基于ICF-CY架构的多层面康复技术治疗痉挛型双瘫儿童的实践研究

2024-03-12兰金魏冬锋

河南医学研究 2024年3期

兰金,魏冬锋

(驻马店市中心医院妇女儿童医院儿童保健科,河南驻马店 463000)

脑性瘫痪又称脑瘫,是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致的一组持续存在的中枢性运动与姿势发育障碍、活动受限证候群,是导致儿童运动功能残疾的重要原因,会影响儿童终生的发育轨迹及其家庭生活。痉挛型双瘫以双下肢肌张力增高为主要特点,直接影响儿童姿势与步态等,促使髋与膝关节屈曲、足内外翻,甚或不能独立行走,是脑瘫常见类型,占全部脑瘫的50%以上[1]。目前,康复治疗仍是临床促进痉挛型双瘫儿童运动功能、日常生活能力改善的主要措施之一,其中常规化训练虽获得了一定的临床效果,但因训练过程模式化,整体疗效并不十分理想。2001年,世界卫生组织发布的《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)公布了与残疾有关的新概念,指出残疾是个体和环境相互作用的结果,它将残疾作为一种社会性问题,强调社会集体活动,要求改造环境以促使残疾人充分参与社会生活各个方面。在ICF中,分为功能和残疾(身体功能、身体结构、活动与参与)、情景性因素(环境因素、个人因素)两个部分,ICF理论框架是在个体与人群水平上描述及测量健康的一种理论性框架结构,可对脑瘫儿童的健康状况进行较为全面、精确地评估[2]。而2007年,世界卫生组织发布的儿童及青少年版ICF(ICF-children and youth version,ICF-CY)对儿童的发育性、适应性以及可塑性等有了更深地认识,且近年来临床已逐渐认识到将ICF-CY理论框架应用于脑瘫儿童的康复中具有重要的指导意义,有研究表明在脑瘫痉挛型偏瘫儿童上肢功能障碍的精准康复中应用ICF-CY理论架构,可明显减轻障碍程度,促进儿童精巧手功能提高[3]。鉴于此,本探究特探讨与分析基于ICF-CY架构的多层面康复技术在痉挛型双瘫儿童治疗中的应用效果,以期为临床治疗提供参考与指导,详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

(1)纳入标准:①符合痉挛型双瘫诊断标准[4];②儿童年龄6～12岁;③治疗前粗大运动功能分级系统(gross motor function classification system,GMFCS)[5]分级为Ⅰ～Ⅲ级,下肢肌张力增加;④按照制定的治疗方案完成了整个疗程,未出现中途放弃的情况;⑤治疗前与治疗结束后进行了粗大运动功能、平衡能力、肌张力、踝关节背屈活动度、步态功能、日常生活能力等评估;⑥相关资料与评估结果保留完整。

(2)排除标准:①伴癫痫且未控制;②髋关节脱位,或关节固定性挛缩;③骨折、关节畸形、关节炎等其他影响下肢功能的疾病;④心、肝、肾等重要器官严重病变;⑤恶性肿瘤、遗传或代谢性疾病;⑥近期接受过下肢骨科手术;⑦认知障碍、精神疾病;⑧感染性疾病;⑨近6个月接受过肉毒杆菌素,或近期使用过肌肉松弛药;⑩有选择性脊神经后根或周围神经切断术史。

本研究已通过医院医学伦理委员会审批(审批号:202212-001)。两组性别、年龄、GMFCS分级、改良Ashworth量表[6]分级比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

两组康复治疗均由经过标准化培训且考核合格的康复治疗师执行。

1.2.1常规组

接受常规康复治疗。根据儿童具体病情,给予其作业疗法、运动疗法与髋关节周围屈曲肌、内收肌等的牵拉训练以及推拿按摩、辅具适配等。作业疗法包括手抓握操作训练、手眼协调操作训练、手释放物品训练、手指动作训练、日常生活能力训练等。运动疗法包括双下肢被动活动,髋、膝、踝关节主动活动,练习足跟及全足着地,减重步行康复训练机器人辅助步行训练,练习重心转移等;关节松动技术;Bobath疗法,如关键点的控制,促进正常姿势反射,刺激固有感受器与体表感受器,抑制原始姿势反射训练,坐位平衡训练,翻身训练,行走训练,站立位平衡锻炼,身体直线化对称姿势保持锻炼等。上述训练每次45 min,每天1次,每周5次,连续治疗3个月。

