无阿片类药物全麻联合硬膜外麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的麻醉效果

2024-03-12姚朋张丹

河南医学研究 2024年3期

姚朋,张丹

(安阳市第二人民医院麻醉科,河南安阳 455000)

腹腔镜胆囊切除术是一种微创治疗方案,创伤小,手术时间短,临床上常用来治疗胆囊、胰腺等相关疾病[1]。然而手术过程中可能会对患者呼吸系统、循环系统、生理功能等产生破坏,增加手术时的麻醉风险,尤其是在老年患者中,选择合适的麻醉方案对患者术后恢复至关重要[2]。阿片类药物全麻是临床常用麻醉方式,镇痛效果好,但患者可能会出现恶心、头晕等不良反应,不利于患者预后[3]。无阿片类药物全身麻醉在不使用阿片类药物的情况下依然可以完成高质量麻醉,还能减少术后不良反应的发生[4-5]。研究表明无阿片类药物全麻联合区域阻滞技术,可延长患者术后镇痛时间,避免阿片类药物的使用[6-7]。硬膜外间隙阻滞麻醉,简称硬膜外麻醉,是通过将局麻药注入硬膜外腔阻滞脊神经根,弥散性强、穿透性强、毒性小,且起效时间短,维持时间长,可用于腹腔胆囊切除术等腹部及以下手术[8-9]。复合麻醉的方式可降低术后患者不良反应发生率,提高麻醉效果[10]。本研究探讨了无阿片类药物全麻联合硬膜外麻醉在腹腔胆囊切除术中的麻醉效果,旨在为临床腹腔胆囊切除术麻醉方案选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2023年1月在安阳市第二人民医院治疗需行腹腔镜胆囊切除术的老年患者78例,随机将患者分为研究组39例和对照组39例,其中研究组男17例,女22例,年龄61～73岁,平均(65.75±9.82)岁,急性胆囊炎6例,胆囊息肉7例,胆囊结石伴慢性胆囊炎26例,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ级22例,Ⅱ级17例;观察组男15例,女24例,年龄62～75岁,平均(67.36±10.14)岁,急性胆囊炎8例,胆囊息肉6例,胆囊结石伴慢性胆囊炎25例,ASA分级Ⅰ级22例,Ⅱ级17例。两组患者性别、年龄、疾病类型、合并症等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准

患者纳入标准:(1)具备胆囊切除术手术指征;(2)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;(3)患者或其家属知情同意参与本次研究。排除标准:(1)有硬膜外阻滞禁忌证;(2)肝肾功能不全;(3)凝血功能障碍;(4)对本研究使用药物过敏;(5)患有精神疾病不能配合治疗。

1.3 治疗方法

两组患者术前禁食12 h,完善各种临床检查,控制血压水平。进入手术室后,肌内注射苯巴比妥钠和阿托品,建立静脉通道,建立监测系统,在此基础上,对对照组和观察组进行麻醉处理。

对照组:患者静脉注入右美托咪定0.5 μg·kg-1,15 min内泵入,再给予艾司氯胺酮0.15 mg·kg-1,再给予异丙酚1～2 mg·kg-1和罗库溴铵0.6 mg·kg-1,然后进行气管插管,麻醉维持右美托咪定0.3 μg·kg-1·h-1、艾司氯胺酮0.15 mg·kg-1·h-1、七氟烷连续输注。给予血管加压药以维持患者平均动脉血压在基线测量的20%范围内,所有麻醉药物在手术结束前停止使用。

观察组:患者进行全麻之前,患者取左侧卧位,在T8～9椎间隙进行穿刺,置入膜外导管,固定,经导管注入3 mL 15 g·L-1利多卡因,观察5 min无异常后,每隔5 min注入1次,间断注入3～4 mL 15 g·L-1利多卡因,静脉输液500～1 000 mL,阻滞平面达T4,进行无阿片类药物全麻,手术操作同对照组。

患者恢复自主呼吸后,将患者送至麻醉恢复室,清醒后拔除气管导管。

1.4 观察指标

(1)记录两组患者麻醉时间、拔管时间、清醒时间等。

(2)血流动力学指标。监测麻醉前、插管后5 min、气腹后5 min、拔管后5 min患者心率、平均动脉压。

(3)手术前、气腹后40 min分别采集患者静脉血5 mL,血糖测定仪检测患者血糖水平,迈瑞多功能监护仪检测皮质醇水平。

(4)镇静、镇痛情况。采用Ramsay镇静评分量表评价患者术后第4、8、12 h镇静效果,总分1～6分,分值越高,镇静效果越好[11]。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评价患者术后疼痛程度,总分0～10分。0分,无痛;1～3分,轻度疼痛;4～6分,中度疼痛;7～9分,重度疼痛;10分,剧烈疼痛[12]。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者麻醉时间、拔管时间、清醒时间比较

