李泉旺教授基于“胰脾同源”理论治疗胰腺癌经验

张若宣 吕红艳 张语馨 王玥慧 李泉旺

1.北京中医药大学第二临床医学院，北京 100105；2.内蒙古自治区鄂尔多斯市中医医院肿瘤科，内蒙古鄂尔多斯 017010；3.北京中医药大学东方医院肿瘤科，北京 100078

胰腺癌作为恶性程度极高、预后差的消化系统肿瘤，有“癌中之王”之称。最新全球数据显示，胰腺癌是癌症死亡的第七大原因，5 年生存率仅为10%[1]；预计在2030 年将成为全球癌症死亡的第二大原因[2]。在中国，胰腺癌发病率及死亡率均呈上升趋势[3]。胰腺癌发病隐匿，由于缺乏适宜筛查方法及无特异性临床表现，约80%的患者发现时已属于中晚期，丧失最佳手术机会，中位生存期不足1 年[4]。随着放化疗、靶向、免疫等综合疗法的提升，一定程度上突破了胰腺癌治疗的局限，但是总体获益不佳[5]。近年来，中医药治疗胰腺癌的优势不断凸显，能够有效缓解患者放化疗后的毒副作用，提高生存质量，延长生存期[6]。

李泉旺教授是北京中医药大学东方医院肿瘤科主任，博士生导师，从事中西医结合防治肿瘤二十余年，擅长肺癌、胰腺癌、肝癌的微创消融及中医特色的内外治疗。李教授治疗胰腺癌经验丰富、见解独到，从“胰脾同源”的角度辨治胰腺癌，认为发病与脾之功能失常密切相关，把握疾病的核心病机脾气亏虚、升降失调、痰浊瘀毒，以健脾调气、扶正祛邪为基本治则。笔者有幸跟师学习，现将李泉旺教授治疗胰腺癌的经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

中医古籍并无“胰腺癌”病名，根据患者腹部包块、胀满、腹痛、黄疸、消瘦等表现，可归属于中医学中“伏梁”“脾积”“癥瘕”“积聚”等范畴[7]。如《难经·五十四难》曰：“心之积，名曰伏梁，起脐上，大如臂，上至心上。久不愈，令人病烦心。”《难经·五十六难》曰：“脾之积，名曰痞气，在胃脘，覆大如盘。久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。”

《医宗必读》曰：“积之成者，正气不足而后邪气踞之。”提出肿瘤发病之本在于正气不足。《证治汇补》有载：“积之始生，因起居不时，忧虑过度，饮食失节，脾胃亏损，邪正相搏，结于腹中。”可见胰腺癌作为积聚类疾病，其发病主要与情志、饮食、起居失常等导致的脾胃虚弱，邪实内阻相关。李教授结合多年临证经验，从“胰脾同源”角度认识胰腺癌的发病，认为发病之本在于脾气亏虚、气机升降失调，病之标以痰浊为首害，渐生瘀毒；痰浊瘀血内停，化生癌毒，结聚胰腺而成。

2 “胰脾同源”理论下的胰腺癌病机认识

2.1 “胰脾同源”内涵刍议

关于胰腺的描述最早可追溯于《难经·四十二难》：“脾重二斤二两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意。”此处“散膏”即无固定形态，松软呈膏状，当为现代医学的“胰腺”[8]。李东垣《脾胃论》云：“其脾长一尺，掩太仓，太仓者，胃之上口也。”此处所言“脾长一尺”，与现代解剖学中脾胰总长相近，脾掩太仓暗指脾包含现代胰腺[9]。张锡纯《医学衷中参西录》指出《难经》所言“散膏”即“时时散其膏液于十二指肠之中”，为“脾之付脏”[10]。虽然中医解剖学发展较为粗浅，但古人所察之解剖形态是其藏象理论产生的基础，从古籍描述可见，中医脾与胰腺位置相邻，胰腺附于脾。

