11种非药物干预方法对乳腺癌病人癌因性疲乏影响的网状Meta分析

2024-03-11付晶晶廖喜琳吕开月吴嘉慧李雨航王金涛

循证护理 2024年5期

付晶晶,廖喜琳,吕开月,吴嘉慧,李雨航,王金涛

1.广西中医药大学护理学院,广西530001;2.广西中医药大学附设中医学校

2020年全球癌症统计报告显示,乳腺癌已成为全球第一大癌症种类,新发病例达226.0万例,死亡病例达68.5万例[1]。目前,乳腺癌的治疗以手术为主,并辅以化疗、放疗、免疫治疗等[2]。放化疗在杀伤癌细胞的同时往往影响机体正常功能,使病人出现癌因性疲乏(CRF)[3]。研究表明,约有50%的乳腺癌病人在治疗过程中表现为中重度疲乏,超过25%的病人在治疗后仍处于重度疲乏状态[4]。癌因性疲乏严重影响乳腺癌病人的身体功能、情绪健康、社会互动和认知表现,并影响其生活质量[5-6]。目前,癌因性疲乏的干预措施包括药物及非药物干预,非药物干预在干预效果及经济效益方面优势凸显,相关研究数量增多[7]。美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)(2018版)指南推荐癌因性疲乏的非药物干预主要包括体力活动、按摩疗法、心理社会干预、睡眠、认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)及亮光疗法等[8]。不同非药物干预方法对乳腺癌病人癌因性疲乏的干预效果优劣对比尚未明确,使护理人员在选择缓解乳腺癌病人癌因性疲乏的护理措施时面临困难。本研究采用网状Meta分析对比11种非药物干预方法对乳腺癌病人癌因性疲乏的改善情况,以期为临床实践中选择合适的癌因性疲乏缓解方法提供循证依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1)随机对照试验;2)确诊为乳腺癌的病人,年龄≥18岁;3)干预措施:干预组采用的非药物干预方法包括认知行为疗法、有氧运动、按摩疗法、普拉提、舞蹈疗法、瑜伽、抗阻训练、团体疗法、正念减压疗法、音乐疗法及叙事护理,对照组采用常规护理;4)结局指标为乳腺癌病人的癌因性疲乏。

1.1.2 排除标准

1)干预组联合使用不同非药物干预方法的研究;2)研究对象为复发或转移的乳腺癌病人;3)会议论文;4)数据不完整的研究;5)非中英文文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、维普数据库、PubMed、Web of Science、MedLine、EMbase、the Cochrane Library等数据库建库至2023年2月23日以来收录的不同非药物干预方法改善乳腺癌病人癌因性疲乏的研究。采用主题词与自由词结合的方式检索,英文检索词包括:“breast neoplasms/breast neoplasm/breast tumor/breast cancer/breast carcinoma/mammary cancer/mammary neoplasm/mammary carcinoma/breast malignant tumor/breast malignant neoplasm”“fatigue/lassitude/cancer-related-fatigue/CRF”“randomized controlled trial/randomized/RCT”。中文检索词包括:乳腺癌、乳癌、乳房癌、乳腺肿瘤、乳腺恶性肿瘤;疲乏、癌因性疲乏、疲劳、癌症相关疲乏、癌因疲乏、癌性疲乏、癌因性疲乏感;随机对照、随机、RCT。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究人员使用EndNote X9对文献进行管理。阅读文献,初筛、复筛后对纳入文献进行资料信息提取。提取内容包括基本信息、样本量、干预方法、结局指标等。如对文献持不同意见时,与第3方讨论。

1.4 文献质量评价

采用Review Manager 5.4中的风险偏倚评估工具进行质量评价,并由2名研究员交叉核对。纳入文献完全满足标准,评价等级为A级;部分满足标准,评价等级为B级;完全不满足标准,评价等级为C级。本研究纳入的为B级文献。

1.5 统计学方法

连续型数据采用标准化均方差(standardized mean difference,MD)和95%置信区间(confidence interval,CI)表示。采用Stata 16.0进行网状Meta分析,绘制证据网络图。当存在闭环时,进行环不一致性检验,当P>0.05,表明直接比较与间接比较结果差异无统计学意义,采用一致性模型进行网状Meta分析。通过累积排序概率图线下面积(surface under the cumulative ranking,SUCRA)对每项干预措施的干预效果进行排序。最后绘制漏斗图评价发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献的基本特征

初步检索获得相关文献8 376篇,利用软件自动去重功能后获得5 078篇,阅读题目及摘要后获得354篇,仔细阅读全文后获取文献26篇[9-34]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

