弓状韧带上腰方肌阻滞对机器人辅助前列腺癌根治术老年患者术后镇痛及炎症反应的影响

殷国江 黎笔熙 魏蓬骁 颜玉琴 宋晓阳 李坤

中国人民解放军中部战区总医院麻醉科（武汉 430070）

前列腺癌是男性患者发病率第一、病死率第二的恶性肿瘤，是老年患者最常见的恶性肿瘤之一，前列腺癌根治术是治疗局部前列腺癌，提高患者生存率的主要手段［1］。机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术除具有高清立体视野、放大图像、滤除震颤、可转腕机械臂等优势外，在保留性功能、改善尿控及肿瘤预后方面较传统腹腔镜技术更具优势［2-4］。然而，机器人辅助前列腺癌根治术患者术后疼痛并没有比开腹手术减轻，且常经历中度以上疼痛，主要来源是腹部切口，其次与二氧化碳气腹膈肌上抬、内脏刺激、导尿管刺激、阴茎和膀胱痉挛等相关［5-6］。区域阻滞可直接阻断疼痛信号传导，提供较为完善的镇痛，降低老年患者静脉用药的不良反应，减少术后并发症，改善预后［7-8］。弓状韧带上腰方肌阻滞是一种新的区域阻滞技术，其阻滞范围最大可达T4- L3，较传统腰方肌阻滞范围及效果更好［9-10］。超声引导弓状韧带上腰方肌阻滞在机器人辅助前列腺癌根治术患者中的应用鲜见报道。为此，本研究探讨其对机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术老年患者术后镇痛及炎症反应的影响，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经我院伦理委员会批准，审查号［2022］046-01，取得患者及家属同意并签署知情同意书。选择2022 年6 月至2023 年6 月择期行机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术老年患者60 例，根据计算机随机数字表法分为超声引导弓状韧带上腰方肌阻滞联合全麻组（观察组，n= 30）和单纯全麻组（对照组，n= 30）。纳入标准：年龄60 ～ 80 岁，ASA Ⅰ-Ⅲ级，BMI 18.5～30.0 kg/m2，择期行机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术。排除标准：拒绝参与研究者，不能配合者，有精神疾病或慢性疼痛病史者，局麻药过敏、穿刺部位感染或凝血功能异常者，有脊柱畸形或外科手术史者，合并严重心、肺、肝、肾功能障碍者。剔除标准：超声图像识别不清无法完成弓状韧带上腰方肌阻滞者，数据采集不全者，术后失访者，主动退出研究者。

1.2 麻醉管理两组患者入室后常规建立上肢静脉通路，持续监测ECG、BP 及SpO2。观察组在全麻诱导气管插管完成后行超声引导下双侧弓状韧带上腰方肌阻滞，每侧给予0.375%罗哌卡因20 mL，对照组仅行单纯静脉全身麻醉。两组患者全麻诱导及维持药物均相同，麻醉诱导：苯磺酸瑞马唑仑0.1 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、顺苯磺阿曲库铵0.3 mg/kg 静脉注射，麻醉维持：环泊酚0.6 ～ 1.2 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2 ～ 0.5 μg/（kg·min）持续泵注，顺苯磺阿曲库铵0.1 mg/kg间断推注，维持BIS 40 ～ 60，手术结束前30 min给予氟比洛芬酯50 mg静脉注射。麻醉诱导气管插管后采用容量控制通气模式，设置潮气量：6 ～ 8 mL/kg，呼吸频率：12 ～ 18 次/min，限制气道平台压＜ 30 cmH2O，维持呼气末二氧化碳35 ～ 45 mmHg。调整麻醉维持药物输注速度控制血压、心率在基础值的± 20%以内，必要时用甲氧明、阿托品、尼卡地平或艾司洛尔等处理。

1.3 弓状韧带上腰方肌阻滞观察组患者麻醉诱导气管插管完成后取侧卧位，屈膝屈髋，常规消毒铺巾，选择便携式超声（迈瑞M9）低频凸阵探头，使用无菌保护套保护探头。超声探头平行脊柱旁矢状位放置于髂骨髂后上棘，向头侧移动可见腰方肌，腰方肌止于髂骨、上连T12肋骨，沿腰方肌向头侧移动探头，第一个出现的肋骨即为T12肋骨，向脊柱中线平移探头，可定位L1横突，微调探头清晰显示竖脊肌、T12肋骨、L1横突、腰方肌、膈肌及其深面的肾脏等，见图1。采用平面内技术由尾侧进针至腰方肌前侧与膈肌后方之间的间隙，给予0.375%罗哌卡因20 mL，见膈肌下移即为阻滞成功。同样方法完成对侧弓状韧带上腰方肌阻滞，给予0.375%罗哌卡因20 mL。

图1 超声引导弓状韧带上腰方肌阻滞Fig.1 Ultrasound-guided anterior quadratus lumborum block at the lateral supra-arcuate ligament