1.2.2ICF组

接受基于ICF-CY架构的多层面康复技术治疗。(1)身体结构层面:通过全面且详细的体格检查及MRI、CT等现代检查手段而准确评估儿童神经系统结构(s1)、与运动有关的结构(s7),了解儿童身体结构,作为康复治疗的参考依据。(2)身体功能层面:全面评定儿童精神功能(b1)、神经肌肉骨骼和运动相关的功能(b7)。①精神功能方面评价儿童整体心理社会功能(b122)、心理运动功能(b147)、情感功能(b152)、语言精神功能(b167),根据评估结果而制定对应的康复干预,如采用通俗易懂的语言与儿童积极沟通交流,采取游戏结合教育的形式与儿童互动,了解儿童内心需求,通过抚摸额头等方式拉近与儿童的关系,同时嘱照护者给予儿童关爱与鼓励等;让患儿熟悉治疗环境,对于存在紧张/恐惧等情绪的患儿,让照护者陪伴,消除患儿对治疗的抵抗感,且在康复治疗过程中对患儿能做到的事情给与表扬和鼓励,提出其优点,而对于患儿不能做到的事情则不强求,为其加油,告知其慢慢来总会达到要求;另若发现患儿存在消极康复训练的情绪,则有针对性的与其沟通交流,找出原因,对其进行心理疏导,必要时给予其心理医师指导。②神经肌肉骨骼和运动相关的功能方面评价儿童关节活动功能、关节稳定功能、骨骼活动功能、肌肉力量功能、肌张力功能、肌肉耐力功能、运动反射功能等(b710-b729),根据评估结果制定针对性的康复训练计划,如痉挛局部肌肉放松推拿按摩、姿势矫正推拿以及运动疗法(关节主动与被动活动、Bobath疗法等)、作业疗法、肌力训练等,每次45 min,每天1次,每周5次。(3)活动与参与层面:评估儿童活动(d4)、自理(d5)、家庭生活(d6)、人际交往和人际关系(d7)等,根据评估结果给予儿童康复治疗,如康复治疗师通过设计游戏活动(模仿小动物活动、旋转小陀螺、双人脚对脚模拟骑自行车等)指导儿童完成训练,且在训练过程中加强与儿童情感交流,鼓励其和同龄儿童玩耍,另对其进行步行及功能性移动训练、日常生活能力训练、感觉统合训练等,每次45 min,每天1次,每周5次。(4)情景性因素层面:①环境因素方面评估家庭康复计划的执行力,康复师为家庭照护者提供助力,于每次训练结束后,康复师根据训练任务与目标对照护者进行教育与指导,嘱其将下肢功能的训练贯穿在儿童日常生活中,如儿童穿脱衣服、在照护者的搀扶下背靠墙壁或走一走等,同时嘱其定期带领儿童至医院接受康复训练,并指导其加入康复交流群,定期对家庭康复训练执行情况进行跟踪,督促家庭康复的落实;②个人因素方面从坐位、站立、行走等角度评估儿童活动与参与中的问题和所需的辅助器具,根据儿童身体及辅具使用环境,给予儿童合适的辅具,如ICB矫形鞋垫、足部矫形器、踝足矫形器及生活自助类辅具、轮椅、助行器等,治疗期间根据儿童变化情况进行动态调整。疗程共3个月。

1.3 观察指标

评估人员为经过系统培训且考核合格的同一名康复治疗专业的治疗师。

1.3.1粗大运动功能评定量表88项中D区与E区评分

粗大运动功能评定量表88项(gross motor function measure-88,GMFM-88)[7]共包括5个功能区,其中D区为站立,含13个项目;E区为行走及跑跳,含 24个项目。各项目均按0～3分记分,此处总评分为D区与E区得分相加,分数越高,表示运动功能越好。分别在治疗前、治疗3个月后(治疗后)进行测评。

