基于“脑-心-肾-精室”轴探讨早泄的病机及治疗

★ 高大伟 唐博 谢成 俞旭君 李富豪 李广森 常德贵（.成都中医药大学附属医院代谢性疾病中医药调控四川省重点实验室 成都 60075；.成都中医药大学 成都 67；.成都中医药大学附属生殖妇幼医院 成都 6004）

早泄（premature ejaculation，PE）是男性最为常见的射精功能障碍，虽不危及生命健康，但严重影响患者的生活质量、夫妻感情及家庭幸福。近年来研究发现，射精行为实质上是一种中枢调控下的神经生理活动，既受大脑和脊髓射精中枢的调控［1］，又与外周神经感觉传入异常及自主神经功能失调密切相关［2］。中医认为，心脑共主神明，共同主宰人类的一切生命活动［3］。射精行为亦是在神明调控下的生命活动，具体表现为“心脑共主神明”调控“肾主封藏”。本文基于郭军教授［4］提出的“脑-心-肾-精室”轴理论探讨早泄的中医发病机制及治疗。

1 “脑-心-肾-精室”轴对男性射精的调控

1.1 心脑共主神明

《灵枢·邪客》记载：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心为君主之官，主管神明，五脏六腑发挥其生理功能皆在神明的指令下进行，正如《素问·灵兰秘典论》所指出的“心者，君主之官也，神明出焉……故主明则下安……主不明则十二官危”。《灵枢·海论》认为“脑为髓之海”，其乃元神之府，主藏元神，髓海充则元神存。元神为神之本体，人欲用其神明，则自脑达心，正如近代医家张锡纯所主张的“心脑共主神明”理论：神明之体藏于脑，神明之用发于心［5］。心脑共主神明，神明轻灵则脏腑和谐、精神正常、情志舒畅；神变则会情志失常，出现抑郁、焦虑、烦躁、失眠的精神心理疾病，亦会影响脏腑协调，出现形体消瘦、胸胁胀痛、阳痿早泄等病症。

1.2 肾精充养心脑

肾为封藏之本，精之处也。无论是受之于父母的先天之精，还是脾胃运化而生成的后天之精均封藏于肾中，故有肾“受五脏六腑之精而藏之”的说法。《灵枢·经脉》认为“人始生，先成精，精成而脑髓生”。肾精能生髓，脑为髓之海，故肾精充则髓海实，髓充则神全；肾精亏虚，生髓不足，则髓海空虚，元神失养。心主血，心神之用依赖于心血的濡养。中医认为精血可以互化，肾精可化生血以充养心神。若先天不足、年老体衰、久病体虚、房事不节、过度手淫等导致肾精亏虚，心神失养，统摄能力下降，则会酿生各种神志、躯体疾病。

1.3 心、脑、肾共同调控精室的开阖

肾与精室作为心脑统帅下的脏腑，其生理功能受心脑所调控。张景岳认为，精之主宰在心，心脑主神，调节精室的藏泄［4］，正如《景岳全书·遗精》所谓“故精之蓄泄无非听命于心”。人的性行为从情欲萌动、宗筋作强到精液排泄，都是在神的调控下进行的。人之情欲萌动必赖心火先动，心火乃君火，生理情况下心肾相交，君相安位，则精室开阖有度，精液适时而泄；若君火亢盛，火扰神明，心火不宁日久则引动相火，情欲一有萌动则心火先动于上，相火妄动于下，精因神动而先离其位，故而一有交合或未有交合而发早泄。若思虑太过，劳伤心神；暗耗心血，母虚及子，日久则脾失统摄，一有交合则神伤气下而发早泄，正如《景岳全书·遗精》所谓“盖遗精之始，无不病由乎心”。同理，早泄之始亦病由于心（脑）。

