不同DIC评分系统对脓毒症患者凝血功能障碍早期诊断和预后预测的价值

耿方敏 贺元旦 李文娟 刘茜茜 张红微 陆章平 魏莲花

1甘肃中医药大学（兰州 730000）；2兰州大学（兰州 730000）；3宁夏医科大学（银川 750004）；4甘肃省人民医院检验科（兰州 730000）

脓毒症是由感染引起的宿主反应失调危及生命的器官功能障碍，也是感染引起死亡的主要原因，凝血功能障碍是脓毒症患者中常见的并发症，在脓毒症患者并发症中占比和病死率高，后果严重［1-4］。凝血功能障碍严重者表现为弥散性血管内凝血（DIC），脓毒症在不同的基础疾病中所引起DIC 占比最高［5-6］，病死率较高［7-8］。早期诊断和治疗DIC 能够显著改善脓毒症患者DIC 的预后，早期识别DIC 能够及时干预和治疗患者病情，改善预后［9-11］。目前较少见运用国内外几种不同的DIC 评分系统对脓毒症患者DIC 诊断率和出院转归的比较，由此评判不同DIC 评分系统对脓毒症患者预后的预测价值。因此分别以日本急诊医学会［12］（JAAM）、日本卫生福利部（JMHW）、国际血栓形成与止血学会［13］（ISTH和非显性ISTH）、中国DIC积分系统［17］（CDSS）作为受试者工作特征曲线（ROC），分析各个评分系统在脓毒症患者中的敏感性和特异性，评估不同DIC 评分系统在脓毒症患者凝血功能障碍的的预测能力。本研究旨在通过回顾性分析脓毒症患者入院时的凝血指标对脓毒症患者早期凝血功能障碍早期诊断和预后的价值，为尽早识别脓毒症相关的DIC 与实施有效的处理提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析甘肃省人民医院电子病案系统并收集2019 年12 月1 日至2021 年12月31 日于我院住院部收治的各科室重症监护室脓毒症患者在24 h 内实验室指标和临床资料。纳入标准：（1）符合Sepsis3.0中脓毒症的诊断标准［14］；（2）既往无凝血系统相关疾病史；（3）年龄＞ 18 岁。排除标准：（1）既往有血液系统疾病及肿瘤病史；（2）免疫系统疾病史；（3）严重肝病患者；（4）产科患者，非入院24 h内检测DIC实验室指标，DIC实验室指标资料不完整。以入院诊断不同严重程度的病情分为脓毒症组和脓毒症休克组，DIC 诊断标准分别符合非显性ISTH、ISTH、JAAM、JMHW以及CDSS 5种评分系统，其中非显性ISTH总评分≥ 4分、ISTH总评分≥ 5 分、JMHW≥ 7 分、JAAM 总评分≥ 4 分、CDSS（非血液病恶性）总评分≥ 7 分或CDSS（恶性血液病）总评分≥ 6 分均可确诊为DIC，见表1。

表1 5 种DIC 评分系统的标准Tab.1 Criteria for the five DIC scoring systems

1.2 方法所有实验室指标资料来自入住本院各科室脓毒症患者24 h 以内的凝血常规指标，本实验室凝血指标正常值参考范围：血小板（PLT）100 ～ 300 × 109/L，凝血酶原时间（PT）10 ～ 15 s，PT比值（PT ratio）患者PT/正常人PT，部分活化凝血活酶时间（APTT）26 ～ 40 s，国际标准化比值（INR）0.8 ～ 1.5，凝血酶时间（TT）14 ～ 21 s，D-二聚体（DDI）低于0.5 μg/mL，纤维蛋白原（FIB）2 ～ 4 g/L，纤维蛋白原降解产物（FDP）低于5 μg/mL。超出实验室所检测的最大值时以最大值进行计算。本实验室已通过ISO15189 质量认证，各项实验指标质量控制结果良好，实验结果可靠。分别使用5 种DIC 评分系统进行评分，绘制ROC 曲线，比较不同DIC 评分系统的敏感性及出院转归的差异。

