基于数据挖掘技术分析灸法防治尿失禁的选穴规律研究

任娄涯 马小琴 周瑾 俞臻梁

国际尿控协会(ICS) 将尿失禁(urinary incontinence,UI) 定义为能被客观证实的、有尿液不自主流出的一种尿控失常现象［1］。流行病学调查显示［2,3］, 其发病率为27.7%～55.3%不等, 且呈逐年递增趋势。尿失禁因其症状不仅限制患者正常社交, 长期尿失禁还可增加各类病症罹患风险, 如膀胱炎、压疮等, 严重影响了患者身心健康和生活质量, 已成为全球性的公共卫生问题［4,5］。灸法是国家中医药管理局医政司明确规定可由护理人员独立操作的中医护理技术, 其治疗尿失禁疗效显著, 已成为灸法临床护理应用的优势病种之一［6］。目前, 灸法防治尿失禁的常用腧穴和选穴规律不尽相同, 而数据挖掘是从海量数据中提取出信息用于寻找规律或预测未来趋势的一种数据分析处理方法［7］。因此, 本研究拟通过对灸法治疗尿失禁的临床护理研究数据进行数据挖掘, 探讨灸法防治尿失禁的取穴规律及特点, 以期为临床护理人员遣方施穴提供参考。

1 材料与方法

1.1 文献检索策略 检索数据库Pumbed、Web of Science、Embase、中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库、维普中文科技期刊数据库, 检索年限为建库至2022 年12 月31 日。英文检索词：“urinary incontinence/ncontinence”、“moxibustion therapy/moxibustion/direct moxibustion/ginger moxibustion/salt-partitioned moxibustion/monkshood cake moxibustion/garlic moxibustion/moxa-stick moxibustion/warming needling acupuncture/light moxibustion/medicinal vesiculation/bird-pecking moxibustion/mild moxibustion/circling moxibustion/ thermal box moxibustion”、“nursing”；中文检索词：“尿失禁/小便不禁”、“艾灸/灸法/直接灸/隔姜灸/隔盐灸/隔附子饼灸/隔蒜灸/艾条灸/温针灸/灯火灸/天灸/雀啄灸/温和灸/回旋灸/温灸器灸”、“护理”。

1.2 文献纳入及排除标准 纳入标准：①研究对象为诊断明确的尿失禁患者；②治疗方案为为单独艾灸或与其他方法联用；③文献类型为临床研究、观察性研究、个案报告、学位论文。排除标准：①重复发表的文献；②分子实验、细胞实验、动物实验、文献综述、疾病机制探讨等类型的文献；③无具体腧穴名称的文献。

1.3 文献筛选 由2 名研究者独立进行文献筛选和资料提取, 并交叉核对, 如有分歧由第3 名研究者进行协助给予判定。文献筛选步骤：根据纳入和排除标准,阅读文题和摘要, 排除与主题不相关的文献；将文献导入Endnote 查重剔除重复文献；再进一步阅读全文进行复筛以确定最终纳入文献。

1.4 资料提取 采用Excel 2019 进行资料提取, 内容主要包括题名、作者、研究对象、灸法种类、频次、穴位等。对数据进行预处理, 包括剔除重复项、将数据转变成布尔数据、噪声数据消除, 参照国家标准《腧穴名称与定位》(GB/T 12346-2021)对腧穴名称进行规范化处理。

1.5 统计学方法 采用Excel 2019 对腧穴、所属部位、经络、灸法种类进行描述性统计分析。采用SPSS Modeler 18.0 建立基于Apriori 算法的关联规则模型, 设置X 为前项, Y 为后项, 支持度为10%, 置信度为85%,提升度>1, 分析腧穴配伍关系。支持度是指该腧穴组合出现频次占总腧穴频次的百分比；置信度是指前项腧穴出现时后项腧穴出现的几率；提升度可反映关联规则中前项腧穴与后项腧穴的相关性, 提升度>1 且越高则表明正相关性越大。采用SPSS 24.0 软件对腧穴进行聚类分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检出文献443 篇, 通过阅读文献标题和摘要排除87 篇, 剔除重复文献后剩余178 篇,阅读全文后剔除未明确具体腧穴部位3 篇, 最终纳入文献175 篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 腧穴频次分析 175 篇文献中共选用腧穴75 个,总腧穴使用频次676 次。其中灸法防治尿失禁使用频次较高的腧穴是关元、气海、中极, 均归属于任脉, 任脉总使用频次达340 次, 占50.30%。灸法防治尿失禁使用腧穴频次前10 位见表1。

表1 灸法防治尿失禁腧穴频次前10 穴位分析(总频次=676 次)

2.3 腧穴归经分布情况分析 对175 篇文献中的腧穴按照十四经脉、经外奇穴、非经穴进行归类统计分析。统计显示, 灸法防治尿失禁的临床选穴主要集中在任脉和足太阳膀胱经上, 频次分别是355 次和170 次, 分别占总频次的52.51%和25.15%；经外奇穴以夹脊穴为主。见表2。

表2 腧穴归经分布情况分析(总频次=676 次)