肾主封藏，精液之藏泄全赖肾气之固摄，《素问·六节藏象论》明确指出了肾的封藏功能：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”精室即男子胞，大致涵盖了前列腺、输精管壶腹部、精囊腺及附睾等器官，《血证论》曰：“男子之胞，一名精室，乃藏精之处。”故男性生殖之精藏于精室［6］。而肾藏精是对其藏精功能的体现，前者为藏精之体，后者为藏精之用。精室隶属于肾，精室依赖肾中精气作用调控精窍开阖。肾藏泄有度，则精窍开阖有序；若肾封藏失司，则精室藏泄失用，精窍开闭无序，就会出现排精异常［4］。肾精不足，肾气亏虚，则封藏失职，统摄无权，精室约束无权，则精关易开，故一有交合精液则外泄。

综上所述，精室开阖受心、脑、肾三者共同调控。心脑主神，为司令中枢，下达指令，肾主封藏，直接调节精室开阖，精室的功能是在心、脑、肾等脏腑正常功能协同下实现的。故早泄的病位在精室，与心、脑、肾的功能失常密切相关，其制在心脑，其藏在肾。神明失守，肾气不固，精室约束无权为其基本病机。

2 现代医学视角下“脑-心-肾-精室”轴对早泄的调控

现代医学认为，PE 是一种由心理、行为、神经内分泌、神经生物学等多因素共同导致的性功能障碍，其中神经生物学在PE 中发挥重要作用［7］。射精的本质是一种自主神经调节下的生理反射。位于龟头、阴茎体及海绵体等部位的感受器，将接触性冲动沿阴茎背神经、阴部神经等传入神经传输到位于骶2-骶4 的脊髓泌精中枢和射精中枢，再通过传出神经支配的射精器官而诱发射精。视听刺激直接通过大脑射精中枢（视上前核、视上下核、中央前脑束等）的调节, 再下传至脊髓射精和泌精中枢，最后通过传出神经支配的射精器官完成射精［8］。

2.1 中枢神经与早泄发病

近年来，一些研究者运用PET、SPECT 以及fMRI 神经影像学技术研究男性正常或异常的射精功能中枢神经机制。MA 等［10］应用fMRI 分析PE患者大脑低频波动（ALFF）的变化，发现PE 患者的ALFF 在双侧海马和丘脑中显著降低，而在左梭状体和舌状回中则高于健康对照组。CHEN 等［11］通过fMRI 分析发现PE 患者右侧额下回（额盖部分）的ALFF 波幅较大，而右侧中央后回ALFF 波幅则较低。ATALAY 等［12］运用MRI 成像发现，PE 患者尾状核平均体积明显大于健康对照组，且尾状核体积与早泄诊断工具（PEDT）评分呈正相关，与射精潜伏期（IELT）呈负相关。上述研究表明，PE 患者存在大脑局部脑区功能活动改变及结构的异常，这可能构成PE 神经生物学的发病基础。

2.2 中枢神经递质与早泄发病

自从在治疗抑郁症过程中偶然发现抗抑郁药物可引起射精障碍，以选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs）为代表的抗抑郁药物（如达泊西汀、帕罗西汀、舍曲林等）开始逐渐应用于PE 的治疗。关于PE 发病机制的5-羟色胺假说日益受到研究者的关注。5-HT 是一种广泛存在于中枢神经系统的神经递质，现代研究认为PE 与5-HT和5-HT 受体功能障碍密切相关［13］。5-HT 与大脑射精中枢兴奋性密切相关，5-HT 对射精具有抑制作用，中枢5-HT 含量的降低是发生PE 的危险因素之一［14］。相关研究表明，PE 患者血清平均5-HT浓度低于正常人群，在服用SSRIs 后血清平均5-HT浓度较治疗前升高，并且患者的射精控制及IELT较治疗前提高［15-17］。在射精调节过程中，5-HT受体也发挥着重要作用，其中5-HT1A、5-HT1B和5-HT2C 3 种受体亚型与PE 发生的相关性较高［13］。5-HT1B 和5-HT2C 受体兴奋可使射精潜伏期延长, 延缓射精；与之相反, 激活5-HT1A 受体则可促使射精的潜伏期缩短, 加速射精［2］。5-HT除与受体结合发生调节射精效应外，还会与突触间隙细胞膜上的5-HT 转运体（5-HTT）结合而被重新摄取，再摄取的5-HT 在胞浆内被分解失活，从而调控5-HT 信号强度和持续时间［18］。5-HTT 是SSRIs 发挥延迟射精作用的靶点，通过抑制5-HTT对5-HT 的摄取，维持5-HT 在突触间隙的浓度，从而达到延迟射精的目的。

