阶梯式摄食训练在老年吞咽障碍病人中的应用

吕文君,邢晓芳,刘孝义,康 静,徐 倩,史梦君,吴玲玲

1.江苏省省级机关医院,江苏210024;2.盐城市第一人民医院

吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损无法有效、安全地将食物输送到胃内的过程[1]。有研究报道,51%以上的老年人群会出现吞咽功能障碍,导致误吸、吸入性肺炎、脱水等严重症状[2]。《老年吞咽障碍患者家庭营养管理中国专家共识2018版》指出,吞咽障碍是影响老年人群营养状态、降低生活质量和增加死亡风险的重要因素[3]。究其原因为:老年人群常因急性病入院,加之处于应激状态、自理能力较差,进而引发吞咽障碍。同时,随着口腔、咽喉、食管等吞咽器官发生退行性改变,神经末梢反射功能下降,导致吞咽反射减弱、吞咽动作延迟等现象,增加吞咽障碍风险[4]。研究表明,吞咽障碍病人的膳食营养管理已成为康复治疗的关键问题[5]。近年来,吞咽障碍食品被视为提高吞咽障碍病人安全性和有效性的重要手段,也是促进机体功能恢复、避免口咽部残留造成隐性误吸,降低吸入性肺炎风险的重要方式之一[3]。目前,临床摄食训练多集中于脑卒中群体,尚无老年病人吞咽障碍食品的相关文献研究。因此,在2019版《吞咽障碍膳食营养管理中国专家共识》[6]基础上,实施阶梯式摄食训练,通过调制不同稠度的食物性状,探讨其对老年病人吞咽功能的影响,旨在为临床护理提供循证依据和实践指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

便利抽取2023年5月—2023年10月江苏省某三级甲等医院康复医学科收治的52例老年吞咽障碍病人。按照病人所在病区将52例病人分为试验组(n=26)和对照组(n=26)。纳入标准:1)年龄≥65岁;2)所有病人均符合吞咽障碍诊断标准,且洼田饮水试验为Ⅱ级、Ⅲ级者;3)生命体征平稳,配合程度较高;4)病人及家属自愿参与并签署知情同意书。排除标准:1)存在严重的器质性功能障碍、恶性肿瘤、精神类疾病、意识障碍等病人;2)无法耐受摄食训练,自愿退出本研究者。

1.2 干预方法

1.2.1 试验组

实施阶梯式摄食训练。

1.2.1.1 摄食训练依据

试验组病人摄食训练标准参考2019版《吞咽障碍膳食营养管理中国专家共识》意见[6]。采取先易后难的原则,摄食训练顺序从高稠过渡至中稠再逐渐降至低稠。使用舒食素(日本NUTRI),依据食物质地调整为不同稠度的性状,满足老年病人进食需求。

1.2.1.2 阶梯式摄食训练

在评估老年病人吞咽障碍基础上,调制高稠状一阶梯食物,选取舒食素U 1 g加入200 g的面或粥等食物中,使用搅拌机充分搅拌1～2 min,如食物温度较低,则加热至70 ℃以上,冷却后形成果冻凝胶样高稠性状,予以5～20 mL一口量进食,观察病人是否出现呛咳、声音改变或血氧饱和度下降等表现,若无明显不良反应则每日进食1～3次,训练2～4 d后实施二阶梯训练。选取舒食素G 1.5 g加入200 g汤、蔬菜及鱼、肉类等充分搅拌,加热至85 ℃以上,然后冷却至40 ℃及以下,使食物质地呈现明胶中稠性状。训练2～4 d无不良反应且病人配合度较好过渡至三阶梯饮食。在三阶段中,使用舒食素S调制3种不同稠度的液体:舒食素S 3 g与300 mL牛奶或果汁等液体充分搅拌调制成微稠性状;舒食素S 3 g与150 mL液体充分搅拌调制成中稠性状;舒食素S 3 g与100 mL液体充分搅拌调制高稠性状。进食时,依据病人吞咽情况及呛咳反应从高稠状液体过渡至微稠状,观察不良反应。干预时间为4周。

