活血祛瘀方在PICC相关血栓性浅静脉炎患者中的应用

2024-03-12李森高慧李艳萍胡明蕾孙兆菲

河南医学研究 2024年3期

李森,高慧,李艳萍,胡明蕾,孙兆菲

(河南省人民医院肝胆胰腺外科,郑州大学人民医院,河南郑州 450003)

外周中心静脉置管(peripheral inserted central catheter,PICC)术后血栓性浅静脉炎发生率为6.92%[1],主要原因是长时间的留置过程中管路对静脉壁的机械摩擦会损伤血管壁[2],同时满足Virchow三要素(Virchow’s triad):血液高凝状态、血管内皮损伤、血流速度减慢[3],通常发生在PICC术后2～3 d,早期表现为从穿刺部位沿着血管走行方向出现红色条索状损害,随着时间迁延而误治,则会导致静脉功能不全。PICC通常采用手臂肘正中静脉、贵要静脉、头臂静脉等进行穿刺置入。目前,针对PICC所致的血栓性浅静脉炎,临床多采用抗凝、抗炎、手术等方法预防和治疗,具有无可替代的地位。活血祛瘀方是中医外科传统经典外用方剂四黄散[4]基础上的科室自拟方剂,在原有的“清热燥湿解毒”功效上加用“行血祛瘀、通络止痛”之中药,具体由黄芩、黄连、黄柏、蓬子菜、紫花地丁、红花、龙血竭各9 g,冰片3 g煎汤取汁,冰箱冷藏,需要时取用,具有舒筋通络、抗炎消肿的功效,同时短期内可重复使用,在改善血栓性浅静脉炎临床症状上起到一定作用,促进患者康复。本研究将活血祛瘀方熬制的中药方剂湿敷外用于血栓性浅静脉炎患者中,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象:选取2019年1月1日至2022年12月31日在河南省人民医院住院治疗的乳腺癌术后化疗前,在贵要静脉置入PICC方式进行化疗时出现血栓性浅静脉炎事件的患者作为研究对象。本试验纳入的人群不限性别,但由于男性罹患乳腺癌的现象较为少见,本次试验中尚未出现男性病例,两组患者均纳入女性病例。本试验设计经医院伦理委员会审查通过。

(1)纳入标准:①符合血栓性浅静脉炎的症状和体征,有PICC术史,施术侧局部突然出现网状或条索状的红肿条块、局部皮肤温度升高、有明显的疼痛及压痛;②年龄18～80岁,性别不限,且依从性好;③患者及家属知情且同意参加本次试验。

(2)排除标准:①临床资料不完整;②伴有严重肝肾功能受损、免疫系统疾病,精神障碍、妊娠哺乳期妇女、对试验药物过敏。

分组情况:将纳入研究的86例患者随机分为对照组42例:年龄32～80岁,平均(64±15)岁,病程4～16个月,平均(11±4)个月,有长期吸烟史的6例,长期饮酒史的4例。试验组44例:年龄36～80岁,平均(63±15)岁,病程5～15个月,平均(12±4)个月,有长期吸烟史的7例,长期饮酒史的4例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

对照组接受常规治疗:给予小剂量肝素钠静脉注射治疗,同时静脉输注预防感染药物(头孢曲松钠,产品批号20121310),并嘱患者垫高患肢5～10 cm,手掌做抓球运动,促进静脉回流,每分钟20～30次,每次5 min,每天4～5次[5]。加强创面护理,预防感染,防止静脉炎进行性加重。建议患者携管出院后仍注意管腔护理,观察患者恢复情况,评估是否有复发风险。

试验组在常规治疗和护理基础上接受活血祛瘀中药方外用湿敷处理,将薄棉纱用药液浸泡后敷于皮损处,上覆一层保鲜膜,每日早晚2次在局部湿敷,每次20～30 min,湿敷过程中注意保持敷料的湿润,以药汁不流淌为度,将其紧贴于皮损表面,注意换药的同时观察静局部症状有无加重情况[6]。

1.3 观察指标

(1)疼痛视觉模拟评分(visual analog score,VAS):于干预前、干预后第1天、干预后第7天采用VAS评估患者疼痛程度,0分为无痛,10分为剧烈疼痛,评分与疼痛程度呈正相关,评分≤2分即为疼痛好转。