2.4 腧穴分布部位分析 根据灸法防治尿失禁腧穴所处部位从上到下可分为头颈部、腹部、腰背骶髂部和下肢部, 其中优选腹部腧穴, 占总使用频次的55.33%。使用频次≥4 次的腧穴分布情况为见表3。

表3 灸法防治尿失禁使用频次≥4 次腧穴分布情况分析(总频次=676 次)

2.5 灸法种类分析 175 篇文献灸法中显示灸法治疗尿失禁以温灸器灸法居多, 频次为50 次, 占总频数的28.57%, 其次为悬起灸、温针灸(其中8 篇文献未标注具体施灸方法, 9 篇使用2 种不同施灸方法), 不同灸法在选穴上各有侧重。见表4。

表4 灸法种类分析(n=175)

2.6 腧穴关联配伍分析 采用SPSS Modeler 18.0 对纳入文献的75 个腧穴进行关联规则分析, 探索灸法防治尿失禁的腧穴配伍规则, 共计得到腧穴关联规则14 组。其中, 75 个腧穴中较高的两穴连用穴组为气海-关元、中极-关元；最常三穴连用穴组为中极-气海-关元,最常四穴连用为神阙-中极-关元-气海。见表5。

表5 腧穴关联配伍分析(n=175)

2.7 腧穴聚类分析 对腧穴使用频次≥14 次的腧穴进行聚类分析, 结果显示灸法防护尿失禁选穴可分为4 大类：第一类为关元、气海、中极、神阙, 第二类为肾俞、膀胱俞, 第三类为三阴交、足三里, 第四类为次髎、中髎。见图2。

图2 腧穴聚类分析(频次≥14 次)

3 讨论

尿失禁属中医学“遗溺”、“小便不禁”范畴, 古有论述, 《内经》称之为“遗溺”。综各家观点, 尿失禁病因病机可概括为膀胱气化失司, 肾气、肾阳不足,脾虚失于运化, 肝失疏泄, 肺失于宣降, 三焦运化失司［8］。《本草正》记载 “艾叶能通十二经脉, 而尤为肝肾脾之药, 善于温中、逐冷、除湿, 行血中之气, 气中之滞”, 以之灸火, 能温补肾阳, 以固摄膀胱, 达到治疗护理之效［9］。

3.1 灸法防治尿失禁腧穴频次分析 本研究统计显示, 灸法防治尿失禁以关元、气海、中极等腧穴运用频次显著, 使用频次依次为113 次(16.72%)、85 次(12.57%)、77 次(11.39%)。关元为任脉与足三阴经交会穴, 具温肾纳气, 固本培元之效；从现代医学角度来看, 关元内应膀胱底, 艾灸此穴可刺激阴部神经, 加快局部血液循环, 提高血清雌二醇水平及其受体表达, 改善膀胱和尿道及周围组织营养状况, 提高逼尿肌稳定性, 进而增强控尿能力［10］。气海为人体阳气转注之所,生气之海, 灸之可补气升阳, 益肾固精。中极为膀胱经募穴, 此穴内应胞宫精室, 外居上下左右之间, 功善调理膀胱经气, 水液代谢［11］；从解剖上看, 中极穴下神经来源于腹下神经T12～L1节段, 而膀胱则由T12～L2、S2～4脊髓节段神经支配, 两者神经存在部分重叠具有同源性, 故而通过艾灸中极可刺激骶髓排尿中枢, 调节神经内分泌功能, 改善膀胱病理状态［12］。

3.2 灸法防治尿失禁腧穴归经分析 从灸法防治尿失禁腧穴归经上看, 以任脉最多, 包括关元、气海、中极、神阙等腧穴, 占总使用频次52.51%；足太阳膀胱经次之, 包括肾俞、膀胱俞、次髎、中髎等腧穴, 占总使用频次25.15%；经外奇穴以夹脊穴为主, 占总使用频次1.63%。从中医经络理论角度来看, 尿失禁属于“前阴病”范畴, 前阴为任脉循行之处, 因此尿失禁的发生与任脉失养密切相关, 临床腧穴多归于任脉, 也体现了“阴病治阴”的规律［13］。此外相关研究表明, 任脉具有传导躯体感觉信息功能, 是上行传导束在胸腹正中线上的反映, 故通过对关元、气海等任脉腹部段要穴进行艾灸, 可激活神经传导通路, 加快气血运行, 修复受损神经, 改善膀胱功能［14］。尿失禁病在膀胱, 为肾气不足、膀胱气化功能失约所致, 其本经为足太阳膀胱经, 络脑、络肾, 属膀胱, 膀胱之气输注于此, 循行与督脉相交通(阳脉之海), 艾灸此经络, 向上可提神醒脑, 改善脑调控膀胱功能, 向下可补肾温通膀胱, 使膀胱开阖有制［15］。夹脊穴是经外奇穴, 位于膀胱经与督脉之间, 是二脉经气外延重叠覆盖之处, 具有联络沟通、调控二脉的枢纽作用。祝波等［16］采用温针夹脊穴结合高压氧治疗脊髓不全损伤后尿失禁, 经治疗后患者尿失禁症状评分、盆底肌肌群电位水平均有明显改善, 治疗总有效率达95%。

