浅谈基层医院病案精细化管理的有效措施

2024-03-12甘肃省敦煌市医院病案室易淑芳关晓庆张雪白莉

办公室业务 2024年2期

文/甘肃省敦煌市医院病案室易淑芳关晓庆张雪白莉

据统计，2021年末，我国基层医疗卫生机构达97.7万个。其中，乡镇卫生院3.5万个，社区卫生服务中心（站）3.6万个，村卫生室59.9万个。这些基层医疗卫生机构和三甲医院共同维护人民群众的身体健康。目前，部分基层医疗卫生机构的编码员和临床医生缺少应有的培训机会，这就造成了病案管理工作出现各种问题。如何提高病案管理的质量，开展精细化管理，是各地基层医院都亟待解决的问题。

一、病案管理的重要性

（一）医院的病案具有备忘、备考、守信、凭证的功能。病案这些功能在医院发挥着不同的作用。对一个集医疗、科研和教学为一体的综合性医院来讲，临床和流行病学研究工作就是利用病案的备考功能，进行病案的相关性研究，通过统计学分类、比较、观察，从而获得对疾病的发生、发展规律的解释，找出最佳应对方案，将研究成果应用于临床工作。

（二）病案是患者再次就医的参考依据。医生可以通过病案了解患者的既往病史、用药情况和治疗方案等，制定与之相应的医疗策略。同时，在对医务人员进行培训工作时，完整的病案还具有一定的教学价值。培训负责人通过展示病人病案，可以让本院医护人员能够从实际处出发，明晰疾病诊治的注意事项与具体流程，提高医务人员的专业素养，有效地减少其在未来诊疗过程中可能出现的风险与意外。

（三）病案是患者办理医疗保险、商业保险等报销的重要依据。病案具有法律效应，是疾病发生和就医诊治的真实记录，在法律上具有有效的权威性，能够为当事人的伤残伤害、工伤案件，以及劳动能力鉴定、出生证等提供有效证明材料。1.医疗保险凭证。随着时代的发展，医疗保险的种类也越发丰富，越来越多的公民购买了医疗保险。病案存有患者的所有诊断信息，可以作为保险理赔时的凭证。2.法律凭证。近些年来，由于各种各样的原因，医患之间的关系越来越紧张，而病案具备一定的公信力，可以为双方提供法律凭证，方便警方公平公正地进行处理。由此可见，做好病案管理，对基层医院有着至关重要的意义[1]。

二、病案管理质量评价标准

病案管理评价以提升病案管理效率、质量为根本目的，按照一定的标准，利用特定程序对已完成或未完成的病案管理工作开展检测，从而寻找出能够反映出病案管理工作进程质量的资料与数据，并且围绕这些数据对管理工作的质量进行客观判断。目前，病案管理可以大致分为两个部分，即病案质量评价与病案效率评价。

（一）病案质量评价。病案管理质量可以分为两个部分：第一，病案管理质量评价。这种评价方式是从病案管理的流程（形成、整理、归档）入手，根据各项工作的标准和要求，衡量管理人员完成的程度。根据基层医院的实际需要，对于病案管理人员提出了较高的工作要求，例如归档的正确率、出院病案的回收率、疾病分类编码的准确率等；第二，病案的书写质量评价。病案的书写质量分为记录的完整性、及时性、准确性等几个评价维度。目前最为常见的方法是四级质量监控系统，该系统将《病历书写基本规范》作为依据，对于病案的书写质量进行全方面、多维度的评价。

（二）病案效率评价。所谓的病案效率评价指的是对病案管理活动的效率进行评价，开展这一评价的目的是在医院对病案管理工作投入少量时间便能实现产出的最大化。就目前的情况来看，比较常见的评价法有以下几种：前沿分析法、模糊综合评价法、DEA数据包络分析方法等[2]。