中医脾并非现代医学的“脾”，而是以消化系统为基础，涉及内分泌、免疫、神经等多系统功能的综合体[11]。胰腺作为消化系统器官，其生理功能符合中医脾的特点，多数学者认为胰腺其属为脾[12]。胰腺具有内分泌与外分泌功能；外分泌部主要分泌胰液，包含胰淀粉酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶等消化酶，能将食物中淀粉、蛋白质、脂肪分解为葡萄糖、氨基酸、乳糜微粒等以被机体吸收，符合脾胃消磨水谷的功能[13]；内分泌部主要分泌胰岛素、胰高血糖素等，胰岛素可以促进组织细胞摄取葡萄糖，吸收并转化为能量，并将多余的葡萄糖合成肝糖原，胰高血糖素通过促进肝糖原分解和糖异生以转化为葡萄糖，产生能量供机体利用[14]。由此可见，胰腺的内、外分泌部参与调节营养物质的消化吸收及能量的释放转化，符合脾主运化、主升清的功能。脾是机体物质和能量代谢的基础，若脾失健运，影响精气生成及转化，气聚成形，精气浊化，痰浊瘀毒蓄积，营造出胰腺癌变的微环境，这可能与痰瘀证导致的异常肿瘤血管增生、细胞外基质广泛沉积相关[15-16]。综上，胰腺符合中医脾的功能特点，脾之功能失常是胰腺癌变的核心，临证时应重视以调补脾脏为核心的治则。

2.2 病之本—脾气亏虚，气机升降失调

《备急千金要方》曰：“夫众病积聚，皆起于虚，虚生百病。”胰腺癌作为积聚类疾病，是全身性疾病的局部表现，正气虚为病之始。脾胃作为后天之本、万物生化之源，气血生成主要依赖脾胃的健运功能，脾胃盛衰直接决定正气强弱，正如《脾胃论》所载：“元气之充足皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”气机升降平衡是维持机体生命活动有序进行的核心[17]。脾胃居中焦，斡旋脏腑，乃中焦升降之枢，肝主疏泄，其性升发条达，具有调畅全身气机的作用，脾胃的运化输布亦受肝气影响。李教授认为脾气亏虚是胰腺癌发生、发展的潜在因素，是疾病之本；脾气亏虚，运化失司，湿浊内生，日久影响血行，痰瘀蕴结，渐生癌毒，形成肿瘤。气机升降失调贯穿疾病始终，并以肝脾为主，因此胰腺癌患者常表现为气滞不通则胀满，胃气上逆则呕恶，水湿下注肠腑则泄泻等；调理气机升降作为一种整体性疗法，对于调节机体微环境平衡、预防及截断肿瘤的进展意义较大，是解决肿瘤与机体失衡这一矛盾的基本原则。

2.3 病之标—痰浊为首，渐生瘀毒

《局方发挥》云：“自气成积，自积成痰。”胰腺癌早期邪气盛，正气充足，邪正处于相对平衡的状态，随着邪气久稽，正气渐损，气机郁滞，继则津液输布失常，停聚为痰，痰浊壅塞脉道，血滞为瘀，痰瘀胶结，搏结化毒成积，顽固难化，如《疡科心得集》载：“瘿瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成也。”《丹溪心法》曰：“痰因气滞而聚，既聚则碍其路，道不得运。”初病在气，痰浊为首害，有研究认为，痰证与肿瘤细胞和肿瘤间质之间的津液代谢失调相关，痰浊互阻是肿瘤微环境形成的根本原因，因此肿瘤微环境是具有痰浊特性的微观延伸[18-19]。胰腺癌呈局部有形、固定不移的肿块，随着疾病进展易出现广泛转移，符合痰浊其性重浊黏滞、走窜流动、随气升降播散的特性，痰浊凝滞，易兼夹瘀毒为患，痰浊瘀毒蕴结胰腺，成为胰腺癌发病及进展的关键[20-21]。癌毒渐生复伤气血，由此形成由虚致积，积伤正气的恶性循环，使证候虚实夹杂，疾病缠绵难愈。

3 治则治法

3.1 健脾益气，固本夯基

脾虚正气不足是胰腺癌发病的内在基础，不论是带瘤生存或术后患者，均有脾胃功能的受损，治疗当以健脾益气为要，以固本夯基。李教授常以“药食同源”之品以食养之，缓扶中气，性味多平甘，取“甘入脾”“甘能补、能和、能缓”之意，清补平补而不温燥助热，常用炒白术、茯苓、炒山药、炒薏苡仁、炒白扁豆等健脾益气；以炒法炮制，其气馨香、味焦苦，具有护脾醒脾之力[22]。炒白术、茯苓作为常用对药，具有健运脾气、淡渗利湿之效，白术素有“补气健脾第一要药”之称，炒制更增燥湿之力，二者补泄、燥渗合用，渗泄不伤正，温燥不化热，效力平和。《神农本草经》记载山药：“补中，益力气，长肌肉……补虚劳羸瘦，充五脏，除烦热，强阴。”山药养阴力佳，可防壅滞化热伤阴。脾贵在运，脾健运则气旺，为防止补益壅滞脾胃，常配伍陈皮、木香、香附、紫苏梗以行气运脾；在健脾益气的同时，消补兼施，常佐以焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽）、鸡内金、预知子等和胃消导化积。

