基于Delphi法构建垂体腺瘤个案管理护理方案

王倩云,胡露红*,厉春林,邓 妍,王玮荻,何 丽

1.华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北430030;2.浙江树人学院

垂体腺瘤(pituitary adenoma,PA)是临床常见的颅内肿瘤之一,占颅内肿瘤的15%[1]。研究显示,垂体腺瘤人群患病率由2005年的(7～15)/10万上升为2019年的(75～113)/10万,增长了近10倍[2-3]。45%～55%的垂体腺瘤会侵袭或者压迫邻近组织和结构,标准治疗无效且易复发[4-5]。垂体作为中枢内分泌腺体,易引起病人全身代谢紊乱与多系统功能障碍,伴身体外观改变、情感反应改变等,不少病人术前有乏力、不孕不育、睡眠障碍、视力下降、外表改变、抑郁、焦虑等,肿瘤切除后仍存在[6-7],严重影响病人的学习、工作甚至生长发育与生育能力,造成生理、心理、社会多方面的打击,进而出现随访率低、依从性差、延误病情或得不到有效控制,极大地影响病人的生活质量。目前,我国部分医疗机构已创建垂体瘤中心,以满足病人多学科团队诊疗需求,但在提供综合、全面、个体化诊疗[8],形成多学科甚至跨学科群策群力的全病程医疗方面有待进一步完善。个案管理是包括评估、计划、服务、协调与监控为一体的健康照护系统,旨在提供协调、连续的医疗、护理服务,满足病人健康需求的同时促进高质量、具有成本效益的医疗结局[9-11]。具体利用临床技能、临床服务和社区资源,帮助、促进、监测和解决病人的问题及家庭负担;帮助病人完善疾病认知、实现自我赋能[12-13]。本研究在文献分析及临床调研的基础上,以个案管理模式为中心,结合垂体腺瘤专病特点,构建以护士为主导的个案管理照护方案,为推广该疾病单病种管理模式提供参考与借鉴。

1 方法

1.1 成立课题小组

小组成员共9人,包括护理部主任1人、科护士长1人、医生2人、研究生2人、专科护士1人、个案管理师2人。课题小组成员分工明确,研究生负责文献阅读,个案管理师与专科护士负责临床调研,小组讨论初步构建各级指标条目池,设计专家函询问卷,遴选咨询专家,发放问卷实施函询,函询过程中与专家进行实时对接沟通,对专家意见进行整理与统计分析,并确定最终指标。

1.2 设计专家函询问卷

研究小组在文献分析与临床调研的基础上,以个案管理模式为框架,结合临床经验和垂体腺瘤专科特点,初步拟定各级指标,并对各指标条目进行逐条讨论、修改,制定包括垂体腺瘤个案管理工作流程与评价指标,包括4个一级指标、13个二级指标、58个三级指标的初级指标条目池。专家函询问卷包括以下部分:1)致专家信;2)问卷正文,包括各指标的具体内容及修改意见;3)专家一般情况调查表,包括自行设计一般资料、专家对指标的判断依据及熟悉程度等。

1.3 确定函询专家

采用目的抽样法,于2021年3月在全国范围选取专家。入选标准:1)三级医院神经外科专家,具有本科及以上学历,副高级及以上职称,从事神经外科工作10年以上;2)临床护理管理专家,具有本科及以上学历,职称副高级及以上,从事护理管理工作10年以上;3)个案管理专家,具有本科及以上学历,中级及以上职称,从事个案管理工作5年以上。按以上标准选取北京、广东、江苏、湖北、湖南、四川6个地区10所综合医院的22名专家,均获得知情同意并自愿参与本研究。

1.4 函询问卷的发放与回收

2021年3月—5月进行专家函询,函询问卷以问卷星的形式发放与回收,发放前由课题负责人对接专家并沟通填写注意事项,每轮函询均在1周内完成。两轮专家函询回收后,由研究小组对数据进行整理分析,结合专家意见及小组讨论结果,对指标进行补充、删减和修改,专家意见趋于一致即可结束函询。指标纳入标准为同时满足重要性评分>4分,满分率>20%,变异系数<0.25。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 专家基本情况

本研究最终遴选专家22人。其中,男1人,女21人,年龄36～59(45.68±7.35)岁;工作年限13～40(23.77±8.48)年;副高级及以上职称15人,中级职称7人;个案管理专家6人,临床护理管理专家10人,神经外科专家4人,临床医师2人。

2.2 专家积极性与权威程度

两轮问卷有效回收率分别为96.5%和100.0%,其中第1轮有7名、第2轮有5名专家分别提出建设性意见。两轮专家权威系数分别为0.909,0.916,均>0.85。

2.3 专家意见协调程度

专家函询变异系数两轮接近,第1轮一级、二级、三级指标肯德尔和谐系数分别为0.186,0.135,0.085(P<0.05),第2轮一级、二级、三级指标肯德尔和谐系数分别为0.136,0.206,0.127(P<0.05)。

2.4 两轮专家函询结果及修改情况

2.4.1 第1轮专家函询结果

第1轮函询包括4项一级指标、13项二级指标、58项三级指标。经过对第1轮专家意见的整理与小组讨论,结果共修改8条、新增5条、无删除条目。修改条目:1)修改条目“追踪反馈”为“追踪评价”;2)修改条目“结案时机”为“结案标准”;3)修改条目“术后并发症是否具体化”“并发症及症状管理需求”为“评估术后并发症发生率”;4)修改条目“在管案期间失联次数达2次及以上的病人”为“在管案期间依从性差且失联次数达2次及以上”;5)修改条目“留治率的定义”为“留治率=留在本院治疗病人例数/管案病人例数×100%”。6)修改条目“病人具备正常沟通理解能力,知情同意”为“18～60岁,沟通能力正常”;7)修改条目“异常指标的监测”为“于术前、手术日、术后1周、出院(1周、1个月、3个月)评估病人对疾病健康教育内容接受程度与照护者照顾技能,加强异常指标监测管理”;8)修改条目“有心身灵社等方面的照护需求”为“多团队评估营养、心理、社会功能”。