1.3 统计学方法采用SPSS21.0 统计软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用方差分析；非正态分布的计量资料以中位数及四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用秩合检验及χ2检验，对5 种DIC 评分系统进行评分，绘制ROC曲线，以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同严重程度的脓毒症患者性别、年龄、住院时间及出院转归情况比较最终纳入脓毒症患者78 例，男44 例、女34 例；年龄21 ～ 88 岁，中位数62（52，74）岁；其中60 岁以下有35 例（44.87%）；住院时间1 ～ 68 d，中位数11（6，16）d；治愈2 例、未愈9 例，好转58 例、死亡9 例；脓毒症57 例（脓毒症组）、脓毒性休克21 例（脓毒症休克组）。各组患者性别年龄、出院转归比较差异有统计学意义（P＜ 0.05），住院时间、性别比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。脓毒症休克组的病死率比脓毒症组更高（P＜ 0.05），见表2。

表2 不同严重程度的脓毒症患者性别、年龄、住院时间及出院转归情况比较Tab. 2 Comparison of gender， age， length of stay and discharge outcomes of sepsis patients with different severity

2.2 5 种DIC 评分系统在脓毒症患者中诊断率比较5 种评分系统在诊断为DIC 的病例中，JAAM诊断的病例中包含了JMHW、CDSS 和部分ISTH，非显性ISTH 诊断的病例中包含了ISTH，5 种评分系统中DIC 组与非DIC 组之间均有高度的统计学差异，见表3。5 种评分系统以ISTH 为比较标准，不同评分系统DIC 诊断率比较，JAAM 与非显性ISTH 差异有统计学意义（χ2= 6.102，P= 0.014；χ2= 6.495，P= 0.011）；CDSS 与JWHM 差异无统计学意义（χ2= 1.884，P= 0.174；χ2= 0.594，P=0.441）。不同评分系统中随着脓毒症病情的加重，DIC 发生率逐渐增加，非显性ISTH 和JAAM 差异有统计学意义，ISTH、JMHW、CDSS 差异无统计学意义，见表4。

表3 5 种DIC 评分系统在脓毒症患者中诊断率比较Tab.3 Comparison of diagnostic rates of 5 DIC scoring systems in sepsis patients例（%）

表4 5 种DIC 评分系统在不同严重程度脓毒症患者中诊断率的比较Tab.4 5 diagnostic rates of different DIC scoring systems in patients with sepsis of different severity 例（%）

2.4 5 种DIC 评分系统中脓毒症患者不同病例出院转归比较5 种评分系统中DIC 与非DIC 的出院转归中好转与治愈和未愈与死亡比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。ISTH、JAAM、JMHW、CDSS、非显性ISTH 5 种评分系统诊断DIC 病例中，未愈与死亡所占比例分别为54.5%、44.4%、80%、71.4%、43.4%，分别为非DIC 病例的3.0、3.8、4.2、3.9、3.0 倍。见表5。

表5 5 种DIC 评分系统中脓毒症患者不同病例出院转归比较Tab.5 Comparison of discharge outcomes of sepsis patients with different cases in 55 DIC scoring systems n（%）

2.5 不同DIC评分系统对预后的预测价值对5种评分系统作为变量分别进行ROC 曲线分析，结果显示，面积均大于0.6，TMHW 和JAAM 的P 值大于0.05，其余P 值均小于0.05。曲线下面积由高到低依次为ISTH（0.686）、非显性ISTH（0.686）、CDSS（0.675）、JMHW（0.637）、JAAM（0.614），敏感度分别是0.762、0.762、0.714、0.714、0.762，特异度分别是0.895、0.895、0.947、0.982、0.964，见图1 和表6。

图1 5 种DIC 评分系统对脓毒症和脓毒症休克患者预后预测的 ROC 曲线Fig.1 ROC curves of five DIC scoring systems for prognostic prediction of sepsis and septic shock patients

