肩袖损伤合并肩关节僵硬关节镜下修复术后早期主动助力/主动关节活动训练的临床观察

徐思维，王华建，项洁

徐州医科大学附属医院康复医学科，徐州 221006

肩袖损伤是引起肩关节疼痛和功能丧失的常见疾病，占肩关节疾病的50%[1]。肩袖损伤的一线治疗措施包括改变运动方式、镇痛药、皮质类固醇注射和康复治疗等，如果保守治疗效果不佳，可以考虑手术修复，术后的康复治疗是重要的措施，然而，目前术后康复治疗的最佳方案仍不能明确，外科医师和物理治疗师的观点也存在冲突。延迟康复方案寻求保持肌腱的完整性，避免再撕裂，早期活动旨在避免粘连导致肩关节僵硬的可能性。研究表明，术前合并僵硬者，术后发生僵硬的可能性更高[2]。因此，肩袖损伤合并肩关节僵硬患者的术后早期康复尤为重要，而这方面的研究很少，故本研究旨在对肩袖损伤合并肩关节僵硬关节镜下修复的术后早期康复治疗方案进行初步探索。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017 年1 月至2018 年 6 月在徐州医科大学附属医院康复医学科就诊的肩袖损伤术后患者。纳入标准：①年龄＞18 岁，发病时间＞1 个月，经过临床症状、体征、肩关节MRI，手术中明确诊断为肩袖损伤。②术前角度：肩关节被动外旋小于对侧的50%。③病例资料齐全。排除标准：①合并肩关节周围骨折、肩关节不稳、中枢神经或上肢周围神经损伤、肿瘤。②既往有肩关节手术史。所有患者对本研究知情且自愿参与，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 方法 两组患者均健康宣教，调整或完全避免会诱发症状的环境及习惯，告知患者会造成刺激的动作。术后4～6 周内使用肩关节外展支具，患者可耐受时停止使用。

1.2.1 常规组 采用常规康复治疗方案。①钟摆运动：患者在站姿下躯干屈曲且髋关节屈曲90°，手臂轻松下垂60°～90°上举。要求患者稍微前后移动躯干，进行手臂的摆动动作，可进行屈曲、伸直、水平外展、水平内收和回旋，在此动作期间不应成疼痛。术后患者可耐受时开始。②由康复治疗师根据运动学原理完成肩关节各个方向的被动活动。术后患者可耐受时开始。③肘关节、腕关节和手指进行关节活动练习。术后患者可耐受时开始。④肩胛骨基础稳定性训练：肩胛骨主动前伸、后缩、下降。术后2 周患者可耐受时开始。⑤关节松动术：逐步采用Ⅰ～Ⅲ级手法强度的Maitland 关节松动术，对盂肱关节行分离牵引、前后滑动、尾端活动等手法，以个体化、无痛、循序渐进为原则。术后6 周根据患者关节僵硬和疼痛的程度开展。⑥主动助力关节活动训练：在仰卧姿势提供肩胛稳定性及控制下，患者使用手杖、滑轮或治疗师辅助进行主动助力肩关节活动训练，动作包括屈曲、外展及肩胛平面上的上举和内旋、外旋。术后6 周患者可耐受时开始。⑦主动关节活动训练：肩关节各个方向的主动活动，术后6 周由主动助力关节活动训练逐步过渡，可耐受时进行。

1.2.2 早期组 采用早期康复治疗方案：患者①、②、③、④、⑤同常规组，不同的是术后3～6 周内即进行可耐受的主动助力关节活动训练或主动关节活动训练。早期组患者均有进行早期主动活动的主观意愿，且在与康复医师和治疗师沟通治疗方案和安全性后进行。

1.3 观察指标

1.3.1 前屈、外展、外旋PROM 术前、术后12 周，用关节量角器测量站立位时患肩前屈、外展、（体侧）外旋PROM。

1.3.2 数字疼痛评分（NRS）术前、术后12 周评定肩关节的疼痛评分，用0～10 分代表不同程度的疼痛，0 分为无痛，10 分为剧痛，让患者自己划出最能代表日常生活活动中疼痛程度的数字。