共纳入26篇文献。其中英文文献12篇、中文文献14篇。研究涉及2 333例乳腺癌病人,涉及11种非药物干预方法,包括:认知行为疗法、有氧运动、按摩疗法、普拉提、舞蹈疗法、瑜伽、抗阻训练、团体疗法、正念减压疗法、音乐疗法、叙事护理。纳入文献对照组均采用常规护理。1篇文献[9]采用个人疲劳强度问卷(CIS);4篇文献[11-12,14,17]采用慢性病治疗功能评估-疲乏量表(FACIT-Fatigue Scale,FACIT-F);4篇文献[10,13,15,30]采用了简明疲乏量表(BFI);5篇文献[22,27,29,31-32]采用了Pipe疲乏修订量表(RPFS);1篇文献[16]采用了多维度疲乏量表(MFI);1篇文献[18]采用了疲劳严重程度量表(FSS);1篇文献[20]采用了疲劳评估问卷(FAQ);7篇文献[19,21,23-26,28]采用了癌症疲劳量表(CFS);2篇文献[33-34]采用了癌因性疲乏测评量表中文版。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.2 文献质量评价

纳入的11项研究[9,11-12,14,20,25-28,32,34]阐述了随机序列的产生方式(随机数字表、计算机随机等),其余研究仅提及“随机”字样,未阐述具体的随机方法;6项研究[11,14-15,18-20]实施了盲法与分配隐藏;所有研究基线均可比;研究结果测评者是否设盲不清楚,其他偏倚的可能性与否不清楚;所有研究均被评为B级,偏倚风险评估见图2。

图2 纳入研究偏倚风险评价结果百分比图

2.3 各干预方法的网状结构图

共纳入26项研究,包含11种非药物干预方法,涉及2 333例病人,形成11种直接比较,网状结构图见图3。其中,瑜伽样本量最大,其次是认知行为疗法、舞蹈疗法、有氧运动,瑜伽与常规护理之间进行直线比较的研究数量最多,其次为舞蹈疗法、认知行为疗法及有氧运动,各种非药物干预方法间仅存在间接比较。

图3 不同非药物干预方法对乳腺癌病人癌因性疲乏影响的网络关系

2.4 网状Meta分析结果

网状Meta分析结果显示,认知行为疗法[SMD=-15.45,95%CI(-20.96,-9.95)]、按摩疗法[SMD=-15.20,95%CI(-22.81,-7.58)]、有氧运动[SMD=-5.99,95%CI(-11.16,-0.81)]缓解乳腺癌病人癌因性疲乏的效果均优于常规护理。11种非药物干预方法的相互比较中,认知行为疗法与有氧运动比较差异有统计学意义[SMD=-9.47,95%CI(-17.02,-1.91),P<0.05];认知行为疗法与叙事护理比较差异有统计学意义[SMD=-10.11,95%CI(-18.56,-1.66),P<0.05];认知行为疗法与音乐疗法比较差异有统计学意义[SMD=-10.50,95%CI(-18.99,-2.00),P<0.05];认知行为疗法与正念减压疗法比较差异有统计学意义[SMD=-11.71,95%CI(-20.02,-3.39),P<0.05];认知行为疗法与瑜伽比较差异有统计学意义[SMD=-13.73,95%CI(-20.83,-6.64),P<0.05];认知行为疗法与团体疗法比较差异有统计学意义[SMD=-13.89,95%CI(-24.24,-3.54),P<0.05];认知行为疗法与舞蹈疗法比较差异有统计学意义[SMD=-14.13,95%CI(-21.66,-6.61),P<0.05];认知行为疗法与抗阻训练比较差异有统计学意义[SMD=-15.30,95%CI(-23.83,-6.76),P<0.05];认知行为疗法与普拉提比较差异有统计学意义[SMD=-15.47,95%CI(-23.80,-7.13),P<0.05];按摩疗法与音乐疗法、正念减压疗法、瑜伽、团体疗法、舞蹈疗法、抗阻训练、普拉提比较差异有统计学差异(P<0.05)。见图4。

2.5 累积排序概率图

乳腺癌病人癌因性疲乏非药物干预效果SUCRA排序依次为:认知行为疗法(95.3%)>按摩疗法(94.3%)>有氧运动(66.4%)>叙事护理(61.4%)>音乐疗法(59.2%)>正念减压疗法(49.8%)>瑜伽(35.6%)>团体疗法(35.2%)>舞蹈疗法(32.5%)>抗阻训练(27.8%)>普拉提(23.6%)>常规护理(18.7%)。见图5。

图5 不同非药物干预方法对乳腺癌病人癌因性疲乏效果的累积排序概率图

2.6 发表偏倚

对11种非药物干预方法的研究进行发表偏倚检验发现,本研究纳入文献大部分处于上部,基本对称,提示发表偏倚的可能性较小。见图6。

图6 发表偏倚漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究质量尚可,结果可靠

本研究共纳入26项随机对照试验,人群代表性较好;均明确了纳入标准与排除标准,与本研究的纳入和排除标准相符;使用的疲乏测评工具信效度良好且被广泛应用;其中11项研究详细地阐述了随机序列的生成方式,6项研究均实施了盲法与分配隐藏。本研究纳入的研究均为B级研究,对其进行网状Meta分析,且纳入的研究均基线可比,未出现选择性的结果报告。因此,本研究文献的质量尚可,结果可靠。

