哺乳期急性乳腺炎中西医护理干预研究进展

韩 悦,李晓曦,文 苹

1.长春中医药大学护理学院,吉林130117;2.长春中医药大学附属第三临床医院

急性乳腺炎是产妇哺乳期常见病,可能伴有感染[1]。研究显示,33%的哺乳期妇女曾患乳腺炎,初产妇乳腺炎发生率高达50%[2]。急性乳腺炎临床表现为乳腺局部皮肤红、肿、热、痛,严重的可能会引起全身发热[3]。哺乳期急性乳腺炎处理不当导致乳腺脓肿发生率为4.0%～11.0%,常给产妇带来巨大的身心压力,同时也是产妇放弃母乳喂养的主要原因[4-5]。国家卫生健康委《关于贯彻2021—2030年中国妇女儿童发展纲要的实施方案》[6]明确提出,坚持防治结合,中西医并重的基本原则。现综述中西医护理干预对哺乳期急性乳腺炎影响的研究进展,为预防和护理不同阶段哺乳期急性乳腺炎提供依据。

1 哺乳期急性乳腺炎研究现状

1.1 哺乳期急性乳腺炎的特点

现代医学将哺乳期急性乳腺炎分为3个阶段,包括乳汁瘀滞期、炎性反应浸润发展期和脓肿形成期[7];中医学将乳痈(急性乳腺炎)分为初起期(郁滞期)、成脓期、溃后期(乳漏、乳痨)[8]。哺乳期急性乳腺炎早期若治疗不当或延误,乳腺脓肿发生率为3%～11%,甚至会出现败血症等严重问题[9]。乳腺脓肿处理方法包括超声引导引流、细针抽吸治疗[10]、真空封闭引流(VSD)[11]、切开引流[12]等。

1.2 国外研究现状

Thomsen等[13]研究认为,感染性哺乳期乳腺炎应定期排空乳房,并针对药物敏感实验结果选择抗生素治疗。Kvist等[14]研究显示,母乳中细菌数量和急性乳腺炎症状轻重无关。因此,母乳中细菌数量对哺乳期乳腺炎病人的抗生素用量指导意义有限。俄罗斯妇产科学会乳腺炎管理临床指南建议,哺乳期乳腺炎产妇根据发病时间用药,5～7 d使用抗生素治疗,同时用溴隐亭暂时抑制乳汁分泌。如果在哺乳期发生大面积乳腺肿胀,则在乳房皮肤表明涂抹前列腺素类凝胶,15～20 min后肿胀、疼痛减轻[15]。2017年,西班牙国家统计局一项随机对照试验结果显示,口服发酵乳杆菌可以预防哺乳期乳腺炎,使哺乳期乳腺炎发生率降低51%[16]。2019年美国研究报道,对乳腺脓肿直径超过5 cm的病人,进行超声引导下经皮引流治疗是安全、有效的,并且可以继续母乳喂养[17]。西医对于哺乳期急性乳腺炎的治疗,主要根据健康乳汁和感染乳汁中的菌群差异比较从母乳微生态角度治疗,并根据乳腺的解剖特点应用外科手术清除炎症和坏死组织,为哺乳期乳腺炎的治疗提供新的思考方向和探究空间。

1.3 国内研究现状

“乳痈”一词最早见于晋代皇甫谧的著作《针灸甲乙经·卷十二·妇人杂病》中,书中记载:“乳痈有热,三里主之。”中医认为,乳痈发病内因是肝气郁结致乳络不通、郁而化热或乳头畸形致乳汁排出不畅,发为乳痈;外因是产后耗伤气血,外邪侵袭乳房或外力挤压致乳汁淤积,发为乳痈[18]。李良等[19]认为,乳痈郁滞期重视搂抓手法排乳,成脓期进行火针刺烙排脓,再用双黄连液冲洗和五五丹提脓药捻引流,溃后期手术切开引流或自行破溃,忌用寒凉之品。高水波等[20]首次将点穴疗法用于治疗哺乳期急性乳腺炎病人,治疗时长平均2.5 d,15例病人全部治愈。彭清[21]用针刺联合循经按摩、中药外敷治疗25例哺乳期急性乳腺炎病人,有效率为88%。沈静等[22]采用消癖酊外敷及特定电磁波谱(TDP)照射治疗后,予特色点穴手法排乳治疗哺乳期乳腺炎(郁滞期),效果优于常规治疗方法(青霉素静脉输注加硫酸镁溶液热敷,然后以吸奶器或哺乳方法排乳)的治疗效果。中医对于哺乳期乳腺炎的认识和治疗历史悠久,效果显著,但研究样本量较小,还应加大样本量进行多中心研究。

