恶性肿瘤病人失志综合征研究的范围综述

谭 秋,沈 芳,倪钦敏,董丽婷,周 巧,杨 婧,付艳芬*

1.大理大学护理学院,云南671000;2.滇西应用技术大学健康科技学院;3.空军军医大学第一附属医院

国际癌症研究机构发布的2020年癌症统计报告显示,全球约有新发癌症病例数1 929万例[1],发病率呈逐年上升趋势。癌症诊断及其治疗并发症严重影响病人的身体健康和整体生活质量,同时出现一系列心理问题。失志综合征由Clarke等[2]于2002年提出,是一种长期面对压力不能适应的心理痛苦状态,主要表现为无助感、无望感、无意义感、应对无力感、主观无能感及自尊心下降。失志综合征是癌症病人普遍存在且独特的心理问题[3],不同程度地影响着病人治疗及疾病预后,甚至会导致病人产生自杀意念或自杀行为[4]。目前,已有多个对癌症病人失志综合征及影响因素的研究,但不同研究中失志水平及影响因素存在差异。因此,本研究以Arksey等[5]的范围综述方法学为框架,对国内外关于恶性肿瘤病人失志综合征的研究现状、测量工具及影响因素等进行范围综述,以期为医护人员对恶性肿瘤病人的失志综合征进行有效识别并根据影响因素制定针对性的干预措施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 确定研究问题

根据PCC(population,concept,context)原则,围绕研究对象、概念和情境,提出以下研究问题:1)恶性肿瘤病人失志综合征现状;2)失志综合征测量工具及其使用情况;3)恶性肿瘤病人失志综合征的主要影响因素。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:1)研究对象为恶性肿瘤病人;2)研究内容为恶性肿瘤病人失志综合征现状、主要影响因素;3)研究方式为使用工具测量病人的失志综合征;4)文献类型为原始研究。排除标准:1)非中文、英文文献;2)重复发表的文献;3)综述、会议摘要;4)无法获取全文。

1.3 检索策略

以Arksey和O′Malley的范围综述方法学为框架检索PubMed、EMbase、CINAHL、the Cochrane Library、PsycINFO、Scopus、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普数据库和万方数据库,检索时限为建库至2022年5月4日。采用主题词和自由词相结合的方式进行检索。以“neoplasms/neoplas*/tumor*/cancer*/malignan*/carcinoma*”“demoralization/demoralization syndrome”为检索词检索英文数据库。以“癌症/肿瘤/恶性肿瘤”“失志/失志综合征/失志症候群/志气缺失/志气缺失综合征”为检索词检索中文数据库。

1.4 数据提取与分析

由2名研究员根据纳入和排除标准独立进行文献筛选、提取数据,并交叉核对。如遇分歧,则通过讨论或咨询第3名研究员协商解决。用EndNote软件对获取文献进行去重后,首先阅读题目和摘要排除明显不相关文献后,再阅读全文,确定最终纳入文献。采用统一表格对资料进行提取,内容主要包括纳入研究作者、发表年份、国家、研究对象、测量工具、样本量、主要影响因素。

2 结果

2.1 文献检索结果

首先根据检索策略初步检索文献1 087篇,去重后得到文献420篇。接着根据纳入和排除标准通过阅读标题和摘要,再阅读全文复筛,排除重复发表的文献、无全文和会议摘要类文献、研究内容不符的文献后,最终纳入58篇文献。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图及结果

2.2 纳入文献研究的基本特征

共纳入58篇文献[3-4,6-61],其中24篇为中文文献,34篇为英文文献,样本量为55～922例。纳入文献基本特征见表1。

2.3 恶性肿瘤病人失志综合征的测量工具使用情况

纳入的研究中使用了DS、DS-Ⅱ、SIS、DCPR 4种测量工具。DS由Kissane等[62]于2004年研发,包括无意义感、情绪不安感、沮丧感、无助感及失败感5个维度,共24个条目,采用0～4级评分,总分为96分,得分越高表示病人的失志程度越重,具有较好的心理测量学特性,目前已被多个国家广泛应用。DS-Ⅱ是Robinson等[63]于2016年在DS的基础上改良而成,包括意义和目的、痛苦和应对能力2个维度,共16个条目,采用0～2级评分,总分为32分,量表信效度好,且条目较少,被广泛应用于癌症病人。DCPR是由专业的医生采用半结构式访谈去评估病人的12种心身综合征[51],失志综合征是其中一种,主要根据以下标准做出诊断:1)未能达到自己和/或他人的期望;2)不能应对一些紧迫的情况;3)无助/无望或想要放弃;4)症状持续时间≥1个月;目前已在包括癌症病人在内的许多疾病病人中进行了验证。SIS由Cockram等[35]于2010年研发,主要用于测量病人的主观无能感,由12个条目组成,采用0～3级评分,目前较少被应用。纳入文献中49篇使用了DS,7篇研究使用了DS-Ⅱ,2篇使用了DCPR,1篇使用了SIS。对于失志程度的临界值划分标准有所不同,DS及DS-MV的划分主要包括以下方式:17篇文献[4,11-12,14,16,22,27,33,38,46-48,50,54,58-59,61]采用30分为临界值;9篇文献[8-9,26,37,42-43,55-57]采用30分和36分划分为轻、中、重3个程度失志;6篇文献[10,18,28,34,36,49]各自采用其研究数据的均数±标准差为界划分为轻、中、重3个程度失志;1篇文献[32]采用四分位数划分,<25%为轻度失志,25%～75%为中度失志,>75%为重度失志;2篇文献[40,51]采用均数±标准差和四分位数两种方式进行划分。DS-Ⅱ的划分:3篇文献[17,20,30]以得分≤9分为轻度失志,10～19分为中度失志,20～32分为重度失志;2篇文献[41,60]采用百分位数划分,<25%为轻度失志,25%～75%为中度失志,>75%为重度失志。