3.2 认知行为疗法是改善乳腺癌病人癌因性疲乏的最优措施

网状Meta分析结果表明,认知行为疗法为改善乳腺癌病人癌因性疲乏的最佳干预方法。乳腺癌病人在治疗过程中会出现放化疗相关不良反应,其中癌因性疲乏是最痛苦的症状,极大地影响机体的正常功能及生活质量[35]。由于整个治疗过程均伴癌因性疲乏且不能自行缓解,病人长期处于疲乏状态会影响其治疗依从性,甚至中断治疗。认知行为疗法是一种通过改变病人的思维、信念,纠正其不良认知及行为,达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法[36]。认知行为干预已被证明能够减轻乳腺癌病人的疾病恐惧心理,缓解焦虑及疲劳,进而提高病人治疗配合度及生活专注度[37-38]。黄敏等[34]对42例乳腺癌病人实施认知行为疗法,包括初次会谈及评估、识别不良认知、认知重建、再教育,结果表明认知行为疗法能有效改善乳腺癌病人的癌因性疲乏,提高其生活质量。陈翠梅等[33]研究表明,认知行为疗法对改善乳腺癌病人的焦虑及疲乏有较好的效果。许玲玲等[39]认为认知行为护理干预提升了乳腺癌病人的自我效能及认知功能,增强了病人的治疗信心,有助于病人积极应对疾病,从而促进康复。研究表明,认知行为疗法缓解乳腺癌癌因性疲乏是有效的。因此,护理人员应加强与病人的沟通,了解病人可能存在的错误认知,通过讲解疾病相关知识(化疗不良反应、疾病的风险因素等),使病人对疾病有新的认识;及时疏导病人的不良情绪,鼓励家属参与到疾病管理中去,并对病人实施放松训练、转移注意力等行为干预,以缓解其疲乏及负性情绪,使其更加积极主动地配合治疗。

Meta分析结果和累积排序概率图结果表明,除了认知行为疗法外,按摩及有氧运动也可以改善乳腺癌病人的癌因性疲乏,且优于常规护理。按摩疗法在乳腺癌病人中应用广泛,对乳腺癌病人免疫及神经内分泌系统产生积极影响,可以减轻病人的心理压力,增强免疫功能[40]。Kinkead等[16]对乳腺癌病人实施了以缓慢有节奏的抚摸、按压及形式多样的敲击轻拍肌肉及软组织为主要内容的按摩疗法,改善了其癌因性疲乏水平,提高了其生活质量。Listing等[41]研究表明,按摩疗法可缓解乳腺癌病人的疲乏,并改善其负性情绪。运动已被证明可以改善癌症幸存者的心血管健康、肌肉力量、疲乏及负性情绪,对提高个体幸福感及生活质量起到了积极作用[42]。有氧运动是被广泛用于临床康复与治疗的非药物性干预措施,是指人体在氧气充足的情况下进行强度低、富有韵律性的运动,具有强度低、有节奏和持续时间长等特点[43]。有氧运动对增强心肺功能、改善血液循环、促进新陈代谢、提高抵抗力具有重要意义[44]。有氧运动不仅可以减轻乳腺癌病人的癌因性疲乏,缓解肌肉紧张和精神压力,还可以改善睡眠及情绪[29]。另有研究发现,有氧运动能缓解乳腺癌病人的化疗不良反应,促使其积极融入社会[45]。综上所述,有氧运动可推荐为临床缓解癌因性疲乏的有效措施,但本研究未对不同干预时间、频率、强度的有氧运动干预效果进行比较,有待进一步探索。

本研究中其余8种非药物干预方法(叙事护理、音乐疗法、正念减压疗法、瑜伽、团体疗法、舞蹈疗法、抗阻训练、普拉提)与常规护理比较,差异无统计学意义(P>0.05),尚不能认为其乳腺癌疲乏缓解效果优于常规护理。可能是因为纳入研究数量少,样本量小,检验效能低导致结果不显著。建议今后开展更多相关高质量研究,进一步分析与验证。

3.3 本研究的局限性

本研究存在一定的局限性:1)仅有6项研究实施了盲法与分配隐藏,存在实施偏倚及测量偏倚的可能;2)纳入研究缺乏非药物干预方法间的直接比较,可能导致未来的研究结果与本研究结果存在差异;3)纳入文献文化背景差异、种族差异、疲乏测评工具不一致等可能为异质性来源,有待进一步验证;4)使用SUCRA值进行疗效排序,确定最佳干预方法存在局限性,对结果的解释需谨慎;5)研究以癌因性疲乏为结局指标,未从病人的睡眠、焦虑、抑郁及生活质量等方面进行整体考虑,可能存在选择偏倚,对研究结果造成一定影响。