表6 5 种DIC 评分系统对脓毒症脓毒症和脓毒症休克患者的特异性和敏感性Tab.6 Specificity and sensitivity of 5 DIC scoring systems for patients with sepsis sepsis and septic shock

3 讨论

脓毒症相关DIC 的诊断对评估脓毒症的严重程度和确定干预时机至关重要［15］。DIC 的患病率因目标队列和诊断标准而异，但DIC 患者的病死率总是高于非DIC 患者［16］。脓毒症总是伴随着内皮功能损伤和凝血功能异常，表现多种多样，因此凝血功能障碍的早期识别、早期治疗对改善脓毒症的治疗及预后有着极为重要的意义［17］。即便在19 世纪就已经观察到了DIC 的存在［1］，但直到进入本世纪，各种国际通用的评分系统和诊断标准才相继大规模投入使用，为此，JAAM、JMHW、ISTH以及中国提出的CDSS［18］DIC 评分系统相继推出。但上述各种评分系统针对脓毒症的研究的数据尚不够完善，且言孰优孰劣目前尚处于争论阶段。

本研究结果得出JAAM 评分系统诊断的病例中包含了JMHW、ISTH、非显性ISTH 和CDSS 评分系统诊断的病例，且JAAM 诊断的病例远高于其他评分系统，结合JAAM 评分系统ROC 曲线的敏感度最高，JAAM 评分系统在不同组别的脓毒症中所诊断的DIC 比例高于其他评分系统，进一步证明了JAAM 评分系统是5 种评分系统诊断率及敏感性最高的。其次是非显性ISTH 评分系统，表明JAAM 和非显性ISTH 评分系统在脓毒症并发DIC的过程中相对来说能够有效地识别。非显性ISTH与ISTH 评分系统相比DIC 病死率明显降低，这提示非显性ISTH 评分系统准虽然诊断率高于ISTH评分系统，但假阳性率也高，对于预后判断的准确性低于ISTH。因此，对于脓毒症患者早期凝血功能障碍的初筛应选择JAAM 评分系统；而对于患者预后判断的准确性，优先选择CDSS 和JMHW 评分系统；对于成年人的脓毒症患者，选择JAAM 和非显性ISTH 评分系统相结合，这样可以避免患者病情发现的太晚而延误治疗时机和早期患者的病情及时调整治疗方案。

一份由296例脓毒症受试者参加的前瞻性队列研究报告ISTH、JAAM 的DIC 患病率分别为22.6%和43.2%，28 d 死亡率分别为55.2%和47.7%［19］，各个评分系统的患病率高于本次研究的DIC 患病率，28 d 死亡率均低于此次研究的出院转归，一方面可能是由于本次研究是回顾性分析，在选择入组患者时排除标准时剔除的观察对象比较大；另外一方面可能是由于本次研究标本量较小，所得的结果的起伏比较大。这些数据表明，DIC 的患病率因定义而异，但无论诊断标准如何，脓毒症相关性DIC 的死亡率均超过40%。诊断DIC 的主要目的不是预测结果，而是决定启动干预的时机，因为与非DIC 患者相比，DIC 患者的病死率更高［20］。CDSS 在危重患者中的多中心前瞻性研究提示DIC诊断率高于JMHW 和ISTH，但低于JAAM［21］，与本次研究的结果有所区别，除了由于本次研究是较小范围的回顾性研究以外，还与本次研究的对象为脓毒症患者，危重症患者包括脓毒症患者但不局限于脓毒症患者是危重症患者范围。

本研究的新颖之处在于同时运用国内外几个DIC 评分系统对脓毒症患者展开评分，且从出院转归和预后方面比较了不同DIC 评分系统的价值。本研究的不足之处在于单一中心的研究，研究数据较少，后期仍需多中心进一步研究。

【Author contributions】GENG Fangmin performed the experiments and wrote the article. HE Yuandan ，LIU Qianqian ，LI Wenjuan， LU Zhangpin and ZHANG Hongwei performed the experiments. WEI Lianhua revised the article.GENG Fangmin designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.