2.4 恶性肿瘤病人失志综合征的研究现状

纳入文献中,34篇报告了恶性肿瘤病人失志综合征发生率,以DS、DS-MV为测量工具,采用30分为临界值的12篇文献[4,11-12,27,33,46-48,54,58-59,61]中失志综合征发生率为21.00%～86.57%;采用30分和36分为临界值的7篇文献[26,37,42-43,55-57]中,中度失志的发生率为5.20%～53.40%,重度失志的发生率为9.00%～38.1%;采用均数±标准差为界的6篇文献[10,18,28,34,36,49]中度失志的发生率为63.00%～79.10%,重度失志的发生率为7.00%～15.50%;采用四分位数进行划分的文献[32]中度失志的发生率为50.20%,重度失志的发生率为22.60%;采用百分位数和均数±标准差两种方式进行划分的2篇文献,其中Grassi等[40]的研究中度失志的发生率为53.60%～69.10%,重度失志的发生率为17.00%～24.20%。Nanni等[51]的研究中度失志的发生率为51.50%～68.60%,重度失志的发生率为18.00%～22.20%。以DS-Ⅱ为测量工具,采用9分和19分为临界值的3篇文献[17,20,30]中度失志的发生率为27.00%～47.20%,重度失志的发生率为4.00%～25.88%;采用四分位数进行划分的2篇文献中,中度失志发生率为48.90%～54.70%,重度失志发生率为20.90%～23.20%。使用了DCPR的2篇文献[39,51]中失志综合征的发生率为25.10%～28.00%。

2.5 恶性肿瘤病人失志综合征的影响因素

2.5.1 社会人口学因素

性别[11,17,20,55,59]、年龄[4,16,18,22-23,25,44,55]、文化程度[7-8,10,14,17-18,23,26,34,43,48,54,57,61]、婚姻状况[11,44,48]、宗教信仰[11,30]、子女数量[18,49]、家庭收入[8,10,16-18,20,34,48-49]、医疗费用支付方式[8,49]、职业[14,46]、职业状态[15,18]均影响失志综合征。靳玉源等[11]研究结果表明,相对于女性病人来说,男性病人的失志程度更高。而其他研究结果[17,20,55,59]显示,女性病人失志程度高于男性。且性别与年龄之间可能存在交互作用。Vehling等[55]的研究显示,男性中年龄与失志程度呈正相关,而女性年龄与失志程度呈负相关。沈歆宜[18]研究表明,40岁以下乳腺癌病人的失志分数最高。肖雪等[23]研究显示,年龄越小,病人失志水平越高。与朱亚飞等[4]的研究结果相同,即高龄是乳腺癌病人发生失志综合征的保护因素。罗春苗等[16]对宫颈癌病人的研究也表明,年轻宫颈癌病人失志状况更为严重。Koranyi等[44]研究结果显示,最大年龄组病人失志程度最低。另外2项研究[22,25]结果显示不同观点,病人年龄越大,失志得分越高。研究显示,文化程度越低失志水平越高[7-8,10,14,17-18,23,26,34,43,48,54,61]。而Vehling[57]的研究结果发现,受过良好教育的病人会更加容易发生失志。靳玉源等[11]对肺癌病人的调查显示,相对于未婚/离婚/丧偶的病人来说,已婚病人的失志程度更高,而另外2项[44,48]研究结果显示不同观点。2项研究[11,30]结果表明,相对于有宗教信仰的病人来说,没有宗教信仰的病人失志发生风险更高。对于有无子女的两项研究[18,49]显示相反的结果,沈歆宜[18]的研究表明,无子女的病人失志水平更高。9项研究[8,10,16-18,20,34,48-49]结果均表明,经济收入越高的病人失志程度越轻,反之则越重。梁寅寅等[14]研究结果显示,农民的失志得分高于其他职业类别的失志得分。刘培培等[15,18,46]研究结果表明,失业的癌症病人发生失志的概率明显高于其他工作状态。