三、基层医院病案精细化管理的有效策略

（一）提高I C D 编码水平，助力医疗质量管理。International Classification of Diseases（国际疾病分类，以下简称ICD）是由世界卫生组织编写的疾病分类策略，属于卫生信息标准体系当中关键的一环，被世界各国卫生管理部门所应用，对于病案管理的意义重大。目前，我国各基层医院的ICD编码水平都有很大的不足，主要体现在以下方面：1.临床医师方面。尽管ICD技术在我国运用了多年，但有部分临床医师对于ICD的理解却是相对匮乏，这类医师在写临床病历书时，常常与ICD的要求背道而驰，严重影响了编码的准确性。例如：按照ICD的书写规范，临床诊断应该是完整规范的，但是，有一部分临床医师却缺乏这样的意识。如，医生在诊断患者青光眼的时候，并未在诊断书上明确该青光眼是哪一种类型，这种书写方式影响了疾病的分类、编码以及最后的医保支付。2.编码员方面。编码员在编码的过程中，常见的问题有如下几种：（1）部分编码员从业时间短，虽然有比较深入的理论知识，但是却缺少实际操作的经验，在进行过程中极易出现错误，严重地影响了ICD编码应该有的准确性；（2）过于依赖计算机。计算机原本是辅助医院人员工作的重要设备，但有一部分编码员在日常工作中过于依赖计算机等电子设备，却不认真翻阅病案。当诊断结果无法在数据库中找到病名时，该编码员往往会往一些常见病上“靠”，这种方式严重损害了编码的准确性与严谨性[3]。

提高基层医院的ICD编码水平，有以下四种有效途径：第一，提高编码人员的自身素养。众所周知，编码是一份复杂且专业的工作，需要编码员具有全方面、多维度的职业素养。因此，基层医院可以提升人员的薪资待遇水平，积极吸收编码方面的人才，为编码员队伍注入新鲜血液；第二，重视对现有工作人员的培训。从高校、研究所聘请ICD编码行业的专家，亲自来到医院为广大编码员进行培训。为了保证培训的效率和质量，医院领导可以设置培训考核环节，将培训结果与编码员的实际利益（薪水、晋升、奖金）等紧密相连，激起编码员参与培训的积极性和主动性[4]；第三，编码人员应该和临床医师之间定期组织交流会议，进行充分的沟通交流，提高双方工作水准，确保双方能够在医疗工作中通力合作；第四，医院领导方应该要求医师用规范的方式方法书写疾病诊断，确保病历当中能有客观真实地记录。

（二）提高首页数据质量，助力医院服务质量及能力。众所周知，住院病案首页既是患者住院信息的概括与总结，也是基层医院进行统计工作时非常重要的信息来源。可以说，一个医院病案首页的质量就足以展现该院医疗质量管理水平。因此，我国各大医院都十分重视病案首页质量的管理。但是，目前部分医院的首页数据质量管理仍存在一些问题：第一，医生因素。在日常工作当中，部分医生过于专注自身专业能力的提升，却忽略了对首页数据质量管理的关注，故此，常常出现病案填写不准确的情况；第二，管理因素。部分医院领导受自身眼界的限制，对病案首页质量缺乏应有的监督考核，疾病与手术的操作编码库无法得到有效的维护；第三，设备因素。信息化设备是进行病案精细化管理的重要保证，但是由于种种原因，我国部分医院的信息化程度不够，尚不能实现逻辑错误校验与智能提醒，从而无法展开系统指控。