1.3.2Berg平衡量表评分

Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)[8]包括从坐位到站起、无支撑站立、无靠背的坐位、从站立到坐、转移(床到椅)、闭眼站立、双足并拢站立、站立位向前伸手、站立位从地拾物、站立位转身向后看、站立位转身一周、站立位双足交替踏台阶、站立位双足前后站、站立位单腿站立共14个项目,每项均按0～4分记分,总得分为0～56分,分数越高,表示平衡能力越好。分别在治疗前、治疗3个月后(治疗后)进行测评。

1.3.3改良Ashworth量表评分

改良Ashworth量表[6]评分:0级为无肌张力增加,1级为肌张力轻度增加、关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住与释放,1+级肌张力轻度增加、关节活动后50%范围内出现突然卡住与均呈现最小阻力,2级为肌张力较明显增加、大部分关节活动范围内肌张力均较明显增加、但受累部分仍可较为容易地被移动,3级为肌张力严重增加、患侧肢体被动运动困难,4级为肌张力极度增加、肢体僵直、不能被动活动。分别采用0、1、2、3、4、5分对上述分级进行表示,评分越高,表示肌张力越高。分别在治疗前、治疗3个月后(治疗后)对双侧下肢肌张力进行测评,重复 3次,取双侧下肢平均值。

1.3.4踝关节背屈活动度

均在治疗前、治疗3个月后(治疗后)采用关节量角器测量踝关节背屈活动度(主动、被动),各测量3次,取双侧踝关节背屈活动角度的平均值。

1.3.5步态功能

均在治疗前、治疗3个月后(治疗后)采用Pro-Reflex运动分析软件进行测评,评估儿童步速、步长与节奏。

1.3.6日常生活能力

均在治疗前、治疗3个月后(治疗后)采用脑瘫儿童日常生活活动能力(activity of daily living,ADL)[9]评估量表对其日常生活能力进行评估,该量表包括个人卫生动作、进食动作、更衣动作、排便动作、器具使用、认识交流动作、床上运动、移位动作、步行动作,共50项,总分为100分,分数越高,表示儿童能力越强。

1.3.7其他

辅助器具适配情况及家庭康复指导情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 儿童GMFM-88中D、E区评分比较

两组治疗后GMFM-88中D、E区各评分及D+E评分均高于治疗前(P<0.05),ICF组治疗后D、E区各评分及D+E评分均高于常规组(P<0.05)。见表2。

表2 两组儿童GMFM-88中D、E区评分比较分)

2.2 儿童BBS评分及改良Ashworth量表评分比较

两组治疗后BBS评分均高于治疗前(P<0.05),改良Ashworth量表评分均低于治疗前(P<0.05);ICF组治疗后BBS评分高于常规组(P<0.05),改良Ashworth量表评分低于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 两组儿童BBS评分及改良Ashworth量表评分比较分)

2.3 儿童踝关节背屈活动度比较

两组治疗后主动、被动踝关节背屈活动度均大于治疗前(P<0.05),ICF组治疗后主动、被动踝关节背屈活动度均大于常规组(P<0.05)。见表4。

表4 两组儿童踝关节背屈活动度比较

2.4 儿童步态功能比较

两组治疗后步速、步长、节奏均大于治疗前(P<0.05),ICF组治疗后步速、步长、节奏均大于常规组(P<0.05)。见表5。

表5 两组儿童步态相关参数比较

2.5 儿童日常生活能力能比较

治疗后,两组ADL量表评分均高于治疗前(P<0.05),ICF组高于常规组(P<0.05)。见表6。

表6 两组儿童ADL量表评分比较分)

2.6 辅助器具适配及家庭康复指导情况

ICF组中辅助器具适配、家庭康复指导占比均高于常规组(P<0.05)。见表7。

表7 两组辅助器具适配及家庭康复指导情况[n(%)]