2.3 外周神经与早泄发病

PE 和阴茎外周神经的敏感度高亦有相关性。清代叶天士在《秘本种子金丹》中就有对阴茎过于敏感导致早泄的记载：“男子玉茎包皮柔嫩，少一挨，痒不可当，故每次交合，阳精已泄，阴精未流，名曰鸡精。”SUN 等［19］通过阴茎背神经体感诱发电位技术发现，PE 患者体感诱发电位的潜伏期短于健康组，说明PE 患者阴茎感觉兴奋性增强。当予PE 患者局部麻醉药物涂抹龟头及阴茎，阴茎背神经及龟头体感诱发电位明显延长，局麻药物可能会延迟阴茎及龟头的感觉潜伏期并降低其过度兴奋性［20］。

2.4 肾上腺素能神经与早泄发病

射精过程还受到肾上腺素能神经的调控。肾上腺素能神经主要分布于膀胱、前列腺、附睾、输精管及精囊等部位，可参与调控腺体内的分泌、输精管的蠕动、膀胱颈及前列腺的平滑肌收缩等，是调节射精过程的主要神经。临床研究显示，PE 患者服用α-肾上腺素能受体阻滞剂可延长IELT，其机制与该类药物可减缓射精管、输精管、精囊、前列腺及后尿道平滑肌松弛，收缩、蠕动频率下降，从而延缓泌精排精过程，延长射精时间［21］。

综上所述，PE 的发病机制是一种多因素共同参与下的神经调控失常。中医的“心脑共主神明”理论与神经系统功能有高度相似性，因此，从神经生物学角度认识射精调控机制，为从“脑-心-肾-精室”轴角度认识早泄的病机提供了现代医学的理论支持。

3 从“脑-心-肾-精室”轴论治早泄

心脑主神共同调控肾与精室藏泄，安心神、调脑神为治疗本病的关键［4］。肾主封藏，肾精化气直接关系到精室的开阖，补肾固精为治疗本病的根本。同时再加用涩精止遗之品，加强收涩之力，以提高本病的疗效。

安神调脑临床常用养心安神或重镇安神的中药。谭新华教授治疗早泄临床常用酸枣仁、远志2味中药调养心神。酸枣仁为养心安神之要药，其味甘酸性平，可入心、肝两经，能养心阴、益肝血而安神志；远志辛温，性善宣通，既能通心气，又可宁心神，兼通肾气之功，为交通心肾、安神定志之要药。两药配伍，既能养心血以宁心安神，还能交通心肾使水火既济［22］。现代药理研究发现，远志提取物可以提高抑郁症模型大鼠海马中5-HT 的水平［23］。龙骨、牡蛎为重镇安神常用药对，2 味中药又具有收敛固涩的功效，早在《金匮要略》中就有其治疗早泄的记载：“男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。临床研究证实，桂枝加龙骨牡蛎汤可显著提高PE 患者的IELT、射精控制力及性生活满意度，还可以提高血清5-HT 水平［24］。安神调脑还应考虑心肾不交、心虚胆怯、胆虚痰扰等因素对神志的影响。心肾不交，肾水不足不能上济于心，心火亢于上扰及心神，日久相火亦妄动于下则扰动精室而发早泄，临床常用知母、黄柏等药物滋阴降火，二者相须，阴生火降，阴阳调和，神宁精固。有研究证实，知母所含的有效成分可提升下丘脑及海马的5-HT 水平［25］。心虚胆怯则心神不宁，神不守舍，故心神一有萌动则发早泄；胆虚则易夹痰，痰火生则神不宁甚矣。临床可用温胆汤类方剂宁心安神定志［26］。温胆汤类方剂能够提高抑郁症大鼠海马和前额皮质5-HT 含量，降低海马5-HT1A 蛋白表达水平。