为了改变上述状况，各医院领导可以采取如下措施：第一，医院方可以根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》中上级医疗部门的有关要求，定期或不定期地对临床医师开展培训，总结日常病案首页编目工作中经常会出现的问题，围绕这些问题，提出行之有效的改革方式，向医生科普常见手术与疾病的编码规则，最大限度地提升临床医师书写的准确性；第二，院区间编码员编码质量互查。当一个人在进行工作时，常常会有“工作盲区”的存在，为了解决这一问题，医院方可以组织编码人员对编码质量进行互相查验，通过这种方式不但可以避免失误，还可以提高编码人员的工作热情和认真程度[5]；第三，对于那些病案首页的必填项目，医院方面应当利用信息化系统开展控制。如果临床医师出现漏填、错填的情况，那么系统则会在第一时间予以提示，例如病案首页无法保存、打印等。通过这种方式可以有效地提高病案首页项目填写的正确性与完整性，极大程度地减少了医师填写错误的概率。

（三）开展病案数字化管理，为医务人员提供更便捷地浏览借阅服务。为了提高病案管理的质量，医院方应该努力地做到“数据化”。21世纪是互联网的时代，也是计算机的时代，各行各业想要顺利发展，都离不开计算机技术的帮助。随着我国经济与科技的不断发展，病案数据化的程度也越来越高。通过对原始病案的扫描、存储，给广大医护人员提供了更加便捷的浏览、借阅服务。1.病案数字化管理系统的优势。（1）保留纸质病案的原貌，具备与病案原件同等的法律效力；（2）资料永久性保存，防止因虫咬、火灾、水灾等造成的损害；（3）病案上网查阅，计算机打印，减少流通环节；（4）可以对权限进行设置，不同用户拥有不同权限，防止病案的篡改，不规范拷贝，保护医务人员和患者的权益；（5）数据共享，集中利用，支持多种方式查询，最大限度发掘病案价值。2.病案数据化的优势。（1）电子病案的出现，彻底地改革了陈旧而传统的病案回收方式。在过去，纸质病案往往需要工作人员上门回收，而电子病案只需要登录办公网站，就可以通过互联网络进行回收，提升了管理工作的质量和效率，减少了病案工作人员的工作时间，可以将时间和精力放在其他更有意义的工作上；（2）归档更及时。电子档案通过实时归档和定期归档两种方式进行归档作业。实时归档指的是医护人员在书写病案的时候，随时随地保存书写内容；定期归档指的是科室人员按时登录办公网站，接收相关信息。

综上所述，电子病案管理是一种行之有效的管理办法，为了满足电子病案管理的实际需要[6]。各医院应当加强对硬件设备与软件系统的维护。计算机等硬件设备是保证医院病案管理系统正常运行的根本，部分医院的硬件设备十分老旧，难以满足新时代的需求。故此，医院领导方面应当尽量增加对硬件设备的投入，确保信息化技术运行的质量。众所周知，信息化设备往往是有使用寿命的，有关部门应该与有关单位开展合作，定期对设备进行维护、保养。同时，软件系统的更新换代是日新月异的，有关部门应当关注新技术的发展，并且将其积极引入医院的工作当中，使医院病案管理部门可以跟上时代的潮流，更好地服务于医护人员与广大患者群体。同时，还要保证病案数字化人员的配备，并注重病案管理人员的培训，跟上病案管理发展的步伐。

目前，在信息技术的运用过程中，仍存在的弊端。第一，电子病案归档的细节设置尚不够全面。目前，电子病案的归档时限缺乏明文规定。与此同时，电子病案修改痕迹问题，病案信息的加密问题等，都亟须有关部门的及时解决；第二，虽然电子病案系统提高了病历录入的效率，但也导致了一些医务人员总是套用一套模板，导致电子病案当中的内容如出一辙。部分责任心不高的编码人员，由于填写错误，甚至会造成性别信息出错这类低级的错误；第三，电子病案很难共享到异地，这是由于全国各个医疗机构采用的电子病案系统都迥然不同，资源共享受到严重的限制，只能在本医院内部进行流通，和电子病案区域化的宏观愿景依旧相差甚远。

故此，在日常工作当中，有关部门应当同时注重纸质病案和电子病案，以及病案数字化管理。借助信息化技术，但又不过分依赖于信息化技术，同时保障医院病案管理工作的准确性和效率。