1.3.3 Constant-Murley 肩关节功能评分（CMS）术前、术后12 周评定CMS，CMS 是目前在全世界使用较为广泛的肩关节功能评分之一，其满分为100 分，由疼痛、肌力、功能及肩关节活动度等4 个子量表组成。

1.3.4 不良反应发生率 康复治疗相关的不良反应定义为：康复治疗过程中或治疗后短时间内出现的肩关节疼痛或活动受限明显加重等症状。

1.4 统计分析 本研究数据采用SPSS 25.0 软件分析，计量资料均采用KS 检验数据的正态性，符合正态分布者用±s表示，不符合正态分布者以中位数（四分位数间距）表示；组内比较时，采用配对t检验；组间比较时，若符合正态分布、方差齐，采用两独立样本t检验，若不符合正态分布、方差不齐，采用威尔科克森秩和检验。分类资料比较采用Fisher 精确概率法。检验水准α 值取双侧0.05。P＜0.05 表示参与比较的数据之间有统计学差异。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 符合纳入标准的肩袖损伤合并肩关节僵硬关节镜下修复术后患者数量22 例，早期组和常规组各11 例，均行关节镜下缝合+肩关节松解+肩峰下成型术。早期组和常规组的性别、年龄、发病时间、损伤方式、撕裂类型、患侧、关节镜手术方式、合并症、术前前屈PROM、外展PROM、外旋PROM、NRS、CMS 均无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1 一般资料对比

2.2 两组肩关节前屈PROM 比较 术后12 周，早期组和常规组的肩关节前屈PROM 较术前均有改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的肩关节前屈PROM 相比，差异无统计学意义（P＞0.05），两组较术前的前屈PROM 改善差值相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组肩关节前屈PROM对比（°）

2.3 两组肩关节外展PROM 比较 术后12 周，早期组和常规组的肩关节外展PROM 较术前均有改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的肩关节外展PROM 相比，差异无统计学意义（P＞0.05），两组较术前的外展PROM 改善差值相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组肩关节外展PROM比较（°）

2.4 两组肩关节外旋PROM 比较 术后12 周，早期组和常规组的肩关节外旋PROM 较术前均有改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的肩关节外旋PROM 相比，差异无统计学意义（P＞0.05），两组较术前的外旋PROM 改善差值相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组肩关节外旋PROM比较（°）

2.5 两组肩关节NRS 和CMS 比较 术后12 周，早期组和常规组的肩关节NRS、CMS 较术前均有改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的NRS、CMS相比，差异无统计学意义（P＞0.05），两组较术前的NRS、CMS 改善差值相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 肩关节NRS和CMS比较（分）

2.6 两组不良反应发生率比较 术后12 周内，早期组和常规组均未发生康复治疗相关的不良反应，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

肩袖损伤伴肩关节僵硬在肩袖损伤患者中很常见，有研究统计，肩袖损伤继发肩关节僵硬的发生率为11%～20%[3]。而轻度的肩关节僵硬估计存在于超过40%的肩袖损伤患者中[1]。术前僵硬发生术后僵硬的可能性更高，是术后僵硬的一个重要风险因素[2]。Jeong 等[4]研究显示，关节僵硬对术后6 个月和1 年的大部分ROM 和功能结果有负面影响，术后2 年主动活动度无明显差异，但僵硬组的结果评分仍然较低。

肩关节僵硬是关节镜下肩袖修复术后最常见的并发症之一，其发生率为1.5%～32.7%[5-6]。Audigeé 等[7]发现，在1330 例肩袖损伤关节镜修复术后患者中，8.4%患者患有术后僵硬，其中女性的风险因素水平最高，部分撕裂、术前外展PROM 低、肌腱未变性和术中未进行肩峰成形术也是风险因素。Longo 等[8]研究显示，肩袖部分损伤可能比全层损伤导致术后僵硬的风险更高，特别是在年龄小于60 岁的患者中。Chung 等[2]研究指出，在整个随访期间，高龄是术后僵硬的重要危险因素，术后早期僵硬度受术前僵硬程度的影响。荟萃分析[8]显示，影响肩袖损伤愈合的主要因素既有患者内部因素（年龄、较大撕裂、脂肪浸润），也有外部因素（手术技术和程序、术后康复方案）。因此，肩袖损伤关节镜下修复术后需要全面考虑可能存在的术后僵硬和再撕裂危险因素。