1.4 镇痛管理两组患者术后均连接静脉自控镇痛泵，镇痛配方及参数均相同，镇痛配方：布托啡诺0.1 mg/kg+艾司氯胺酮1 mg/kg+托烷司琼0.1 mg/kg+0.9%生理盐水至200 mL 镇痛泵，镇痛泵参数：背景剂量为2 mL/h，单次剂量为2 mL/次，锁定时间10 min，极限剂量14 mL/h。镇痛泵使用至术后48 h，维持静息VAS 评分≤ 3 分，当静息VAS评分≥ 4 分时，给予单次剂量加强镇痛，如连续2 个单次剂量疼痛仍无缓解，给予地佐辛5 mg 补救镇痛。

1.5 观察指标本研究患者及数据采集者均不清楚分组情况，观察指标如下：（1）记录两组患者镇痛泵首次按压时间、有效按压次数及补救镇痛次数；（2）记录两组患者术后2、12、24及48 h静息及咳嗽时的VAS 评分；（3）记录两组患者术前1 d、术后2 h、1 d及3 d的白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及系统免疫炎症指数（systemic immune-inflammatory index， SII）；（4）记录两组患者肛门排气时间、术后住院时间及不良反应发生情况。

1.6 统计学方法根据预试验，观察组术后第1天IL-6 为（65.04 ± 41.07）pg/mL，对照组术后第1 天IL-6 为（116.22 ± 65.04）pg/mL，每组各5 例，设α =0.05，1-β = 0.9。利用PASS 15 软件计算得样本量为50 例（25 例/组），考虑到10%的失访率，最终至少需要每组研究对象各28 例，总计56 例，本研究最终纳入62 例研究对象。

采用SPSS 25.0 软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；非正态分布计量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数Mann-Whitney U 检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验；生存分析做Kaplan-Meier 分析。以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入62 例患者，每组31 例，其中观察组有1 例患者超声图像识别不清无法完成弓状韧带上腰方肌阻滞，对照组有1 例患者术后拒绝使用镇痛泵，因此两组各有1 例患者剔除出本研究，最终60 例患者纳入数据分析，每组30 例。

2.1 两组患者一般资料的比较两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of the general data between the two groups ±s

表1 两组患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of the general data between the two groups ±s

指标ASA（例）Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级年龄（岁）体质量（kg）身高（cm）BMI（kg/m2）手术时间（min）晶体输入量（mL）胶体输入量（mL）出血量（mL）尿量（mL）观察组（n = 30）2 20 8 70.17 ± 5.40 67.17 ± 7.71 169.27 ± 6.65 23.39 ± 1.64 220.10 ± 26.93 1251.67 ± 263.43 688.33 ± 185.55 126.33 ± 50.68 518.33 ± 181.70对照组（n = 30）3 19 8 70.03 ± 5.65 68.23 ± 6.36 169.53 ± 5.60 23.76 ± 2.18 218.13 ± 26.18 1248.33 ± 265.06 698.33 ± 175.42 125.67 ± 47.83 521.67 ± 181.79 χ2/t值0.23 0.09-0.59-0.17-0.75 0.29 0.05-0.22 0.05-0.07 P值0.89 0.93 0.56 0.87 0.46 0.78 0.96 0.83 0.96 0.94

2.2 两组患者镇痛效果的比较观察组和对照组术后镇痛泵首次按压时间分别为（18.63 ± 3.07）hvs.（7.80 ± 2.49）h，观察组显著长于对照组（P＜0.05）。观察组和对照组不需要镇痛泵按压患者的比例分别为23.33%（7/30）vs.10.00%（3/30），见图2。观察组术后镇痛泵有效按压次数及补救镇痛次数少于对照组（P＜ 0.05），见表2。观察组术后2、12、24 及48 h 静息及咳嗽时VAS 评分均低于对照组（P＜ 0.05），见表3。

表2 两组患者镇痛泵有效按压及补救镇痛次数比较Tab.2 Comparison of effective compressions and remedial analgesia between the two groups M（P25，P75），次

表3 两组患者静息及咳嗽时VAS 评分的比较Tab.3 Comparison of VAS scores during rest and coughing between the two groups M（P25，P75），分

图2 两组患者镇痛泵首次按压时间生存曲线Fig.2 Survival curves of the first compression time of the analgesic pump in two groups

2.3 两组患者炎症反应的比较与术前1 d 比较，两组患者术后2 h、1 d 及3 d 的IL-6 及SII 均升高，但观察组低于对照组（P＜ 0.05），见表4。

表4 两组患者IL-6 及SII 的比较Tab.4 Comparison of IL-6 and SII between the two groups ±s

表4 两组患者IL-6 及SII 的比较Tab.4 Comparison of IL-6 and SII between the two groups ±s

注：与术前1 d比较，*P ＜ 0.05；与对照组比较，#P ＜ 0.05

指标IL-6（pg/mL）SII（× 109/L）分组观察组对照组F时间/P时间F时间*组间/P时间*组间F组间/P组间观察组对照组F时间/P时间F时间*组间/P时间*组间F组间/P组间例数30 30 30 30术前1 d 3.68 ± 1.49 3.67 ± 1.51 164.23/＜ 0.01 7.32/＜ 0.01 9.82/＜ 0.01 433.81 ± 205.93 432.88 ± 209.20 82.03/＜ 0.01 5.39/＜ 0.01 11.75/＜ 0.01术后2 h 41.46 ± 20.95*#60.53 ± 29.01*1 803.43 ± 1 000.99*#2 578.67 ± 1 398.89*术后1 d 75.26 ± 37.75*#113.67 ± 59.38*1 321.83 ± 718.47*#2 181.56 ± 1 048.04*术后3 d 48.78 ± 24.97*#71.97 ± 34.43*955.01 ± 505.95*#1 503.09 ± 793.35*

