而是积极采用西方医学优势之处，弥补中医药之不足，西为中用，在破旧立新的同时提升了疗效。本文根据《医学衷中参西录》书中淋浊一篇及全书散在淋浊论述，总结探讨张锡纯淋浊论治的理论、治则和用药经验。

1 热邪熏蒸乃淋浊核心病机

张锡纯认为肾中虚热乃淋浊首要病机。常见原因多是纵欲太过致肾中精气不足，因虚生热；或欲盛强制却仍坚持采补，相火已动而无处所泄，又误添补养，内外合功生热；或劳心、劳力及房劳过度，暗生内热，日久煎熬真阴，虚热日久则变生劳淋[1]；又过劳之内热与三焦气化之瘀滞相煎熬，久结成砂，堵塞溺道作痛则为石淋；如若肾中虚热连及血室作热，血热混合败精呈红白丝块状，溺时堵塞牵引作疼，则为血淋；若精气滑脱，虚热熏蒸膀胱，小便黏稠浑浊，便时淋涩作疼则发为膏淋；如若下焦本虚，素蕴内热，又因上焦气机陷郁化热，两热相合太阳腑，流通气化停滞，少腹坠痛，尿时频数涩疼，则发为气淋；除了上述五淋，热邪也贯穿毒淋始终，外感之热毒邪气侵袭下焦，影响肾中精气固摄则并发膏淋白浊，迁延日久热壅血瘀甚或生腐化脓，若与血相合又易兼发血淋。

2 三焦气化失司为淋浊发病关键因素

三焦素有孤腑之称，相比其他六腑，三焦更专于运行水液，疏导气运，也更容易受到其他脏腑影响，日久生湿、积痰，进而气阻水停[2]。《内经》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦孤腑为津液运行之水道，统摄津液上下输布，通身水液由三焦汇集入膀胱，正所谓“下焦者，别回肠，注入膀胱而渗入焉”。膀胱是水液聚集之所，膀胱水液开阖实赖于气化，陈修园认为：“气化则能出者，膀胱无下口，必借三焦之气化。”只有膀胱得三焦气化之功，始能转动俯仰倾倒尿液。如若三焦气滞，不得气化膀胱，清不升，浊不降，不仅尿液排出有碍，便时牵引作疼，尿中精微也会随之排出，使得尿液浑浊。

3 病位在肝、心、肾、脾

张锡纯认为肝藏相火，性甚暴烈，忿怒过深而肝火下移血室，随精气下行，出于精道作病。《内经》云：“少阴司天，热淫所胜，怫热至，火行其政……溺色赤”。心与大肠相表里，劳思过度心热下降，心热下移小肠则血出于溺道。与淋浊之机最相关脏腑莫过于肾。纵欲之人，内有思想淫欲，外不束房事，肾中相火妄动蒸熬精津，宗筋弛纵无力约束，白淫乃下[3]。《内经》云：“厥阴司天，风淫所胜，则太虚埃昏，云物以扰……冷泄腹胀，溏泄瘕水闭。蛰虫不出，病本于脾”。风气主令，扰动脾土云气浮沉，脾土不得升清降浊，不能固摄下行精气发为淋浊。亦有中气虚弱，太阴不升，又兼命门相火衰微而溺血者。

4 治淋之法

4.1 培中升提，斡旋气机

大抵人身气机，必升降相因，流通运化方生生不息[4]。正所谓“阳气者闭塞，地气者冒名”，清阳不升雾气弥漫，浊阴不降天昏暗淡，阴阳上下不得交通，气机不得升降，万物生命亦不得延续。黄元御在《四圣心源》写道：“气统于肺，血藏于肝，肝血温升，则化阳神，肺气清降，则产阴精。”自是气左升而右降，针对三焦气滞之证，升提气机方可使其流通轮转，正如水池中管控池水下泄之水塞，杂物下积，郁闭水塞则滴沥难通，升提水塞，池水才得正常流出[5-6]。张锡纯尤善使用黄芪、柴胡、桔梗之品升陷通利，肝气升，肺气降，由是气机斡旋，气化得复，尿液得气化顺畅而出[7-8]。溺血证以热者居多，亦偶见因寒溺血者，此多因中土弱又肾火衰。《医学达变》载：“若小溲因中气虚，不能分清泌浊，自然浑浊不清。及短赤频数者，或中气虚陷，不能转输气化，以致水道通调失常者有之。”张锡纯常以四君子加温暖肾阳之品温摄血液，与黄元御“阳微火衰必责之于脾”之意相合，培中焦土轴，利四周轮枢，如此下陷之气得升，停滞之气得散。在药物配伍方面，张锡纯恐硼砂、朴硝、硝石、鸡内金在消溶砂石的同时亦不可避免消破元气，无力吸收药物，于方中旁添补气上品——黄芪，以壮气旺力，运化诸消品[9-11]。