肩袖损伤关节镜下修复术后的康复治疗方案一直以来存在争议。美国肩肘治疗师协会2016 年的共识描述了一个肩袖损伤术后2 周内严格固定和2～6 周期间进行受保护的被动关节运动训练的康复框架[9]，但该声明及其他文献也指出，对于术前合并关节僵硬等危险因素者可以进行个性化的方案制订以防治术后关节僵硬[10]。多项临床研究发现患者术后3～4 周开始主动助力和主动活动训练短期或长期获得了更多的关节活动度和功能改善[11-14]。而荟萃分析[15]显示，对于关节镜下肩袖修复术后患者，早期进行ROM 锻炼可促进早期术后僵硬的恢复，但是长期来看没有显著的临床获益。

目前绝大多数研究为主动助力和主动活动训练设置了明确的时间节点，很少有文献以患者可耐受的症状反应作为指导确定主动活动训练的开始时间。Littlewood 等[16]研究了肩袖修复术后以患者为导向进行早期康复的临床效果，其早期康复方案包括尽快移除术后吊带，并根据患者的疼痛体验和耐受程度尽快开始主动活动训练，标准康复方案为在四周内保持佩戴吊带，仅在进食、洗涤、穿衣和进行理疗师规定的日常锻炼时将其移除，在四周后两组进行相同的方案。结果提示术后6 周和12 周早期康复组的牛津大学肩关节评分、肩部疼痛及残疾指数优于标准康复组。在本研究中，术后12 周早期组和常规组均可显著改善肩袖损伤合并肩关节僵硬术后患者的前屈、外展、外旋PROM、疼痛和肩关节功能，这与Littlewood 的研究相似，但本研究两组间的前屈、外展PROM、疼痛和肩关节功能无显著性差异，这可能是本研究6 周后两组均使用关节松动术，而观察时间点较长，常规组在术后12 周内的时间也达到了相似的结局，与Sheps研究的结果一致[17]。肩关节僵硬其特征是患侧肩关节被动外旋受限至对侧肩关节的50%以下[18]，外旋PROM 是界定术后肩关节僵硬的关键结局，本研究术后12 周虽然早期组和常规组的肩关节外旋PROM 相比无显著性差异，但两组较术前改善的差值有统计学意义，这可能是因为早期组的术前PROM 数据呈严重偏态分布，故组间比较使用了非参数检验，检验效能不高。美国肩肘治疗师协会共识提出12 周时肩关节预期PROM 应达到前屈120°和外旋30°[9]，按此标准，早期组有1 例低于预期，达标率90.91%，常规组有4 例低于预期，达标率63.64%，虽然差异没有统计学意义，但结果提示早期组预防术后早期僵硬可能效果更好，并且同样安全，可以作为术后康复治疗方案之一,值得进一步研究。

对于6 周内进行主动助力关节活动训练和主动关节活动训练的差异，Sheps 等[17]进行了比较。其早期方案为6 周内可以在日程生活中进行无痛范围的主动关节活动，标准方案为6 周内不允许主动活动，但允许可耐受的主动助力关节活动，研究发现早期方案组在术后6 周时仅前屈、外展主动活动范围优于标准方案组，其余观察时间点关节各活动度、疼痛、力量和健康相关生活质量方面均没有显著差异。两组在术后24 个月内的不良事件未发现组间差异。这提示主动助力关节活动训练和主动关节活动训练的效果仅在术后6 周内存在差异，安全性相当，故笔者认为早期进行主动助力或主动关节活动训练应循序渐进，应在患者可耐受的情况下进行并过渡。本研究为回顾性分析，病例数较少，混杂因素较多，分组可能存在一定偏倚，且随访时间较短，长期疗效还有待观察。

肩袖损伤合并肩关节僵硬关节镜下修复术后早期可耐受的主动助力/主动关节活动训练改善外旋PROM 的短期效果更显著。