与对照组比较,研究组麻醉时间差异无统计学意义(P>0.05),拔管时间、清醒时间均缩短(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者麻醉时间、拔管时间、清醒时间比较

2.2 两组患者血流动力学指标比较

插管后5 min,研究组患者心率、平均动脉压低于对照组(P<0.05);麻醉前、气腹后5 min、拔管后5 min,两组患者心率、平均动脉压比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

表2 两组患者不同时间心率比较次·min-1)

表3 两组患者不同时间平均动脉压比较

2.3 两组患者血糖、皮质醇水平比较

手术前,两组患者血糖、皮质醇水平比较差异无统计学意义(P>0.05),气腹后,与对照组比较,研究组血糖、皮质醇水平均降低(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者血糖、皮质醇水平比较

2.4 两组患者镇静、镇痛效果比较

术后4、8、12 h,与对照组比较,研究组Ramsay评分增加,VAS评分降低(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者镇静、镇痛效果比较分)

3 讨论

临床上进行腹腔胆囊切除术手术时,在手术过程中需建立CO2气腹,这会增加腹腔内的压力,压迫腹腔内的器官和下腔静脉,导致下腔的静脉血流受阻,从而出现供血不足的现象,影响治疗效果[4]。尤其是老年患者,机体功能下降,代谢减慢,对麻醉药物敏感性降低,清除药物速度减慢,这对手术麻醉和术后恢复有一定的影响,另外老年患者往往合并高血压等慢性基础疾病,也会给手术麻醉增加一定的困难[13]。合理的麻醉方式不仅能提高腹腔胆囊切除术的麻醉效果,还能减轻气腹对患者造成的危害,抑制患者机体应激反应,对手术的顺利进行和患者术后恢复也至关重要。

在腹腔镜胆囊切除术、胰腺手术等腹部手术中,使用无阿片类药物全麻不仅能有效镇痛,还能避免阿片类药物全麻带来的不良反应,提高患者术后恢复质量[7]。Massoth等[3]研究表明,无阿片类药物全麻可降低腹腔胆囊切除术后不良反应发生率,提高术后镇痛效果。然而全麻不能有效阻断手术区域伤害性刺激向中枢传导,从而导致患者在围手术期发生应激反应。硬膜外麻醉可使其支配区域产生暂时性麻痹,阻断手术区域伤害性刺激的传入,减轻围术期患者生理性应激反应,减轻患者手术中和术后疼痛,在改善患者转归方面具有重要作用[14-15]。无阿片类药物全麻联合硬膜外麻醉可实现外周与中枢的双重阻滞,提高手术过程中的麻醉效果。余思君等[10]研究表明腹腔胆囊切除术过程中,在全麻基础上联合硬膜外麻醉可提升麻醉效果,改善患者预后。王永丽等[12]研究表明在腹腔镜胆囊切除术中,全麻联合硬膜外麻醉患者拔管时间、睁眼时间和清醒时间均短于全麻组患者。本研究中,研究组与对照组麻醉时间差异无统计学意义,而研究组拔管时间和清醒时间短于对照组,与王永丽等[12]研究结果相近,提示无阿片类药物麻醉联合硬膜外麻醉可提升麻醉质量,减少全麻药物使用剂量,降低全麻对中枢神经的伤害,加速患者清醒。进一步研究表明插管后研究组患者心率、平均动脉压低于对照组,而其他时间点,两组心率、平均动脉压比较差异无统计学意义,在气腹后,研究组血糖和皮质醇水平低于对照组,提示无阿片类药物麻醉联合硬膜外麻醉能防止手术过程中患者心率和血压异常,维持手术过程中患者血流动力学稳定,减轻患者应激反应,有助于提升手术治疗效果。

相较于传统开放性手术,腹腔镜胆囊切除术创伤小,疗效高,然而术后患者仍会出现不同程度的疼痛,影响患者恢复,因此提升镇静镇痛效果对提升患者预后治疗具有重要意义[16]。无阿片类药物联合硬膜外麻醉通过阻滞交感神经通路和区域感觉运动神经,发挥镇痛、镇静作用[17]。王小静等[13]研究表明右美托咪定全麻联合硬膜外麻醉科提高老年腹腔镜切除术患者麻醉效果,提升术后镇痛效果。本研究结果表明术后4、8、12 h,研究组患者Ramsay评分高于对照组,而VAS评分降低,提示无阿片类药物联合硬膜外麻醉能减轻患者术后疼痛,且具有较好的镇静效果,有助于患者术后恢复。