(2)临床症状消失时间:在治疗过程中及治疗结束随访记录血栓性浅静脉炎从发现到痊愈用时、皮肤红肿消退时间、疼痛好转时间(单位:天)。

(3)7 d后统计治疗有效率:以血栓性静脉炎等级评分和病势范围分级为参照,干预后2项评分均为0,即为痊愈;2项干预后评分减干预前评分均≥0,即为无效;其余情况即为好转。有效为好转、痊愈之和。①血栓性静脉炎等级评分:0分为无临床症状;1分为红斑伴有或无疼痛,有或无水肿;2分为红斑伴有或无疼痛,有或无水肿,静脉条纹形成;3分为红斑伴有或无疼痛,有或无水肿,静脉条纹形成,可触及索状物。②病势范围分级评分:0分为无临床症状;1分为皮肤苍白,水肿范围小于2.5 cm,皮温升高,有或无疼痛;2分为皮肤苍白,水肿范围2.5～15 cm,皮温升高,有或无疼痛;3分为皮肤苍白,呈透明状,水肿范围大于15 cm,皮温升高,轻度至中度疼痛可能有麻木感;4分为皮肤苍白,呈透明状,皮肤紧绷并褪色,有液体渗出;皮肤青肿,水肿范围大于15 cm,压迫水肿部位后组织呈凹陷状;循环系统功能下降,中度至重度疼痛。

(4)生化指标:白细胞计数(white blood cell,WBC)、血清C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)通过医院检验科检验查得,比较术前和术后7 d,两检验指标的变化。

(5)治疗期间不良反应记录:包括静脉炎进行性加重、肺栓塞、脑梗死、恶心、呕吐等事件发生情况和时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后VAS评分比较

两组干预前及干预后第1天VAS评分组内及组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05),两组干预前及干预后第7天VAS评分组内比较,差异有统计学意义(P<0.05),且干预后第7天,试验组VAS评分高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组干预前后VAS评分比较分)

2.2 两组干预前后上臂的臂围比较

两组干预前及干预后第7天上臂臂围组内及组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组干预前后上臂臂围比较

2.3 两组临床症状消失时间比较

两组干预前及干预后第7天血栓性浅静脉炎痊愈用时、皮肤红肿消退时间、疼痛好转时间组间比较均存在差异(P<0.05),见表3。

表3 两组临床症状消失时间比较

2.4 两组血栓性静脉炎治疗情况的比较

经7 d治疗后,结合血栓性静脉炎等级评分及病势范围分级评分评判治疗情况,对照组2例无效、24例好转、16例痊愈;试验组3例无效、15例好转、26例痊愈。两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组血栓性静脉炎治疗情况的比较

2.5 两组干预前后生化指标比较

对照组WBC干预后与干预前相比,差异无统计学意义(P>0.05),试验组WBC、CRP干预后与干预前相比,差异具有统计学意义(P<0.05);干预后试验组与对照组WBC、CRP差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组干预前后WBC、CRP水平比较

2.6 两组不良反应发生情况

两组患者均未出现静脉炎进行性加重、肺栓塞、脑梗死的症状。对照组全身发热1例、恶心呕吐1例;试验组恶心呕吐1例、乏力1例、食欲减退1例。对照组不良反应发生率为4.76%,试验组不良反应发生率为6.82%,两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

3 讨论

乳腺癌的患者术后较长的一段时期需要进行化疗,并有一些黏稠度较高、浓度较大的抗肿瘤中药提取物及营养物质[7],这些治疗药物对血管的化学刺激较大,外周静脉由于血流速度较慢、血管壁较薄弱、血管管径较小,直接进行外周静脉输液注会加重刺激、损伤血管,造成静脉炎症反应。而置入PICC输液通路直达管腔较大、血流较快的上腔静脉或右心房,以此避免可能发生的血栓性静脉炎。PICC置入管路相对于经外周静脉通路,其给药管路血流量大,能够快速稀释进入静脉的药液,很好地避免了药物进入细小静脉腔时对管壁的化学腐蚀性作用。但是PICC管路由于穿刺时管路行程较长,管路宽,操作过程中可能会造成静脉壁的机械性损害,导致浅静脉炎的形成,其次管径不符等原因会造成静脉血管壁受损、血流缓慢,激活内外源性凝血途径,使机体处于高凝状态,会导致局部出现红肿和疼痛,皮下有可触及的索状硬条或串珠样结节,且按压有痛感,严重影响患者日常生活质量。如果炎症发生在深部静脉,还会导致患肢凹陷型肿胀,使患者难以行走,或者行走时疼痛加重,休息后才会缓解。严重者还有可能导致皮肤破溃、坏死,甚至出现畏寒、发热等全身症状。张莹等[8]对159例乳腺癌患者随访调查发现,BMI>30 kg·m-2、左上肢置管、晚期乳腺癌、D-二聚体>500 μg·L-1是PICC导管相关性血栓的独立危险因素。

关于静脉炎的治疗除了西医治疗通常采用及时抗感染、抗血小板聚集等药物治疗可有效控制病情进展,促进机体康复。一些医生同时辅以中医治疗取得了不错的疗效,如陈巧露等[9]发现凉血泻火消肿方联合西药治疗能有效减轻患者炎症反应,改善血液流变学,安全性较高。王云瑜[10]发现通过藏药青鹏涂剂湿敷能够恢复小腿部位的血液流变学指标并抑制炎性反应。张勤致等[11]发现艾灸联合自拟解毒化瘀散外敷治疗可有效降低血清炎症因子及血管内皮生长因子的水平。