1.2.1.3 质量控制

干预前对吞咽专科小组进行吞咽障碍食物调配的培训及考核,所有成员需每日完成课程教学及考核任务,方可进行临床操作。在整个实施过程中,准确记录老年病人误吸次数,每日与医生沟通病人吞咽情况,及时调整进食策略。出院前教会病人及家属食物调配比例,保证病人在家庭中能够安全进食,避免误吸发生。

1.2.2 对照组

对照组实施综合康复护理。

1.2.2.1 吞咽手法训练

采用柠檬冰棉棒咽部刺激法,促进老年病人口咽部感觉功能恢复,每日2次。同时指导病人进行唇部训练、舌训练、下颌训练、软腭训练、鼓腮训练,每日5次。

1.2.2.2 食物选择

指导病人进食酸奶、米糊、黑芝麻糊、藕粉、鸡蛋羹等食物,逐渐过渡至软食,如香蕉等。

1.2.2.3 进食姿势

进食前,采取半坐卧位,床头抬高30～45°,便于食物咽下。进食时,采用低头吞咽法,指导病人头颈部和下颌稍向前倾,利于重力将食团送入食管,减少后咽壁与会厌之间空隙,防止误吸发生。进食过程中,避免高温食物。当病人进食后出现呛咳等误吸表现,立即停止训练。

1.3 观察指标

分别于病人入组时及干预4周后进行评价。

1.3.1 误吸发生率

由吞咽专科小组判断,当病人出现以下任何一项,如呛咳、声音改变、指脉氧提示血氧饱和度下降3%,即可判断为误吸。误吸发生率=误吸次数/进食次数×100%,<30%为轻度误吸,30%～60%为中度误吸,>60%为重度误吸[7]。

1.3.2 标准吞咽功能评价量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)

由Ellul等[8]于1996年设计并用于病人吞咽障碍评定。包括临床检查(8～23分)、饮水5 mL(5～11分)、饮水60 mL(5～12分)3部分组成。总分为18～46分,分数越高表明吞咽障碍越严重。

1.3.3 安德森吞咽困难量表(M.D.Anderson Dysphagia Inventory,MDADI)

采用MDADI评估吞咽障碍病人生活质量。该量表于2013年由邹敏等[9]汉化,包括总体状况、情感、功能及生理4个维度,共20个条目,采用Likert 5级评分法,“非常同意”计1分,“非常不同意”计5分,总分为100分,分数越高,表明吞咽功能越好,生活质量越高。该量表Cronbach′s α系数为0.90,重测信度为0.66～0.86,表明量表具有良好的可靠性[10]。

1.3.4 进食评估调查问卷(Eating Assessment Tool-10,EAT-10)

由Belafsky等[11]于2008年设计,主要用于吞咽障碍病人主观评估其吞咽障碍症状、临床特点、社交影响及心理感受,共10个条目,采用0～4分计分法,总分≥3分,提示功能异常。该问卷灵敏度为72.55%,特异度为89.36%,表明问卷一致性较好。

1.3.5 住院时间、体质指数(body mass index,BMI)

住院时间为从病人入科至出院的时间。BMI为评价成人营养状况的指标之一,BMI=体重(kg)/身高(m)2。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较(见表1)

表1 两组一般资料比较

2.2 两组干预前后SSA、MDADI、EAT-10评分比较(见表2)

表2 两组SSA、MDADI、EAT-10评分比较 单位:分

2.3 两组误吸发生率、住院时间、体质指数比较(见表3)