2 哺乳期急性乳腺炎的中医护理措施

2.1 情志护理

《外科正宗·乳痈论第二十六》记载:“又有忧郁伤肝,肝气滞而结肿”,哺乳期急性乳腺炎早期产妇处于产后激素水平急剧下降的特殊阶段,容易产生郁闷、焦虑等负性情绪,导致肝气不舒,郁结不畅,乳络闭塞不通发为乳痈[23]。护理人员及时察觉产妇抑郁和焦虑等负性情绪,为其实施心理护理,指导产妇保持积极的心态,有利于身体恢复[24]。刘根平[25]认为,产妇哺乳期急性乳腺炎导致的负性情绪是因为缺乏疾病相关知识和无法正常进行母乳喂养所产生的无助感,护理人员应与产妇积极沟通,及时发现产妇不良情绪,了解原因予以心理疏导。对于坚持健侧乳房母乳喂养产妇,护理人员应肯定其为坚持母乳喂养所作的努力,同时动员家庭力量给予产妇关心、理解,使其保持愉悦心情[26]。吴青等[27]对不同类型的产妇给予情感支持,动员家属参与婴儿照护,增加产妇母乳喂养的信心。对有疲劳感的产妇,组织家属共同商讨家庭角色分工,减少疲劳感产妇的负担。在提升康复意愿方面,胡小丽[28]通过线上同伴支持的方式,通过榜样力量增强产妇治疗信心。赖荣香等[29]通过设立合理的治疗目标使产妇在目标达成过程中不断增强战胜疾病的信心。有研究显示,护理人员除了主动给予产妇心理疏导外,在每天特定时间通过认知疗法、松弛训练以及心理暗示法实施心理护理,调动其主观力量克服疾病在心理、生理方面产生的不良影响[30-31]。哺乳期急性乳腺炎产妇多为初产妇,产后正处于角色转换时期,容易出现负性情绪,加之乳房疼痛不适,护理人员对哺乳期急性乳腺炎产妇要给予更多情志护理。

2.2 循经排乳

急性乳腺炎郁滞期,保持乳腺管通畅,将乳汁及时排出是防止乳痈疾病进展和迁延的关键因素[32]。郁滞期表现为乳房肿痛、乳房结块或有或无、皮肤颜色微红或不红[18]。为改善临床症状,姜颖等[33]采用循经取穴排乳法减轻疼痛、消散肿块、改善皮肤颜色。具体操作手法:第1步,按摩推拿放松乳房;第2步,指揉法通经,循经取足三里、乳根穴、乳中穴等7个穴位;第3步,五指微曲疏通乳络排出底奶;第4步,一松一紧提捏乳头;第5步,双手呈“C”型以抖法排出积乳。干预结果显示,循经取穴排乳法有效率高于传统揉抓排乳法。胡长珍等[34]对60例乳汁淤积症病人在应用中药热敷后实施手法按摩,结果显示,治疗有效率及就诊满意度高于对照组。夏恒芳[35]对36例产妇实施热敏灸联合手法穴位按摩,以环绕方式将淤积乳汁推出后对乳根、期门等两侧穴位及膻中穴进行点按。陈宏等[36]对60例产妇实施疗程为3 d的耳穴贴压联合手法按摩排乳,结果显示,有效率为95%。一项系统评价显示,中医乳房按摩治疗哺乳期急性乳腺炎郁滞期最常报告的结果是肿块大小,其次是乳房疼痛和乳汁排泄[37],对于护理结局的评价缺乏统一标准,要制定一套核心结局指标,以实现一致的成果报告标准和成果验证方式。

2.3 饮食护理

中医学认为,产后脾胃运化受损,过食油腻会导致胃中积热,加之产后肝气郁结,易发生肝胃不和,郁而化热发为乳痈。部分家庭产后饮食不科学,认为哺乳期应多吃肉类、多喝浓汤才能提供有营养的母乳[38],但哺乳期妇女饮食护理首先强调食物的选择以高纤维、低脂、高蛋白食物为主[39],清淡营养。建议病人多食新鲜瓜果、蔬菜、牛奶或汤类[29]。胡小丽[28]认为,应根据乳汁浓度调整病人饮水量和摄入蛋白质的量。避免油腻、辛辣刺激的食物[26],少食多餐[40],监测血糖指标[25]。脓肿形成期引流术后,饮食应以高蛋白、高纤维、高维生素类食物为主,保证每日饮水量≥1 500 mL[41],推荐食用牛奶、青菜、苹果等,忌食辛辣、刺激性食物[42]。