2.5.2 疾病相关因素

多项研究[4,7-8,11,13,16,18,26,34]结果表明,疾病分期为Ⅲ期与Ⅳ期的癌症病人失志水平高于Ⅰ期癌症病人,但也有研究显示,失志与肿瘤分期无关。Fang等[36]研究结果显示,肺癌病人的失志程度高于血液系统恶性肿瘤病人。Koranyi等[44]的研究结果也显示了肺癌病人失志得分最高。Ko等[43]研究发现,妇科癌症的失志得分明显高于其他类型的癌症病人。Lee等[46]的研究显示,与宫颈癌或胃肠道癌病人相比,头颈癌病人的失志得分更高。王丹丹[20]的研究结果也表明妇科癌症、头颈部癌及膀胱癌等病人的失志得分较高。一些研究[11,44,46,49]也表明治疗方式对失志也具有显著影响,非化疗的肺癌病人相较于化疗的肺癌病人失志综合征的严重程度更高[11],接受放疗的头颈癌病人的失志发生率明显高于未接受放疗的病人[46]。Koranyi等[44]的研究结果则相反。Fang等[36]研究表明,诊断在1～2年的癌症病人失志程度更高。李丹等[13,23]研究结果显示,术后时间越短癌症病人失志程度越高。

2.5.3 其他心理反应

21项研究[3,6,14-15,17,24,30,32,35,37,40-41,43-44,46,50-51,55,58,60-61]表明了抑郁与失志的关系,有10项研究[6,11,17,24,30,32,42,44,51,61]报道了焦虑与失志综合征的关系,提示癌症病人抑郁、焦虑症状程度越重,失志水平越高。5项研究[39,40,46,50,54]结果表明绝望是失志的预测因素。一些研究[3,43-44,52]描述了癌症病人失志与心理痛苦、压力水平有关。失志与死亡焦虑也呈正相关[29,53]。失志与加速死亡的愿望之间存在显著关联,高失志病人比低失志病人的自杀意念[36,43,50-51,58,60]水平高。

2.5.4 社会支持、应对方式、人格特质、心理一致感

多项研究[4,7-8,10,12-13,18,23,25,28,49,55]结果表明,社会支持是癌症病人失志综合征的保护因素,高水平的社会支持能够降低病人的失志发生率。研究显示,高失志与社会支持水平降低有关[22]。也有研究表明,从家人、朋友等处得到越多的精神、物质及经济等方面的支持与帮助,其失志综合征水平越低[7-8]。多项研究[10,12,14,21,23,27-28,49,54]也表明应对方式是影响癌症病人失志综合征的重要因素,面对应对、屈服应对和回避应对均是失志综合征的影响因素。Ghiggia等[38]研究结果发现,大五人格中的外向性、宜人性、尽责性、开放性人格特质与癌症病人的失志得分呈负相关。Boscaglia等[31]研究结果心理一致感是癌症病人失志综合征的保护因素。

3 讨论

3.1 恶性肿瘤病人失志综合征的现状及测量工具

由于失志综合征的测量工具、条目数、划分标准的不同,恶性肿瘤病人失志综合征的发生率和程度也有所差异,还与不同国家的文化和医疗水平的差异以及研究对象的个体差异有关。虽然不同研究中病人的失志综合征发生率有所不同,但总体情况并不乐观,提示医护人员应对恶性肿瘤病人的失志综合征引起重视。目前,恶性肿瘤病人失志综合征的测量工具临床使用较多的是24个条目的DS量表和16个条目的DS-Ⅱ量表。使用DS量表的研究失志程度临界值划分标准主要有3种方式:1)采用30分为临界值;2)采用30分和36分将失志综合征划分为轻、中、重3个程度;3)采用均数±标准差为界将失志综合征划分为轻、中、重3个程度。Kissane等[62]在编制DS量表的研究中提出,以研究中DS的中位数30分进行划分。一些研究采用30分和36分为临界值是参考DS量表编制中的30分和Vehling等[64]研究中的均值36分,但首次使用30分和36分为划分标准的研究[64]并未说明为何这样划分。Mullane等[65]建议使用均数±标准差的方法较为合理。DS-Ⅱ研究主要有2种划分方式:1)失志综合征得分≤9分为轻度失志,10～19分为中度失志,20～32分为重度失志[17,20,30];2)采用四分位数划分,<25%为轻度失志,25%～75%为中度失志,>75%为重度失志[41,60]。也有研究并未按照所使用工具的划分标准规范进行分析,导致结果出现较大差异[13,21,24]。因此,明确测量工具的划分标准及科学使用测量工具是有效识别病人发生失志综合征的前提。