3.2 理气疏肝，调和枢机

肿瘤始于无形之气，进而发展为有形之邪，此过程中以气机失调为核心[23]。胰腺癌患者脾虚枢机不利，肝失疏泄，形成以气陷、气逆、气滞等气机升降失常为核心的综合改变。胰腺癌发生转移，也是在气机失调与癌毒因素的共同作用下，“传舍”机体虚处而变生[24]。李教授认为，气机失调贯穿胰腺癌始终，临证时顺应脾升健、胃通降、肝条畅的生理特性，根据患者临床症状，对于气滞不通，浊气上逆而作“胀”“呕”者，常以枳实、厚朴、槟榔、莱菔子等通腑降气泄浊，恶心、呕吐较重者，酌加海螵蛸、瓦楞子、代赭石等沉降之品以降浊止呕；脾虚清阳下陷而作“泻”者，常以升麻、柴胡、葛根、黄芪等升提脾气，芡实、乌梅、山药等健脾固涩；对于有焦虑、抑郁等肝气郁结之象者，李教授遵“木郁达之”之旨，常用柴胡、香附、郁金、佛手等疏达肝气；对于出现胁肋胀满灼痛、口干、口苦等肝郁化热之象者，常以川楝子、栀子、夏枯草等清肝泻火。理气疏肝，中气轮转，以复枢机平衡。

3.3 芳香化浊，解毒散结

《黄帝内经》曰：“土爱暖而喜芳香。”《本草正义》亦曰：“芳香能助中州清气，胜湿辟秽。”芳香药应脾所喜、顺其性，具有升清辟湿浊之效，其气味芳香，性辛温，辛能温、能通、能散，具有近风之性，可透络化浊而醒脾开郁结[25-26]。如《本草问答》云：“香善走，故透达经络脏腑而无所不至。”李教授认为胰腺癌病久，浊邪深伏，借药物芳香之性，可行气通络，醒脾化浊，对于湿邪初生或较轻，症见咳痰、便溏、纳呆、倦怠者，常以藿香、佩兰、白豆蔻、砂仁等芳香化湿；对于脾阳受困，清浊相干，浊阴上逆，症见胸脘痞闷、呕恶欲吐、咳痰黏腻者，常以焦槟榔、厚朴、草果、苍术、细辛等燥湿行气化痰。胰腺癌起病隐匿，由脏腑蓄毒所生[27-28]。患者出现腹胀、腹痛等警示性临床症状时，说明此时病邪逐渐由气及血，痰瘀毒胶结，为邪盛正衰的关键时期[29]。如叶天士[30]所言：“久痛必入络，气血不行。”李教授强调治疗当四诊合参，辨虚实、痰瘀偏重，在芳香化浊的基础上，加以解毒散结，常以山慈菇、土茯苓、半夏、消瘰丸（玄参、牡蛎、浙贝母）等化痰散结；以三棱、莪术、三七、桃仁等化瘀通络散结；或以药性峻猛、善走窜的虫类药，如全蝎、蜈蚣、制干蟾、地龙等以增强搜剔通络、破血解毒散结之力。大量研究证明，虫类药通过抑制胰腺癌细胞增殖、诱导细胞凋亡、提高机体免疫力等途径，可发挥抗肿瘤、防复发转移的作用[31-32]。