表3 两组误吸发生率、住院时间、BMI比较

3 讨论

3.1 阶梯式摄食训练有助于改善病人吞咽功能,减少误吸风险

研究证实,随着年龄的增长,老年人群由于多种原因导致吞咽启动困难或咽部反射障碍、延迟等现象,导致病人在进食过程中出现呛咳、误吸、吸入性肺炎等严重症状[12]。本研究中,通过对老年吞咽障碍病人实施阶梯式摄食训练,试验组误吸发生率、SSA评分低于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。表明使用舒食素调制的吞咽障碍食品,有助于提高病人的进食行为,降低误吸风险,与常红等[13]研究结果相同。分析其原因为:1)经过舒食素调制的食品,具有性状稳定、密度均匀,不易松散、易于吞咽等特点。与《吞咽障碍膳食营养管理中国专家共识》中吞咽障碍病人食品调制表述相同。进食过程中,由于食品黏度得当,故通过病人咽喉、食管时流动速度减缓,使得病人能够有效控制会厌软骨对气管的封闭,避免误吸现象发生[14]。对照组食用的糊状食物或软食,易于残留于口腔之中,且随着时间流逝容易析出水分,增加误吸风险。2)通过阶梯式摄食训练,采取先易后难原则,从高稠过渡至中稠再逐渐降至低稠,不断增加进食的难度和种类,能够更好地促进吞咽肌群的运动协调能力,避免误吸的发生,与孙彦君等[15]研究结果相同。

3.2 阶梯式训练有助于满足病人营养需求,提升生活质量

多项研究证实,摄入不足是老年吞咽障碍病人出现营养不良、降低生活质量的关键。主要原因在于:病人常因吞咽困难产生进食恐惧心理,导致营养物质摄入量减少,生活质量下降[16-18]。本研究中,试验组MDADI、BMI优于对照组,住院时间较对照组缩短,两组比较差异有统计学意义(P<0.05),表明通过实施阶梯式摄食训练,可有效改善病人进食困难状况,促进机体摄入所需营养物质,最终提高病人营养状态。分析原因为:1)每日摄食训练过程中,病人每次安全有效的吞咽本身也是一种直接训练的条件反射,有利于吞咽器官进行协调和力量的训练,从而形成良性循环,促进吞咽功能恢复[19]。2)依据病人的喜好,配置种类多样的食物性状,可减轻病人进食负担,缩短进食时间,提高生活质量[20]。3)实施阶梯式摄食训练过程中,团队成员对病人吞咽障碍分级评估,精准把控调配食品剂量,添加多种营养元素,增加病人进食意愿与次数,保证摄食训练安全的同时,有效保障病人营养状态和机体摄入量。此外,通过该训练方式,缩短了住院时间,避免了医疗资源浪费,减轻了病人家属心理与经济负担。

3.3 阶梯式摄食训练有助于增强病人进食自信,提高照护能力

吞咽障碍引发的老年心理问题与社交障碍,是增加病人预后不良的关键[6]。研究证实,EAT-10是适用于吞咽障碍病人主观评估其社交影响和心理感受等方面的问卷之一,具有较好的一致性[11]。本研究中,试验组EAT-10评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),表明通过实施阶梯式摄食训练,有助于改善老年病人吞咽功能,提高了自我效能感。分析原因为:1)与肠内营养等支持方式相比,舒食素食品可有效避免病人自我形象紊乱等问题发生,保留老年病人尊严和体面。同时,使病人更直观地感受食物的质地与气味,刺激其味蕾并增强食欲[21]。2)舒食素食品具有内聚性稳定、密度均匀顺滑等特点,进食过程中可减少误吸次数,避免病人不佳的进食体验,增强进食意愿与行为,提升心情愉悦度[22]。3)与以往进食行为不同,通过实施阶梯式摄食训练,病人的吞咽功能逐渐好转并保持稳定水平,提高了病人进食自信,形成了良性循环。在试验后期,病人及家属自愿尝试去调配舒食素食品并按照标准姿势进食,反映病人心理素质及照护能力有极大提升。

4 小结

舒适素调制的阶梯式摄食训练,可有效改善老年病人吞咽功能,提高进食安全性,缩短住院时间,提升心理自信,为临床护理提供实践指导。但本研究不足之处在于,无法保障病人及家属在居家状态时是否能够精准把控食物调配剂量。故应加强病人与家属的科普宣教与示范活动,进一步增强老年吞咽障碍病人的出院准备度,提高进食安全度。此外,由于本研究纳入研究对象样本量较小,可能产生一定偏倚,未来需进一步开展多中心、大样本的老年病人吞咽训练的相关研究,探讨优质摄食训练方式对其吞咽功能的改善,进一步推广至养老机构,提高老年人生活质量。