远程医疗在慢性阻塞性肺疾病健康管理中的应用进展

毛 敏,谢湘梅,严 婷,郑婉婷

1.南昌大学第二附属医院,江西330006;2.南昌大学护理学院

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种持续性气流受限呈进行性发展的可以预防和治疗的慢性气道炎性疾病[1]。病人因病情反复急性发作致肺功能损害加重,进而影响其活动能力和生活质量[2]。21世纪以来,随着网络信息技术和“互联网+医疗”服务的快速发展,远程医疗在医疗卫生领域呈迅速发展趋势,并逐渐在COPD健康管理中起到至关重要的作用。本研究旨在探讨远程医疗在COPD健康管理中的应用研究进展,以期为远程医疗在COPD健康管理中的应用提供借鉴与思考。

1 远程医疗的起源和重要意义

远程医疗起源于美国,美国国家宇航局在20世纪中期建立了一个医学实验室,利用卫星技术为太空中的宇航员提供远程医疗服务[3]。与发达国家相比,我国远程医疗技术起步较晚,20世纪80年代才开始探索和研究远程医疗领域,并出台了一系列积极发展远程医疗服务的相关政策[4]。世界卫生组织将远程医疗定义为:在远距离条件下,医护人员使用通信技术和信息对疾病进行研究、评估、诊断、治疗和预防以及在远程环境中进行自我继续教育,促进个体和大众的健康[5]。近几年,随着网络信息技术和“互联网+医疗”服务的快速发展,我国远程医疗在医疗卫生领域得到了广泛的发展。与此同时,该领域也逐渐进入了实际应用阶段,包括远程监测与急救、远程会诊与治疗、远程医疗教育等服务[6],同时远程医疗也广泛应用于慢性病的管理,如糖尿病[7]、哮喘[8]、高血压[9]等,均取得了良好的应用效果。特别是在新型冠状病毒感染(COVID-19)疫情防控期间,远程医疗凭借其具有非面对面医疗、不受现实生活中时空限制、可监测性和可追溯性等优势,在为慢性病病人提供多样化的临床护理服务方面发挥了至关重要的作用[10],极大地缓解了医疗资源的短缺,提高了医疗资源的利用率,降低了交叉感染的风险[11]。

2 远程医疗在COPD健康管理中的应用

2.1 国外应用现状

20世纪50年代末,美国率先提出了健康管理的概念,它是指对人体健康状况或影响健康的危害因素进行全面监测和管理的过程,其核心内容是对病人进行系统的健康管理,预防和控制疾病的发生发展,提高生命质量[12]。随着发达国家医疗保健的进步以及人类预期寿命的延长,COPD病人的数量稳步增加,并逐渐发展为发达国家主要疾病之一[13]。面对日益上升的发病率和经济负担,国外一直积极探索和完善COPD健康管理的模式。随着信息技术的快速发展,国外逐渐将远程医疗应用于COPD病人的健康管理,并在远程监测、远程康复、远程咨询等方面取得了重要进展。Zanaboni等[14]提出通过远程医疗为COPD病人提供基于家庭跑步机的个性化运动训练,由物理治疗师通过平板电脑视频会议进行远程监控,该研究解决了COPD病人院外的健康管理问题,同时在减少病人再入院率方面也取得了良好的效益。Vasilopoulou等[15]进行的一项随机对照试验显示,在降低COPD急性加重和住院风险方面,家庭远程康复与医院、门诊肺康复同样有效,提示远程医疗对于生活在偏远地区,无法参加肺康复项目的病人提供了一个可行的方法,同时有利于缩小城乡之间COPD健康管理的差距。Vianello等[16]在意大利进行了一项为期12个月的随机对照试验,观察组通过远程监测COPD病人的心率和血氧饱和度,并将其结果发送给训练有素的操作员,操作员再将这些数据传输给专家,并根据病人的个人情况安排家庭访视、治疗等,以实现对COPD病人的远程延续性健康管理。以上研究结果均提示,远程医疗健康管理模式应用于COPD病人有良好的情景,但目前国外学者对远程医疗健康管理模式应用于COPD病人的益处尚未形成统一的意见,未来还需要从更大规模、多中心、高质量的研究获得更多证据。