2.4 健康教育

由于产后乳汁淤积的发生与病人母乳喂养相关知识缺乏有关[43],护理人员进行母乳喂养相关知识指导具有重要意义。有研究认为,缩短产妇产后住院时间,提升女性健康素养和自我护理能力有利于降低出院后乳腺炎的发病率和复发率[44]。基于此,护理人员应对哺乳期急性乳腺炎病人进行相关健康教育:1)指导病人学会正确的母乳喂养方法,包括摇篮式、半躺式、橄榄球式,指导病人选择适合自身的方法[28]。2)教育病人养成良好的哺乳习惯,哺乳前后温水清洗乳头,避免用肥皂水清洗,保持婴儿口腔卫生[29],定时交替哺乳,哺乳后乳房内多余乳汁应及时排出[3]。3)指导产妇学会特殊情况处理方法,乳头皲裂应暂停患侧哺乳,用人工挤奶法或奶泵将乳汁排出[40]。对于乳头凹陷、平坦的产妇,指导产妇正确地改善乳头外形的技巧[25]。4)指导病人适当采用侧卧睡姿,因平卧睡姿更易发生乳腺炎[38]。5)对病人进行哺乳期急性乳腺炎发病原因、临床症状、治疗方式、预防措施等知识介绍[29]。教育形式除口头传达外,胡小丽[28]通过纸质版健康手册以课堂互动的方式进行健康教育讲座。吴青等[27]认为,应对产妇家属进行健康教育,以期获得家庭支持。韩飞飞等[40]基于随机森林模型对影响母乳喂养变量的重要程度进行对比排序,得出家庭支持对母乳喂养重要性评分最高。齐玮等[7]研究表明,实施床前教育模式、小组健康讲座教育模式、流程式健康教育模式均能提升产妇疾病认知水平,改善焦虑、抑郁症状,降低并发症发生率。通过健康教育提升哺乳期乳腺炎产妇对母乳喂养知识的了解程度对增强母乳喂养信心十分重要[45]。医务人员应拓宽宣教渠道,丰富宣讲形式,充分利用线上资源,将哺乳期急性乳腺炎预防、护理知识延伸到产后居家护理。

3 哺乳期急性乳腺炎的西医护理措施

3.1 疼痛护理

产妇哺乳时感到疼痛,断奶的可能性会增加14.7倍[46]。有研究显示,护理人员对产妇乳腺脓肿切开引流术后疼痛感受的关注不够[12]。安艳丽等[12]报道,对照组根据术后时间实施镇痛方案,观察组根据个体疼痛评分轻中重度分级实施单一或联合镇痛方案,观察组每隔1 d进行1次疼痛评估,若产妇疼痛等级发生变化及时调整镇痛方案。结果显示,30 d后规范化疼痛护理组各时段疼痛水平、不良反应发生率低于对照组,情绪状态优于对照组。李柯桦等[47]对观察组病人实施疼痛健康宣教,根据疼痛数字等级评定量表(NRS)评估结果实施疼痛控制联合心理干预,结果显示,观察组病人术后恢复时间较常规护理组缩短,睡眠质量改善,心理状态好转,疼痛评分低于对照组。余瑛[42]采用看电视、听音乐等转移注意力的方式缓解疼痛。Pevzner等[48]鼓励哺乳期乳腺炎疼痛产妇服用止痛药,避免疼痛干扰泌乳反射。

3.2 手法按摩

现代医学认为,按摩可以改善乳腺的血液循环和淋巴循环,促进乳腺导管通畅。急性乳腺炎与患侧腋窝内肿胀的淋巴结有关,产妇可以按摩乳晕到腋窝皮肤表面的淋巴,促进组织液向腋窝淋巴结回流[49]。日本Sotomi Oketani女士创建Oketani乳房按摩技术,通过手动分离乳房基底部和胸大筋膜之间的粘连,当粘连松动时,整个乳房显示更好的弹性,乳头更柔软,同时改善乳管轮廓和哺乳情况,缓解产后乳房疼痛[50]。再通手法治疗(SSRMT)是治疗产后乳管堵塞的一种有效、安全、低成本的治疗方法。有研究对3 497例乳腺导管堵塞的哺乳期妇女实施6步SSRMT:1)准备;2)清理堵塞的导管出口;3)乳头操作;4)推压乳晕;5)推揉乳房;6)检查是否有残留乳汁淤积。结果显示,单次SSRMT治疗后病人完全缓解率为91.2%,且无明显并发症[51]。不同类型的乳房按摩对减轻病人即时疼痛感均有效[50]。乳房手法按摩后效果评价,尚缺乏统一的测量工具,需要日后开发。