4.2 补肾固脱，敛正扶本

《虚劳要旨》云：“日久虚滑，血不及化乃为赤浊，此虚之甚也，宜固本涩精”。《景岳全书》亦云：“有热者，当辨心肾而清之，无热者，当求脾肾而固之举之，治浊之法无出此矣。”心淫房事作祟，肾伤于色，初起败精内停，外流为白浊，日久阴虚血结不化，外流为赤浊。本应虚则补之，实则泻之，然与张生甫、张景岳不同的是，张锡纯并未完全以虚实为标准，实证治疗中也纳入滋肾敛精、补肾固脱之品。无论是主治阴虚淋浊的理血汤、膏淋汤、劳淋汤、澄化汤，还是实热淋的清肾汤，皆以山药搭配龙骨、牡蛎，清热滋阴兼顾固脱敛正。相比单纯辨证用药，张锡纯往往会进一步考虑愈后恢复，缩短病程和用药时间。

4.3 清热利尿，澄液清源

“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”，自《内经》始，“热”便是淋浊之因[12]。刘完素于《素问玄机原病式》对此形象解释为水液因热而浑浊，因寒则清澈，水体本清，若清水煮做汤，本应下降之浊与上升之清交融混杂，水体自会变为浑浊。张锡纯谨遵“方是火证，清去其火，则浊无不愈”，或于理血汤中以白头翁、芍药理血清热祛风，或于气淋汤、劳淋汤、砂淋丸中以知母、芍药滋阴清热利小便，抑或用小蓟根、向日葵子、鸦胆子、骨湃波清热解毒消淋。

5 淋浊用药萃析

5.1 山药、阿胶、芡实补虚收涩

张锡纯基于《神农本草经》“薯蓣主伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中，益气力，长肌肉”之论，结合亲身临床实践，认为山药色白入肺，味甘归脾，液浓益肾，能滋养血脉，固摄气化，正是润肾收涩佳品[13]。张锡纯在血淋、膏淋、劳淋、寒淋及阴虚作淋论治中，皆以山药为君，于阴虚淋浊患者，服山药可通利小便，于气虚淋浊患者，服山药可摄纳小便，认为山药为滋阴之良药，又为固肾之良药，以治淋证之淋涩频数，诚为有一无二之妙品。阿胶味甘平，以舌舔之甘淡异常，不甚黏滞，并且还能澄浊水为清，《神农本草经》载其“主心腹内崩与劳极，久服轻身益气”。芡实固涩肾气，兼能理脾祛湿，《本草求真》言芡实收涩力宏，能固肾闭气，愈遗带小便不禁。其功效与山药相似。然山药滋阴强于芡实，而芡实收涩更有甚于山药。张锡纯常常将山药搭配芡实或阿胶，虚热甚者配阿胶补肾之虚，精气滑脱甚者则选芡实补肾收涩。

5.2 知母、白芍通利水道

知母又名水浚，有通畅河道之意，《神农本草经》言其“味苦寒，主除邪气、肢体浮肿及下水，亦能补不足，益气”[14]。《本草求真》称知母“味辛而苦，沉中有浮，降中有升，既能下佐黄柏以泄肾水，复能上行以润心肺”。张锡纯从其论，认为知母寒滑通利水道，且其寒苦不甚，又多液滋阴，多用于热实脉数之证，作为通溺向导，引药下行。针对气分不足者，张锡纯用其除食气之壮火而益气，也于气淋、砂淋方中配伍黄芪，佐制黄芪补气生热。现代研究也表明，知母拥有优越的除热、抗炎、抑菌及降低氧化应激程度的作用，能有效缓解泌尿系统感染所导致的发热、疼痛症状[15-16]。《新修本草》记载芍药能止痛、利小便、去水气、利膀胱大小肠。张锡纯尤其喜用芍药，芍药善入肝泄浊，收敛上焦浮越之热下行自小便泻出，张锡纯称其为阴虚有热小便不利之要药[17-19]。《医学衷中参西录》载，友人高夷清以白芍六两、阿胶二两治愈一位阴虚而二便不利的妇人，两药并用滋补下焦真阴，使阴分充足以收纳交化下焦偏盛之阳，尽服后二便皆通，可见芍药下利小便之功。产地选择上张锡纯多用杭白芍，因杭芍调和气血之力独优。知母、芍药在张锡纯淋浊论治中常相伴出现，两者同气相求，再添黄芪则能升降气机、开通溺道、滋阴化便，实为气虚有热、小便不利的绝妙药对。