2.2 国内应用现状

与国外发达国家相比,我国远程医疗在COPD健康管理中的应用相对缓慢,随着老龄化程度的加深、COPD病人数量的不断增加及医疗健康需求的进一步上升,传统的医疗模式难以满足COPD病人健康管理的需求[17]。远程医疗作为一种新型医疗服务模式,逐渐进入人们的视野并在健康管理中得到应用。袁泉等[18]研究发现,采用远程医疗管理对老年中重度COPD稳定期病人进行呼吸康复治疗能有效改善病人的肺功能,提高其生活质量。李春艳等[19]利用远程监控对50例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的病人进行管理发现,远程监控可以通过调节家用无创呼吸机相关参数促进病人康复,提高病人的生活质量。以上研究结果表明,利用远程医疗对COPD病人进行健康管理可以达到积极的效果。然而,我国目前对于远程医疗干预的最佳策略(个体与社区)、远程医疗的最佳组成部分(单独与联合其他治疗)等方面尚未形成统一的意见,未来的研究还需要针对远程医疗干预的最佳策略及远程医疗的最佳组成部分进行深入的探索,进一步完善我国远程医疗健康管理模式。

3 远程医疗在COPD健康管理中应用的价值

3.1 提高健康素养水平和自我管理能力

健康素养是指个人获取、理解、评估和应用健康信息的能力,以便在卫生保健、疾病预防和健康促进领域作出正确的判断和决策,促进和维持自身健康的过程[20]。为实现“健康中国2030”的战略目标,我国将提高居民健康素养作为慢性病管理的重要指标[21]。有调查显示,COPD病人的健康素养水平处于较低水平[22]。低水平的健康素养将会直接影响病人的健康状况,影响疾病预防和治疗效果,从而增加病人的痛苦、家庭经济负担和医疗资源的过度消耗[23]。健康素养的提升有赖于对健康信息的获取,远程医疗为病人获取健康信息提供了新的渠道。许多医务人员通过微信、QQ等现代沟通软件向病人推送COPD相关知识以此提高病人的健康素养。Mongiardo等[24]基于管理平台对COPD病人推送疾病相关健康信息,研究结果显示,病人对吸入式支气管扩张剂和吸入式类固醇的知识了解程度有显著改善,同时提高了病人的自我管理能力。健康教育是提高健康素养的重要手段,远程医疗通过远程教育向病人提供健康指导。目前,越来越多的医疗卫生机构将远程教育应用于COPD病人的疾病管理中,有效提高了病人的健康素养水平及自我管理能力。钟英等[25]一项研究将124例稳定期COPD病人随机分为研究组和对照组,对照组采用每半个月电话随访和派发传单的健康教育模式,研究组采用以微信平台为基础的健康教育模式。结果显示,研究组健康素养评分和自我管理评分高于本组干预前和对照组。此外,有研究表明,COPD病人健康素养与自我管理呈正相关[26],这可能是因为健康素养较好的病人对自身疾病相关知识和信息关注度更高,对自己管理COPD的能力有足够的信心,从而促进其形成良好的自我管理行为。

3.2 提高COPD加重的早期识别和管理水平

慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)定义为14 d内以呼吸困难和/或咳嗽和咳痰的恶化,同时可伴有呼吸急促和/或心动过速,通常与感染、污染或其他诱因引起的肺部和全身炎症反应加重有关[27]。同时其可导致病人肺功能及生活质量的快速下降,增加急性发作和住院次数,给病人和医疗系统造成严重的经济负担[28]。有研究显示,COPD病人平均每年经历0.5～3.5次急性发作,这也是COPD病人反复住院及其死亡的一个重要原因[29]。有研究指出,急性加重的早期发现和干预可以减少康复时间和住院治疗的需要,同时也可以提高生活质量[30]。因此,早期发现及早期干预AECOPD及其相关并发症至关重要。有研究表明,在病情恶化前,生理参数会发生明显变化,从而提供了一个有用的传播工具,允许早期干预[31]。远程监测作为远程医疗的一个子集,允许病人在家实时监测自己的症状和身体参数,收集可用于AECOPD发生时早期干预的有用信息,与医疗保健提供商共享数据,从而进行针对性的预防[32]。同时,远程监测可以使病人更加积极地参与COPD管理、提高病人参与度和满意度、促进病人和医疗团队之间的沟通,并为COPD病人的数据收集和数据访问提供便利条件[33]。