3.3 灸法防治尿失禁腧穴分布部位、灸法种类分析在腧穴分布方面, 灸法防治尿失禁的临床腧穴多以腹部为主, 占总使用频次55.33%, 腰背骶髂部次之, 涉及头颈部及下肢。尿失禁病位于膀胱, 腹部腧穴的选取与此病位所在相通, 体现了“腧穴所在, 主治所在”的近治规律。从尿失禁护理施灸种类上看, 临床以温灸器灸为主, 占总使用频次的28.57%, 其次为悬起灸和温针灸, 分别占总使用频次的23.43%、18.86%。温灸器灸是一种应用艾灸器具如温灸盒、温灸架、温灸筒,将艾条放入器具燃烧的施灸方法。相较于悬起灸, 温灸器的使用不仅可通过调节灸盒壁上气孔大小、施灸方向、高度控制灸温, 提高治疗效果、节省临床护理人力资源, 艾条置于器具中还能有效防止艾灰脱落导致皮肤烫伤, 增加患者舒适度, 提高治疗依从性［17］。本研究数据统计显示, 温灸器灸多应用于以任脉关元、中极、气海、神阙为主和足太阳膀胱经肾俞、膀胱俞为主等躯体主干部位, 已在临床上得到广泛应用。温针灸是将艾灸和针刺结合使用的特殊灸法, 本研究中选穴多以任脉气海、关元、中极为主。现代医学研究表明［18］, 针刺气海、关元、中极等穴可培肾固本、补元益气, 有效提高尿道括约肌张力, 增强尿道周围支撑结构强度, 改善尿失禁症状。艾叶性味辛散, 易于走窜,温针灸在发挥针刺穴位补气控尿作用的同时, 还可通过针体将艾灸的温热效应及药用最大化传导至肌体深部, “气至病所”, 共奏温经散寒、调和血气、助阳通络、固摄膀胱之效［19］。

3.4 灸法防治尿失禁腧穴配伍规律、聚类分析 关联规则分析提示, 灸法防治尿失禁支持度较高的关联腧穴组合为“气海-关元”、“中极-关元”。两组腧穴同属任脉, 膀胱居于任脉所经之处, 且其解剖位置亦靠近膀胱, 腧穴深层走行神经可调节膀胱功能, 缓解小便不利症状, 符合“局部取穴”和“循经取穴”原则。聚类分析结果显示, 灸法防治尿失禁选用的高频腧穴可聚为4 类。聚类一组合包括关元、气海、中极、神阙, 神阙为任脉要穴, 《厘正按摩要术》 有言“脐通五脏,真气往来之门也”, 可调全身脏腑之气血阴阳, 灸之可温阳化气、补肾培元。从现代医学角度上看, 脐部皮肤薄嫩, 与筋膜、腹膜直接相连, 其下毛细血管网络丰富, 艾灸治疗可直接作用于血管内壁, 改善微循环, 增强机体免疫力和自我恢复能力［20］。此外, 关元、气海、中极、神阙均为任脉腧穴, 任脉统任诸阴为“阴脉之海”,膀胱经气汇聚之处, 灸之可使膀胱气化利通、固摄有权,诸穴合用, 相得益彰［21］。小便不禁责在肾与膀胱, 肾气不足, 则膀胱气化无权、开阖失度, 聚类二组合为肾俞、膀胱俞, 为肾、膀胱两脏腑之背俞穴, 是肾与膀胱气血灌注、内外相应之处, 灸之可益阳温肾、培补元气、固本止溺［22］。聚类三组合为三阴交、足三里, 为远端取穴。三阴交属足太阴脾经, 肝脾肾三脉交汇之处, 足三里为足阳明胃经合穴, 两穴合用可调三经之经气, 建运脾胃, 益补肝肾, 促进膀胱气化功能, 缓解尿失禁症状［23］。聚类四组合为次髎、中髎。次髎、中髎属足太阳膀胱经, 局部取穴艾灸可直接激发膀胱经气, 增加尿道括约肌组织中胶原蛋白、结缔组织生长因子的表达,修复盆底组织, 提升膀胱尿道压力；两腧穴对应骶神经节段效应点, 还可通过刺激骶神经增强逼尿肌与尿道括约肌协同性, 以改善膀胱控尿功能［24］。郭鹏等［25］采用艾灸次髎、中髎穴位联合膀胱功能训练治疗脑卒中后尿失禁患者, 治疗4 周后, 患者漏尿量、排尿频次明显减少, 治疗总有效率达91.0%, 高于单纯膀胱功能训练组的74.0%。

综上所述, 利用数据挖掘技术分析灸法防治尿失禁的临床选穴规律, 所涉及腧穴中以关元、气海、中极最为常见, 归经以任脉和足太阳膀胱经为主, 治疗方法上多以温灸器灸为主, 临床强关联配伍腧穴为关元-气海、关元-中极, 具有循经选穴、局部选穴的特点,可为临床使用灸法防治尿失禁遣方施穴提供参考和借鉴。