4 验案举隅

患者，男，70 岁，2023 年1 月28 日主因“腹部疼痛、伴右背部疼痛2 个月”就诊于北京中医药大学东方医院肿瘤科门诊。患者于2022 年12 月出现腹部疼痛、伴右背部疼痛不适，后于中国人民解放军总医院第六医学中心行腹部增强CT 示：胰尾部占位伴胰管扩张，恶性病变可能；胰腺实质肿胀、小叶间隔显示不清，炎症改变可能；累及肠系膜上静脉近端，管腔轻度狭窄-闭塞；胰周脂肪间隙密度增高伴多发小淋巴结；肝内少量异常强化灶，不除外转移。肿瘤标志物常规示：糖类抗原199 420 U/ml，癌胚抗原1.8 ng/ml。患者拒绝行手术及放、化疗。刻下症见：下腹部隐痛，右背部疼痛不适，时感脘腹胀满，口干、口苦，偶有恶心、呕吐，嗳气频，面色萎黄，乏力，不欲饮食，眠可，大便稀溏，日2～3 次，小便调，近1 个月体重下降2 kg左右，舌暗红，有瘀斑，苔黄腻，脉弦细。西医诊断：胰腺恶性肿瘤；中医诊断：积病（脾气亏虚、气机失调、痰浊瘀毒证）。治则：健脾调气、芳香化浊、解毒散结。处方：炒白术20 g、茯苓15 g、陈皮10 g、清半夏10 g、木香15 g、紫苏梗20 g、白豆蔻10 g（后下）、砂仁6 g（后下）、土茯苓30 g、山慈菇10 g、莪术6 g、全蝎3 g、醋延胡索20 g、木鳖子5 g、制干蟾5 g、白花蛇舌草30 g、海螵蛸20 g（先煎）、代赭石30 g（先煎）、焦神曲15 g、焦麦芽15 g、黄芩10 g、蚕沙20 g、炙甘草10 g。共14 剂，日1 剂，水煎，早晚分温服。

2023 年2 月12 日二诊：患者腹胀、腹痛、恶心、呕吐较前缓解，无明显口干、口苦，纳食稍增，仍乏力，舌暗红，瘀斑减轻，苔白稍腻，脉弦。考虑患者瘀热渐清，脾胃功能逐渐恢复，上方去黄芩，加当归9 g，继服14剂。

2023 年2 月27 日三诊：患者无明显的恶心、呕吐，腹胀、腹痛较前好转，食欲增加，体力好转，舌黯苔薄白，瘀斑明显减少，上方去代赭石、莪术、蚕沙，继服14 剂。后复查腹部CT 示胰尾部肿块及肝脏强化灶稳定。患者仍坚持门诊随诊调方，目前症状较前好转，生活质量明显提高。

按语：本案患者为老年男性，癌毒日久渐损正气，脾气虚弱，气机升降失调，痰浊瘀毒阻滞胰腺，已成痼疾。癌毒留滞中焦，脾失健运，升清降浊失司，气滞不通、蓄毒胶结胰络则见腹胀、腹痛；胃气上逆则见恶心、呕吐、嗳气；浊阴下注肠腑则见泄泻，观其舌脉，痰瘀之象显著，故辨证为脾气亏虚、升降失调、痰浊瘀毒；治以健脾调气、芳香化浊、解毒散结，方中以炒白术、茯苓为君药，以健脾益气、顾护中州；臣药共有五组，其中以陈皮、清半夏、木香健脾燥湿行气，以紫苏梗、白豆蔻、砂仁芳香醒脾行气，以土茯苓、山慈菇化痰软坚散结，以莪术、全蝎、醋延胡索化瘀通络止痛；木鳖子、制干蟾、白花蛇舌草清热解毒散结；佐药以海螵蛸、代赭石重镇降逆、抑酸止呕，顺“胃主降”之性，以防虚不纳药，以焦神曲、焦麦芽健脾开胃；针对上焦热象口干口苦，以黄芩清热燥湿泻火；针对湿浊阻滞中焦，舌苔黄腻者，常佐以蚕沙和胃祛湿化浊；佐使以炙甘草调和诸药。二诊患者恶心、呕吐缓解，无口干、口苦，进食稍增，考虑瘀热象减轻，脾胃之气逐渐恢复，故去黄芩，加当归以养血补虚，助气生力。三诊时患者诸症好转，体力好转，无明显恶心、呕吐，舌黯苔薄白，瘀斑减少，考虑瘀浊得清，脾胃枢机功能渐复，故去代赭石、莪术、蚕沙。本案例紧扣脾气亏虚、升降失调、痰浊瘀毒这一基本病机，注重恢复中州健运及气机升降功能，根据虚痰瘀毒不同程度，灵活施治，辨证准确，切入病机，药简力专，故取效佳。

5 小结

中医药作为胰腺癌的重要治疗手段，具有独特的不可替代性。李教授潜心探索胰腺癌的中医药治疗，将中医理论与临床实践相结合，认为胰腺癌发病之本在于脾气亏虚、升降失调、痰浊瘀毒，提出治脾即治胰，注重恢复脾的健运及升降功能，根据痰、瘀、毒邪实偏重，予以芳香化浊、化痰祛瘀、解毒散结之法，标本兼治，以缓解病情，提高生存质量为要。李教授从胰脾同源角度论治胰腺癌，为临床提供了新的治疗思路，具有一定的指导意义。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。