3.2 恶性肿瘤病人失志综合征的影响因素

3.2.1 社会人口学因素

在不同研究中,失志综合征与性别、年龄、文化程度等人口学因素均存在一些差异,究其原因可能与国家地区背景不同、研究对象的样本量差异、男女比例、疾病特征及其他个体特征不同有关。多项研究[17,20,55,59]显示,女性病人失志程度高于男性。对乳腺癌、宫颈癌的研究显示,年龄越小,病人失志水平越高;女性病人在面对应激事件时更易出现负性情绪,手术、化疗、放疗等治疗方式会导致乳房缺失、脱发、内分泌紊乱,还会对未婚未育的年轻病人造成巨大影响,从而导致失志状况更严重[4,16,18,23]。提示对于年轻女性病人应多给予心理支持。文化程度越低的癌症病人失志水平越高[7-8,10,14,17-18,23,26,34,43,48,54,61],这可能与不同文化水平病人对疾病及治疗相关信息知识的认知、接收程度不同有关。提示医护人员应与病人积极沟通,给病人提供并解释更多的疾病治疗信息,增加病人的治疗信心。有无子女、婚姻状况与失志关系表现出的差异的原因一方面是已婚、有子女的病人社会支持较多,失志水平较低;另一方面,由于担心自己病情给家人带来负担,从而导致自身心理压力过大,失志水平较高[11,18,44,48-49]。

3.2.2 疾病相关因素

肿瘤分期对失志综合征的影响在多项研究中的结论基本一致,疾病分期为Ⅲ期与Ⅳ期的癌症病人失志水平高于Ⅰ期癌症病人[4,7-8,11,13,16,18,26,34],肿瘤分期越高,意味着病情的进展和恶化程度越严重,可能给病人带来更多的身体负担和心理负担,更易发生失志综合征。对于肿瘤类型、治疗方式与失志的关系,各研究结果存在差异,其原因与疾病特征、个体特征差异较大有关,还可能与不同国家地区医疗水平不同有关。

3.2.3 其他心理反应

研究表明,抑郁、焦虑与失志综合征呈正相关,失志综合征与抑郁会同时存在,但同时又是独立且可区分的,部分病人出现失志综合征,但没有出现严重的抑郁症,易使医护人员忽视这部分病人[51,58]。失志与加速死亡的愿望之间存在关联,高失志水平病人比低失志水平病人的自杀意念[36,43,50-51,58,60]高,而且失志在多项研究中被证明了比抑郁、焦虑等其他情绪障碍对自杀意念更强的预测作用[58]。提示医护人员对病人失志发生的早期识别很有必要。

3.2.4 社会支持、应对方式、人格特质、心理一致感

高水平的社会支持能够降低病人失志综合征的水平[4,7-8,10,12-13,18,23,25,28,49,55]。社会支持作为个体的一种内外部资源,包括主观支持、客观支持、对支持的利用度。当个体面对压力性事件时,有效利用社会支持资源有助于增强病人抵御压力性事件的能力,从而降低病人的失志综合征水平。Ghiggia等[38]研究表明,大五人格中的外向性、宜人性、尽责性、开放性人格特质与癌症病人的失志得分呈负相关。有研究表明,癌症病人的神经质(低情绪稳定性)人格特质和低外向性人格特质与焦虑、抑郁、心理痛苦的水平密切相关[66-67]。应对方式[10,12,14,21,23,27-28,49,54]是影响恶性肿瘤病人失志综合征的重要因素,屈服应对属于消极的应对方式,采用屈服应对方式病人失志程度较高,积极应对方式能够帮助病人缓解失志综合征。研究表明,心理一致感是恶性肿瘤病人失志综合征的保护性因素[31]。也有研究表明,心理一致感水平越高的病人焦虑、抑郁水平越低[68]。心理一致感是个体对生活的总体感受和认知,心理一致感越高的病人可以感受到自身更多的可利用的内外部资源,从而帮助病人识别自身能够获取的社会支持资源,采用积极的应对方式去面对内外部的压力与刺激,保护病人的心理健康。

4 小结

通过回顾国内外恶性肿瘤病人失志综合征文献,梳理了恶性肿瘤病人失志综合征现状、测量工具及相关影响因素。因不同研究使用的测评工具划分标准不同,恶性肿瘤病人失志综合征发生率存在差异,恶性肿瘤病人失志综合征使用最多的测量工具为24个条目的DS和16个条目的DS-Ⅱ,恶性肿瘤病人失志综合征的主要影响因素包括社会人口学因素、疾病相关因素、其他心理反应、心理一致感、应对方式、社会支持、人格特质。提示医护人员应重视恶性肿瘤病人的失志综合征,明确测量工具的划分标准,科学使用测量工具,有效识别病人的失志综合征并根据其影响因素制定针对性的干预措施。