本次研究通过科室对四黄汤改进为活血祛瘀方,中药外敷用于导管相关的血栓性静脉炎的相应治疗,展示了经过全疗程中药外治辅助治疗后患者因导管相关的血栓性静脉炎的相关症状可明显的缓解,能提前减轻患者因炎症引起的局部疼痛感觉,将血栓性浅静脉炎的相关症状(皮肤红肿消退、疼痛好转时间)持续时间缩短。两组试验中有效率基本相同,但是实验组对于患肢的肿胀情况改善效果并未优于对照组。

中医认为,血栓性浅静脉炎属于“青蛇毒”“赤脉”“脉痹”“黄鳅痈”等,主要是由湿热蕴结、寒湿凝滞、痰浊瘀阻、脾虚失运、外伤血脉等原因造成。因此,采用清热散结、活血化瘀的治疗可以收获较好的疗效。活血化瘀方采用黄芩、黄连、黄柏、蓬子菜、紫花地丁、红花、冰片、龙血竭浓煎熬制成中药汤剂冰箱冷藏以备使用时及时表面喷淋。活血化瘀方中黄芩、黄连、黄柏均味辛性寒,均属清热燥湿药,具有清热泻火、燥湿解毒之功能,均可用于湿热或热毒炽盛之证,临床三者共用抑菌效果显著[12-13]。蓬子菜微辛、苦,微寒,可清热解毒,行血,止痒。外用常治疗疗疮疖肿、荨麻疹、跌打损伤等皮损疾病[14]。蓬子菜中的总黄酮和木犀草苷对脂多糖可加快静脉血管内皮细胞的炎症损伤后修复[15],具有解热、镇痛、抗炎和抗脂质过氧化等作用,还可降低血液黏滞度,抑制血小板聚集[14]。紫花地丁味苦、辛,性寒,清热解毒、凉血消肿,主用于疔疮肿毒、痈疽发背、丹毒、毒蛇咬伤等病。红花味辛性温,活血通经,祛瘀止痛,主要治疗经闭、癥瘕、难产、死胎、产后恶露不行、瘀血作痛、痈肿、跌扑损伤,其中药提取物中也含有大量的总黄酮[16],具有明显地抗小板聚集、抑制血栓形成、扩张血管、改善循环的作用,在血栓性静脉中起到积极的作用[17]。冰片味辛、苦,性微寒,主治热病神昏、惊痫痰迷、气闭耳聋、喉痹、口疮、痈肿。同时,冰片具有抗病原微生物作用,可杀灭局部病原微生物,从而减轻由此而产生的炎症及变态反应[18]。龙血竭味甘、辛、咸,性平,主要功能为活血散瘀、定痛止血、敛疮生肌,可促进损伤部位的血液循环,增强创伤局部的抗炎效果,促进创面的修复和愈合[19]。

两组患者在干预前疼痛均较剧烈,干预后第7天,两组患者的疼痛评分均有所下降,且对照组低于试验组,组间差异有统计学意义,这与本试验的预试验结果不相同,且因本次试验组是在对照组基础上加用活血化瘀方外用,且方中具有清热凉血、消瘀止痛的方药,故考虑为样本量不足的原因引起此项结果。而作为浅静脉炎非特异性敏感指标WBC和CRP,经过7 d治疗后,均有所降低,且试验组降低效果更为明显。WBC和CRP反映了机体在病变过程中的变化,在一些时候被用于辅助诊断,CRP在大多数炎症反应、组织损伤中,变化较为灵敏,因此其疼痛评分降低可能与炎症受到明显控制有关。祛瘀中药方剂局部湿敷能够促进患者病情好转、促进病情的快速恢复、缩短治疗周期、减轻患者的焦虑和紧张情绪。

两组患者在发病后和治疗后第7天均监测上臂臂围,但结果却并未发现该项指标有明显的比较价值,其可能的原因为精准度不佳、数据偏差过大、个体差异等因素,导致其变化不明显,再行研究时可通过扩大样本量等方式以减弱此项偏差。

经7 d治疗后痊愈率之间比较显示,试验组总有效率之间比较并无差别,表明两种方式对治疗导管相关的血栓性浅静脉炎均有作用。活血祛瘀方外用对于患者浅静脉炎的恢复具有积极的促进作用,能加快浅静脉炎临床症状的消退,促进其痊愈康复。可见中医外治辅助治疗在PICC相关血栓性浅静脉炎的治疗中虽不能明显提高有效率,但在患者的预后以及治疗相关临床症状的环节方面存在一定的促进治疗作用,彰显中医特色优势。