3.3 益生菌治疗

哺乳期急性乳腺炎是由于母乳中葡萄球菌属和棒状杆菌属含量升高,导致“微生物菌群-宿主”生态系统失衡、母乳微生态失调从而导致乳腺炎的发生,哺乳期急性乳腺炎产妇乳汁中常见的致病菌是金黄色葡萄球菌[52]。尚未检索到抗生素治疗哺乳期急性乳腺炎会对新生儿健康产生不利影响的报道,但其治疗有效性一直存在争议。原因在于,哺乳期急性乳腺炎乳汁中致病细菌生物膜的形成,致病菌抗生素耐药性发生率不断增加,形成逃避宿主免疫反应的机制[53]。母乳中分离出的乳酸杆菌菌株可以作为很好的益生菌使用,且益生菌在怀孕期间可以安全使用[54]。基于此,益生菌预防和治疗炎症的潜力受到越来越多的关注。临床研究表明,发酵乳杆菌对哺乳期乳腺炎母乳微生物群平衡具有重要作用[55]。国外一项328例的跨国随机对照试验显示,益生菌组女性从怀孕第35周到产后第12周每天口服约109CFU唾液乳杆菌PS2相较于未口服益生菌孕妇产后患乳腺炎的可能性降低58%[54]。西医从母乳微生态角度出发为预防和治疗哺乳期急性乳腺炎提供了新的手段。

3.4 物理治疗

Mangesi等[56]发现,冷卷心菜叶可以缓解乳房疼痛,降低乳房肿块硬度,病人护理满意度高于冷凝胶敷袋;仙人掌和芦荟冷敷联合乳房手法按摩较单独手法按摩能够更有效地降低乳房硬度。有研究报道,新型哺乳装置“Lactamo”可以在进行冷热疗时对乳房进行按摩[57]。澳大利亚三级医院对26例母乳喂养的产后3个月产妇应用“Lactamo”装置,结果表明该装置安全性好、使用便利,并且能根据自己的压力偏好进行调节,日后需要探究该装置对母乳量和成分的影响。李佩瑶等[58]研究显示,每次20 min,每天2次的交替冷热敷缓解乳房肿胀、疼痛的效果较穴位按摩更加明显。非药物干预哺乳期急性乳腺炎研究报道的证据等级偏低,未见发生感染、肿胀等不良事件的报道,且病人护理满意度较高[56]。应在保证安全的前提下,提高研究质量,开发非药物资源,缓解哺乳期急性乳腺炎不同阶段的临床症状。

3.5 其他干预方式

朱倩华等[2]对112例确诊的急性乳腺炎红肿期产妇在乳腺专科护理门诊进行干预,有效提高了产妇的哺乳意愿及行为、降低回乳率及复发率。原因在于:乳腺专科护理门诊工作重点在于教会病人乳房自我护理技巧,纠正病人错误认知,提供延续性护理解决病人出院后相关问题,不断增加病人继续母乳喂养的信心。值得注意的是,该研究只针对红肿期急性乳腺炎,对于其他时期急性乳腺炎的应用值得探索。有研究显示,为出院病人构建随访计划,利用互联网和移动设备实施多元化随访,丰富了延续护理形式[24]。

4 小结与展望

母乳喂养对婴儿生长发育的短期和长期好处已得到世界公认,2008—2022年我国纯母乳喂养率仅上升1.6%[5],哺乳期急性乳腺炎是造成母乳喂养中断的主要原因之一[45]。良好的中西医护理干预能够提高哺乳期急性乳腺炎产妇治疗的依从性,降低复发率,促进疾病转归,节约医疗成本,改善产妇生活质量。随着三孩政策的放开,人们对于产后母乳喂养问题格外关注,及时排出淤积的乳汁,保持乳腺管通畅是预防哺乳期急性乳腺炎的关键。基于发展需求和形势推动,国内外中西医护理对哺乳期急性乳腺炎探索取得了一定成效,但仍存在诸多不足,有待改善。第一,目前对哺乳期急性乳腺炎不同时期的定义、划分标准、治疗标准模糊不清,对哺乳期急性乳腺炎分期理解的差异可能导致医务人员不能分阶段及时实施护理,应达成行业共识,防止错过最佳干预时期。第二,哺乳期急性乳腺炎产妇的护理管理模式大多以医院为中心,而大多数哺乳期急性乳腺炎都是发生在居家阶段,所以应不断完善居家延续性护理模式和门诊护理模式。第三,护理结局的报道多为观察性结果和病人的主观感受,不利于不同护理措施之间的效果评价,应增加系统性评估工具,将评估结果客观化。第四,哺乳期急性乳腺炎的手法按摩一直是中西医护理干预的重要内容,中医护理操作流程多为经验指导,不利于中医按摩手法的广泛传播与应用,需要进行标准化改革。