3 讨论

痉挛型双瘫上肢受累较轻,以双下肢运动功能受限最为严重,给患者日常生活及其日后发展带来极大不便与危害,亦增加了家庭经济压力与家属的精神痛苦[10]。现阶段,康复治疗是痉挛型双瘫儿童比较常用的一种治疗方法,常规康复技术虽对减轻儿童肢体畸形程度、提升其生活自理能力具有积极的作用,但由于受康复训练过程长、家庭环境等多种因素的影响,临床疗效存在个体差异性,不能完全满足儿童康复需求,影响整体康复效果[11]。因此,如何提升康复治疗效果以促进痉挛型双瘫儿童预后改善依旧是临床关注的重点。

ICF属于健康分类工具,借此可进行康复训练,且多应用于康复医学领域。ICF-CY框架结构从身体、个体、社会水平对脑瘫儿童的健康状况进行全面测评,充分考虑到各个方面的有利和不利因素,在评定基础上为儿童制定个体化精准康复治疗计划,可保证治疗的针对性、适应性,并可避免过度治疗等[12]。相关研究报道,基于ICF-CY核心分类组合对脑瘫儿童制定康复计划、目标以及选择具体的康复治疗方法,可有效提高儿童日常生活能力[13],此进一步表明ICF-CY理论框架结构在脑瘫儿童的康复中具有重要的指导价值。

本研究结果显示,两组治疗后GMFM-88中D区、E区、D+E评分及BBS评分、ADL量表评分均较治疗前升高,且ICF组治疗后上述评分均高于常规组;另外,两组治疗后改良Ashworth量表评分均较治疗前降低,且ICF组低于常规组;两组治疗后主动、被动踝关节背屈活动度及步速、步长、节奏均较治疗前增大,而ICF组治疗后上述指标改变均优于常规组。以上结果提示,基于ICF-CY架构的多层面康复技术可有效提升痉挛型双瘫儿童康复效果,改善肌张力、关节活动度及步态,提高运动功能与平衡能力,促进儿童日常生活能力改善。此外,本研究显示,ICF组中辅助器具适配、家庭康复指导占比均高于常规组。脑瘫儿童病程漫长,常会出现一定的心理障碍,而若不能及时消除或缓解其不良情绪,则影响儿童对治疗的配合,不利于疾病治疗,有研究表明给予脑瘫儿童心理干预有利于促进疾病早日康复[14]。本研究在身体功能层面,除了根据神经肌肉骨骼和运动相关的功能评估结果而对儿童实施针对性的康复训练干预外,并根据精神功能方面评定结果为儿童提供心理干预,从心理、身体层面同时为儿童提供治疗,有助于提升干预质量。活动与参与层面评估反映了儿童个体与社会功能方面,根据评估结果设计游戏活动并鼓励儿童交流、沟通,对促进儿童恢复具有积极意义。家庭环境及康复训练执行能力在脑瘫儿童康复及生活质量改善方面起着较为重要的作用,儿童从家庭中获得的帮助越多,其康复效果越好,相关研究指出粗大运动能力较高的脑瘫儿童,其照料者自我效能水平较高[15]。根据该方面的评估结果为照护者提供助力及教育指导,将与日常生活密切相关的康复训练技术应用于家庭康复训练中,有利于儿童康复。此外,辅助器具的运用是治疗脑瘫儿童的重要辅助手段,根据儿童个人身体因素及辅具使用环境而为儿童选择合适的辅具如助行器、矫形器、生活自助辅具、移乘辅具、学习辅具等可发挥良好的辅助作用。有研究指出ICB矫形鞋垫有助于纠正痉挛型双瘫儿童下肢生物力线,提高其平衡与步行能力[16],表明辅助器具的使用对促进痉挛型双瘫儿童康复具有积极作用。本研究实施基于ICF-CY架构的多层面康复技术,在ICF-CY架构下对儿童身体结构、身体功能、活动与参与、情景性因素中与脑瘫密切相关的类目与方面进行全面评定,充分考虑到儿童身体结构变化、整体精神状态、运功功能、个体在社会与生活领域的功能、家庭环境各个方面,为康复医师制定个体化治疗措施提供了基础依据,从而为儿童提供精准的康复治疗,提高整体治疗效果。