2.4 两组患者恢复情况及不良反应的比较与对照组比较，观察组患者肛门排气时间和术后住院时间更短（P＜ 0.05），不良反应（头晕、恶心、呕吐）发生率更少（P＜ 0.05），见表5。观察组无弓状韧带上腰方肌阻滞操作相关不良反应及并发症发生，两组患者均无低血压、呼吸抑制等其他镇痛泵相关不良反应及并发症发生。

表5 两组患者肛门排气时间、术后住院时间及不良反应的比较Tab.5 Comparison of anal exhaust time， length of postoperative hospital stay and adverse reactions between the two groups M（P25，P75）

3 讨论

传统的腰方肌阻滞主要阻滞走形于腰方肌的肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经，这些神经来源于T12- L2脊神经，同时局麻药可沿胸腰筋膜向上经过膈肌下缘内、外侧弓状韧带后方扩散进入胸椎旁间隙达到更广泛的阻滞，可为腹部手术提供躯体及内脏镇痛［11-13］。但腰方肌外侧路、后路、前路及肌内等传统阻滞入路均受弓状韧带限制导致局麻药用量大、起效慢，且常无法充分向上扩散，阻滞范围及效果有限，弓状韧带上腰方肌阻滞作为新的阻滞技术，具有更为广泛的阻滞范围［9-10，14］。本研究中，观察组患者术后镇痛泵首次按压时间更长，不需要按压患者的比例更多，有效按压及补救镇痛次数更少，且术后2、12、24 及48 h 静息及咳嗽时VAS 评分更低，说明超声引导弓状韧带上腰方肌阻滞可为机器人辅助前列腺癌根治术老年患者提供较好的镇痛，减少术后镇痛需求，提高静脉镇痛效果，与既往研究［10，15-16］结果一致。

老年患者生理功能减退，容易出现术后心脑血管及肺部等不良事件，术后疼痛增加交感活性，激活应激反应，介导炎症介质释放，并可影响患者咳嗽及呼吸运动，导致睡眠及认知功能障碍等，控制不良的急性疼痛可发展为慢性疼痛，影响患者预后［17-18］。在脊髓和背根神经节中的促炎细胞因子如IL-6 等在多种损伤条件下均会被诱导高表达，从而导致疼痛超敏反应［18-19］。而SII 是根据血小板、中性粒细胞及淋巴细胞计数计算而得，反映全身免疫炎症反应状态，通过血常规即可获得，更适合于临床评估炎症反应状态，SII 的升高提示体内炎症反应增加和免疫系统功能下降，并与前列腺癌患者的不良预后相关［20］。本研究中，两组患者术后2 h、1 d 及3 d 的IL-6 及SII 均升高，以术后第1 天最高，第3 天有所下降，说明炎症反应的控制应从术前开始，贯穿整个围术期，而术后早期的疼痛控制对降低炎症反应极为重要，因此本研究在麻醉诱导后行超声引导弓状韧带上腰方肌阻滞，以满足术中及术后早期的镇痛需求。本研究结果发现，观察组患者术后IL-6 及SII 均低于对照组，说明弓状韧带上腰方肌阻滞可通过提供较为完善的镇痛，有效阻断疼痛信号传导及应激反应，减少炎症介质的释放和全身免疫炎症反应，降低免疫侵害，有助于改善患者预后。

本研究中，观察组患者肛门排气时间和术后住院时间更短，说明良好的术后镇痛有助于患者术后恢复，而头晕、恶心、呕吐等不良反应发生率更少可能与术后静脉镇痛药物用量较少有关。观察组未出现弓状韧带上腰方肌阻滞操作相关不良反应及并发症，两组患者均无低血压、呼吸抑制等其他镇痛泵相关不良反应及并发症发生，证明了超声引导弓状韧带上腰方肌阻滞和静脉镇痛使用的安全性。本研究未观察患者慢性疼痛发生率及对患者远期预后的影响，且并未与传统腰方肌阻滞进行比较，是本研究的不足之处，也是未来进一步研究的方向。

综上所述，超声引导弓状韧带上腰方肌阻滞可为机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术老年患者提供更好的术后镇痛，降低炎症反应，减少静脉镇痛不良反应，加速术后恢复。

【Author contributions】YIN Guojiang designed the study， performed the experiments， conducted the statistical analysis and wrote the article.LI Bixi performed the experiments and revised the article. WEI Pengxiao and YAN Yuqin collected data and revised the article. SONG Xiaoyang guided the experiments and reviewed the article. LI Kun designed the study， performed the experiments and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.