新增条目如下:1)新增“对存在严重垂体功能低下或核磁共振成像异常病人适当延长管案时间至半年”;2)新增“接受垂体瘤手术至出院后3个月”;3)新增“排除已接受过个案管理或外院手术病人”;4)新增“追踪协调病人医保资源链接情况”;5)新增“术前谈话日”。

2.4.2 第2轮专家函询结果

第2轮函询包括4项一级指标、13项二级指标、62项三级指标。经过对第2轮专家意见集中整理与小组讨论,无修改、新增条目,删除1项三级指标“术前谈话日”后共计62项三级指标,确定了垂体腺瘤个案管理的最终方案。见表1。

表1 基于Delphi法的垂体腺瘤个案管理护理方案

3 讨论

3.1 构建垂体腺瘤个案管理模式护理方案的临床意义

垂体腺瘤因其特有的解剖位置和神经内分泌功能,术前并存疾病和术后并发症较多,治疗和护理复杂[14]。即使经过有效治疗,病人仍受到生理、心理、社会交往等方面的持续困扰[15]。相较于一般延续护理,个案管理师更关注病人的健康状况、疾病治疗、不良反应等应对情况[16]。2018年欧洲内分泌学会侵袭性垂体瘤和垂体癌诊治指南[5]及中国难治性垂体腺瘤诊治专家共识(2019)[17]、中国复发性垂体腺瘤诊治专家共识(2019)[18]指出,多学科团队衔接配合,涵盖诊断、治疗、终身随访是目前最佳的治疗模式。目前,我院已开设垂体瘤多学科诊疗特约门诊,且已成立垂体瘤卓越诊疗中心,拥有丰富的临床经验与多学科合作经历,确保病人接受持续、完整、有品质并具有效率的健康照护[19]。本研究在个案管理临床模式的基础上结合护理实践,以Delphi法构建垂体瘤个案管理临床模式护理方案,涵盖全病程管理中多个学科领域,着力将个案管理理念贯穿整个临床实践,保障病人安全的同时推动个体化多学科诊疗。较常规护理模式而言,个案管理模式在及时性、完治率、激素治疗率等方面均有明显优势[20]。个案管理作为新型管理模式,是新时代健康管理与服务的趋势[21]。本研究实现个案管理与垂体瘤临床实践的有效结合,为开展单病种个案管理提供参考依据。

3.2 构建垂体腺瘤个案管理护理方案的科学性与严谨性

本研究遴选的函询专家以经验丰富的护理管理者、实践者、国内权威个案管理专家为主。工作时间均在10年以上,具有丰富的工作经验与专业储备。在Delphi专家咨询中,专家是决定咨询结果可靠性的关键因素,必须具备广泛性、代表性及权威性的特点[22]。本次函询专家来自我国北京、湖南、广州、江苏、湖北和四川6个地区10所三级甲等医院,其中个案管理专家来自国内个案管理权威机构清华长庚医院与中南大学湘雅医院,函询具备较好的地域与专业领域代表性。两轮专家函询过程中,专家积极性高,有效问卷回收率分别为96.5%与100.0%。第1轮有7名专家提出修改建议,第2轮有5名专家提出修改建议,说明专家对本次函询内容较为关注。两轮Cr分别为0.909,0.916,体现了专家较高的权威性。两轮专家函询肯德尔和谐系数分别为0.186,0.136,均有统计学意义(P<0.05),说明此次专家函询结果可取。

3.3 垂体腺瘤个案管理护理方案内容的完整性与指导性

本研究旨在特定的时间框架内建立个案管理目标、干预措施和干预结果[12]。方案一级指标以个案管理模式的收案、管案、结案3个阶段及评价指标为主要框架。在收案阶段,侧重对收案时机与收案条件的界定,并强调与病人建立结对关系;在管案阶段,充分利用个案管理评估、计划、协调、追踪4个环节结合垂体腺瘤疾病特色进行症状管理与追踪,实施动态、及时、严密的照护计划;在结案阶段,明确本研究的管案目标,同时根据专家意见,调整管案周期,符合个案临床模式管案时间可简短也可延续的特点[12],体现了个体化和完整性;在评价指标部分,从主观、客观、卫生学3个层面科学、系统地评价,确保本研究实际操作价值。本研究两轮专家修改意见中,多数专家建议集中在疾病人群、管案时间、并发症的管理等内容,且最终确定方案中所有条目均数均>4.0分、变异系数<0.20,说明本次专家函询方案内容具有较高的一致性与可操作性。

4 小结

本研究以科学、严谨的方法构建垂体腺瘤个案管理照护方案,同时通过两轮专家函询保证方案的全面性与完善性,旨在将其应用于临床护理实践,评价其在垂体腺瘤症状管理、生活质量等方面的应用效果,帮助垂体腺瘤病人积极应对由疾病、手术等各种因素导致的症状困扰,正视与之对应的治疗手段,增加病人的依从性,解决病人的身心问题,提高生活质量,为垂体腺瘤单病种“院内-院外”个案管理模式提供临床参考依据。