5.3 龙骨、牡蛎敛精消滞

龙骨，即古代哺乳动物的骨化石，牡蛎即牡蛎科动物贝壳，两者自古就是收敛固脱之名药[20-21]。《本草从新》谓龙骨主滑精脱肛，大小肠利，固精止汗；牡蛎性专入肾固脱，止小便利。张锡纯常用于治疗元气涣散、血络破损、妇女带下、神魂浮越之证[22-23]。除了收敛正气，《本经》又谓龙骨善开癥瘕，牡蛎善消鼠瘘，可见二者还有开通化滞之功。世人多认为龙骨牡蛎收涩之性会碍于淋浊疼痛、小便不利的治疗，而张锡纯独赞同徐灵胎，认为龙牡敛正气而不敛邪气，凡心气耗散、肺气息贲、肝气浮越、肾气滑脱，用之皆有效。在血淋论治中，血热与败精相合化腐，牵引作痛，张锡纯即用二药配合茜草、海螵蛸消融腐精，利尿止痛；膏淋论治中，三焦气化停滞，牵引小便作痛，张锡纯用二药消导气滞止痛。由上述可知，龙牡尤宜配合用于精气外脱兼气血停滞之证。

5.4 白头翁、鲜小蓟根清解血热

血淋之本在于热，清热是拔本塞源之策。白头翁以头顶白毛而得其名，自仲景始就是厥阴热痢之要药。《本草述钩元》论其“为手足阳明经血分药，苦能下泄，辛能解散，寒能除热凉血。得酒良。豚实为之使。治赤毒痢蛊痢腹痛极效”。白头翁苦寒之性既能坚肾凉血止痢，也能清肾热止血尿，既能减缓体内炎症因子释放，也可镇痛抑菌[24-25]。《本草崇原》又论：“白头翁禀金气则能破积聚而行瘀也。”血淋证中有因忿恨过甚肝火下移而成者，白头翁尤宜。白头翁通身白毛，白色通肺金，能借西方白虎金气清肝火。其味苦又兼涩，凉血之中大有固脱之力，能助龙骨、牡蛎收敛下脱精血。对于当季的清热凉血药，张锡纯独爱鲜品，鲜小蓟性凉气腥，认为其“气与血同臭，且又性凉濡润，故擅入血分，最清血分之热”[26]。小蓟自古多用于下血、血崩等热迫血行诸证，张锡纯独出心裁，临床观察小蓟还有活血解毒之用，于淋浊篇中独用鲜小蓟根治疗花柳毒淋兼血淋患者[27]。

5.5 鸦胆子、丈菊子解花柳毒

鸦胆子首载于清代《生草药性备要》，载册传世时间短，古代常常将其与苦参子相混淆，张锡纯亦受此影响误称为苦参子，现已为其正名，鸦胆子为苦木科植物鸦胆子的干燥成熟果实，并非属于豆科植物苦参。《中华人民共和国药典》载鸦胆子清热解毒，止痢截疟，外用腐蚀赘疣[28]。张锡纯称其“凉血解毒要药”“治梅毒及花柳毒淋皆有效验，洵良药也”。现代药理研究结果显示：鸦胆子能降低促炎症介质和炎症介质的产生，具有抗炎、抗肿瘤、抗虫活性，能有效缓解淋证炎症程度[29]。丈菊子即向日葵籽，明朝时自北美洲传入，现代研究表明，向日葵籽多酚具有显著的抗氧化、抗肿瘤、抗虫活性，张锡纯认为向日葵其花善催生，其子善治淋，常将鸦胆子和丈菊子两者组方治疗“花柳毒淋，无论初起日久者”[30]。

6 结语

张锡纯认为热邪是淋浊产生的核心病机，三焦气化失司是关键因素，治疗在于斡旋气机、补肾固脱、清热利尿，张锡纯临证时证型分析清澈明透，据证遣药药简力宏，治疗顽固毒淋，善用针对性方药专药专攻。张锡纯思维敏捷、广泛，开创性提出诸多自拟方药。除此之外，张锡纯并没有全盘西化，而是将西药以中医药思维对待，将西药的升降浮沉、性味归经进一步分析诠释，将其纳入中医药的麾下，为现代中西医结合提供了新典范。张锡纯严谨的治学态度，精益求精的进步理念，开放包容的学习胸怀，开拓创新的用药思路为中医临床遣方用药提供了新思路，是吾辈中医人在新时代发展中医药的方向标。

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