肾精气化是发挥肾主封藏的基础，肾精又可充养髓海，精足则髓足，所以能作强。运用补肾固精法治疗早泄当兼顾肾精及肾气两方面，精不足则气不化，气不化则精不固。临床可用金匮肾气丸补肾固精，方中六味之品填肾精之不足，桂附2 味助阳化气，助肾气的固摄之力。实验研究表明，金匮肾气丸可提高恐惧应激状态下仔鼠血浆5-HT 浓度［27］。现代研究发现，多种补肾类中药（如淫羊藿、巴戟天、仙茅、杜仲、肉苁蓉、菟丝子、枸杞子、黄精、石斛等）均具有通过提高中枢5-HT 浓度达到改善抑郁症的效果［28］。抑郁症与PE 有相同的发病机制，PE 患者同时伴有抑郁、焦虑等不良情绪［29］。补肾法具有脑、心、肾同调的效果，同时为从“脑-心-肾-精室”轴治疗早泄提供了科学依据。在补肾固精的同时，还应注意有无湿热下注、瘀血阻滞等病机变化，临证加以清利、泄浊、通瘀之品，使肾与精室藏泄有度。

涩精止遗之法为治标之策，应当在把握病机的基础上酌情加以涩精止遗之品。若误用则有“闭门留寇”之弊，临证之时属纯虚无实之证方可使用。金樱子味酸而涩，功专固敛；芡实甘涩收敛，善益肾健脾固精，二者相须为用效如仙方，故名“水陆二仙丹”。徐福松教授临床常用水陆二仙丹加味治疗脾肾两虚型早泄，取其补肾健脾涩精之效［30］。莲子味甘而涩，入肾可益肾固精，亦可入心经，交通心肾以安神，同时兼有补肾固精安神之功。莲子中所含的生物碱类成分具有明显的抗抑郁作用，其机制可能与5-HT 传递相关［31］，这也可能是治疗早泄的基础。金锁固精丸为治疗精滑不禁之要方，方中沙苑子为君，《本经逢原》谓其“为泄精虚劳要药，最能固精”，同时又兼备莲子、龙骨、牡蛎等安神固精之品，心肾同调，标本兼顾。此外，金锁固精丸同样具有提升血清5-HT 浓度的作用［25］。

据此思路，郭军教授临床常以“贯叶连翘-莲子心-巴戟天-沙苑子”为基础的翘芍方治疗早泄。贯叶连翘入脑醒神，可调脑神；莲子心清泻心火，以安心神；巴戟天温补肾阳，促勃起以延时；沙苑蒺藜补肾固精，入精室助闭藏，四药合用，重视脑、心、肾、精室之间的联系，安神醒脑、补肾固精、形神共治。临床研究证实，翘芍方可有效延长PE 患者的IELT 时长，并提高性生活满意度［32］。翘芍方还可以增加PE 大鼠模型下丘脑5-HT 含量［33］，这可能是翘芍方治疗PE 的基础。

综上所述，“脑-心-肾-精室”轴是调控男性射精行为的基础，心脑共主神明，肾主封藏，三者共同调控精室开阖，神明失守，肾气不固，则精室约束无权，精液藏泄失控，酿生早泄。现代医学对早泄的认识是一种神经调控失常，5-HT、转运体及受体功能障碍在其发病中起重要作用，这与心脑主神失常为早泄的发病基础具有相通性。基于“脑-心-肾-精室”轴论治早泄当以安神调脑、补肾固精治其本，涩精止遗治其标。现代药理学研究发现，安神、补肾、涩精类中药具有改善5-HT水平的作用，具有SSRIs相同的功效，同样为从“脑-心-肾-精室”轴论治早泄提供了科学基础。但是，从“脑-心-肾-精室”轴论治早泄的临床研究仍然较少，其科学内涵有待于进一步丰富。