3.3 促进COPD病人进行体力活动

体力活动(physical activity,PA)是指骨骼肌收缩产生的各种身体活动,导致能量消耗增加到基础水平以上[34]。大量研究表明,体力活动与身体健康状态密切相关,缺乏体力活动现已被确定为全球第四大死亡风险因素,也是导致慢性病死亡的第四大危险因素,同时世界卫生组织已将缺乏体力活动确定为21世纪全球公共卫生面临的主要健康问题[35]。然而,与健康人群相比,COPD病人的体力活动水平因受多种因素的影响,无论体力活动的质量或数量均未达到同龄人推荐的运动水平[36]。有文献指出,COPD病人体力活动减少,可能导致肌力及活动耐力逐渐下降、呼吸愈来愈困难,随之进入恶性循环状态,影响康复效果[37]。而加强体力活动有助于降低COPD病人发病率和死亡风险、减轻症状负担、改善疾病结局[38]。美国胸科协会(ATS)/欧洲呼吸协会(ERS)也指出,COPD病人每周进行中等至高等强度的体力活动有助于改善病人肌肉功能,增加运动能力,减少情绪障碍,改善疾病结局[39]。因此,促进COPD病人体力活动至关重要。有研究表明,远程医疗技术可以促进COPD病人体力活动。Demeyer等[40]的一项研究将来自6个中心的343例COPD病人随机分为远程医疗组和常规护理组,远程医疗组的COPD病人接受了12周远程指导,研究结果显示,与常规护理组相比,远程医疗组的身体活动数量和强度显著增加。

3.4 远程医疗可作为辅助或替代肺康复的手段

2001年“全球阻塞性肺病倡议(GOLD)”首次提出将肺康复纳入COPD病人非药物干预的标准治疗之一[41],可以有效减轻病人呼吸困难症状,增强运动能力,提高生活质量,降低近期病情恶化再次住院的风险[42],并且任何阶段的COPD病人均可以从肺康复中获益。尽管肺康复的益处众所周知,且在COPD康复指南中被推荐为Ⅰ类证据,但由于多种因素的影响,肺康复在COPD中并没有得到广泛的应用[43]。即使在西方发达国家,也只有<1.2%的COPD病人接受了康复治疗[44]。我国大多数COPD病人经过药物治疗达到疾病稳定阶段后,需要在家进行肺康复训练[45]。国外研究已证实,家庭肺康复可以帮助病人取得与标准肺康复相似的效果,同时与传统的面对面肺康复相比,更具有便捷性[46]。然而,家庭肺康复是一个长期持久的过程,COPD病人出院后由于受到时间、空间、经济等多种因素的制约,往往无法得到有效且有针对性的肺康复指导,家庭肺康复医护人员的监督力度弱于医院肺康复医护人员,病人与医护人员沟通少,由此造成病人短期治疗获益后,不能继续坚持训练,中途退出率高[47]。有研究指出,中断肺康复训练后,其益处可维持一段时间,但随着中断时间的延长,其对病人的效益将会逐渐减少,甚至消失[48]。因此,制定有效的管理策略,提高病人训练依从性是维持肺康复效益的关键。随着互联网和信息技术的不断发展,医疗服务不再局限于医院,远程康复逐渐成为一种新的干预方法,并且它也广泛用于心力衰竭[49]、脑卒中[50]、哮喘[51]等病人的康复服务中,并取得良好的应用效果。提示医护人员可以通过远程医疗技术为居家稳定期COPD病人提供或加强肺部康复的机会。有研究表明,通过远程康复为慢性呼吸系统疾病病人提供初级肺康复或维持性康复,可达到与传统中心肺康复相似的效果,且没有发现安全问题[52]。另外,有研究指出远程康复技术可以打破病人因时间、空间、社会和经济等方面的限制,有助于在农村和偏远地区开展康复项目[53]。这使得远程康复对于那些在传统的、以临床为基础的肺康复治疗中有明显障碍的病人来说是一个有吸引力的选择。同时美国胸科学会/欧洲呼吸病学会的政策指出,通过为居家或偏远地区的COPD病人提供使用替代疗法(如远程康复)的肺康复指导,可以最大限度地提高居家肺康复益处[54]。

4 小结与展望

COPD的健康管理是减少急性加重次数、延缓疾病进展、提高病人生活质量的关键。远程医疗作为一种新型的医疗技术,能突破时空限制,为COPD病人及其照顾者提供更便捷地获取医疗服务途径。通过远程教育、监测、指导等,医护人员可为COPD病人提供疾病控制所需的健康管理知识和技能,包括吸氧、吸入剂使用指导、肺康复指导、体力活动指导等,借助互联网、智能手机等与病人进行实时沟通,提高病人的治疗依从性和自我管理能力,改善生活质量及临床结局,从而有效减轻病人家庭负担和社会医疗成本。目前,针对COPD健康管理模式,尚未形成统一标准。未来的研究应结合行为改变技术及相关理论,探索更加符合国情的COPD远程医疗管理模式,提高病人的接受度和参与度,推动远程医疗在COPD领域的规范、多层次、可持续发展。