脑小血管病总负荷与急性脑梗死患者早期预后的相关性

贾小丹 曲娟

[摘要] 目的 探讨脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）总负荷与急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）患者早期预后的相关性。方法 选取2020年10月至2022年6月嘉兴市第一医院神经内科收治的150例ACI患者，根据改良Rankin评分量表（modified Rankin scale，mRs）评分分为预后良好组（mRs≤2分）和预后不良组（mRs≥3分），对比两组患者的基线资料及临床特征，并通过头颅MRI评估CSVD总负荷。采用Logistic模型进行单因素及多因素分析，Pearson法分析CSVD总负荷与早期预后相关性。结果 单因素分析显示，预后不良组患者的年龄、住院天数、入院美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）、超敏C反应蛋白、三酰甘油、同型半胱氨酸均高于预后良好组，差异有统计学意义（P<0.05），预后不良组患者的腔隙、脑微出血、白质高信号及CSVD总负荷高于预后良好组，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析显示，住院天数（OR=1.278，95%CI=1.054～1.548，P=0.012）、入院NIHSS评分（OR=1.354，95%CI=1.113～1.647，P=0.002）、CSVD总负荷（OR=2.494，95%CI=1.666～3.735，P<0.001）是ACI患者早期预后不良的独立危险因素。结论 CSVD總负荷与ACI患者早期预后不良相关。

[关键词] 急性脑梗死；脑小血管病；总负荷评分；早期预后；磁共振成像

[中图分类号] R743    [文献标识码] A     [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.007

Correlation between total burden of cerebral small vessel disease and early prognosis in patients with acute cerebral infarction

JIA Xiaodan1，2， QU Juan3

1.Graduate School of Bengbu Medical College， Bengbu 233030， Anhui， China; 2.Department of Neurology， the First People’s Hospital of Jiashan County， Jiaxing 314000， Zhejiang， China; 3.Department of Neurology， the First Hospital of Jiaxing， Jiaxing 314000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To investigate the correlation between the total load of cerebral small vessel disease （CSVD） and the early prognosis of patients with acute cerebral infarction （ACI）. Methods A total of 150 patients with ACI admitted to the Department of Neurology， the First Hospital&nbsp;of Jiaxing from October 2020 to June 2022 were included， according&nbsp;to modified Rankin scale （mRs） score， patients were classified good prognosis group （mRs≤2 points） and poor prognosis group （mRs≥3 points）， baseline data and clinical characteristics were compared between the 2 groups， and total CSVD load was assessed by cranial MRI， single factor and multi-factor analysis were performed with Logistic model. The relativity of CSVD load and early prognosis was analyzed with Pearson method. Results Age， length of stay， National Institute of Health stroke scale （NIHSS）， hypersensitivity C-reactive protein， triglyceride and homocysteine were significantly higher in poor prognosis group than those in good prognosis group， the difference was significant （P<0.05）. The scores of lacunar， cerebral microhemorrhage， white matter hyperintensity and CSVD in poor prognosis group were significantly higher than those in good prognosis group （P<0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that length of stay （OR=1.278， 95%CI=1.054‒1.548， P=0.012）， admission NIHSS score （OR=1.354， 95%CI=1.113‒1.647， P=0.002）， CSVD total load （OR=2.494， 95%CI=1.666‒3.735， P<0.001） were independent risk factors for poor early prognosis in patients with acute cerebral infarction. Conclusion CSVD load is associated with poor prognosis in patients with acute cerebral infarction.

[Key words] Acute cerebral infarction; Cerebral small vessel disease; Total load score; Early prognosis; Magnetic resonance imaging

腦小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是脑卒中的常见原因，约占全部脑卒中的25%[1]。CSVD的典型影像学表现包括腔隙、白质高信号（white matter hyperintensity，WMH）、脑微出血（cerebral microbleeds，CMB）及扩大的血管周围间隙（enlarged perivascular space，EPVS）。急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）患者在临床上可能存在不同类型的CSVD，相较于单一标志物，CSVD总负荷对ACI患者的临床转归可能具有更高的评估价值。因此，2014年Staals等[2]根据颅脑MRI结果提出评分量表，全面评估CSVD的总负荷，包括腔隙、WMH、CMB和EPVS 4项最为典型的影像学表现，总评分0～4分。CSVD对ACI患者预后的影响，目前已有的研究大多是针对CSVD的某一种典型影像学特征对ACI患者预后的影响进行单独讨论，而不是将CSVD作为一个整体系统评价其对ACI患者神经功能预后的影响。本研究对CSVD总负荷与ACI患者90d神经功能预后的相关性进行探讨，以期为临床、预防工作提供参考。

1  资料与方法

1.1  研究对象

选取嘉兴市第一医院神经内科2020年10月至2022年6月因各种原因未行静脉溶栓或血管内治疗的150例ACI患者，根据改良Rankin评分量表（modified Rankin scale，mRs）评分分为预后良好组（n=87）和预后不良组（n=63）。纳入标准：①年龄≥18周岁；②患者符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]关于ACI的诊断标准，并经颅脑MRI证实；③住院期间行颅脑多模MR及生化指标检查。排除标准：①患有严重器质性疾病，如恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、心肺疾病者；②既往有脑梗死病史，遗留有严重的神经功能残疾，mRs评分>2分；③静脉血栓形成患者；④动脉瘤（包括颅内、外周动脉瘤）病史；⑤安装心脏起搏器或其他有行颅脑MRI检查禁忌者；⑥临床资料不完善者；⑦各种原因导致90d随访缺失者。本研究经嘉兴市第一医院伦理委员会审批通过（伦理审批号：LS2021-KY-363），所有入选患者或家属均签署知情同意书。

1.2  临床基线资料

记录患者的性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病病史、入院美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分、住院天数、超敏C反应蛋白（hypersensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、总胆固醇、三酰甘油、空腹血糖及尿酸。

1.3  影像学资料

采用德国西门子Skyra 3.0T超导型MRI扫描，记录患者颅脑MRI扫描序列，包括T1加权成像（T1-weighted imaging，T1WI）、T2加权成像（T2-weighted imaging，T2WI）、液体衰减反转恢复（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）、弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）及磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）。根据Staals等[2]的CSVD总负荷评分量表进行评分：①腔隙数量≥1个，计1分；②Fazekas评分量表中深部WMH评分≥2分和（或）脑室旁WMH评分为3分，计1分；③深部或幕下CMB数量≥1个，计1分；④基底神经节中度或重度EPVS，即EPVS数量≥11个，计1分。总评分0～4分。依据CSVD总负荷评分的严重程度进行分级：轻度（0～1分）、中度（2分）、重度（3～4分）。由一位神经内科专科医师及一位神经影像医师对影像资料进行盲评，如有分歧或意见不统一，则由两人协商决定。

1.4  预后评定指标

采用改良mRs量表作为评定ACI患者90d预后的工具。通过门诊或电话随访的方式，依据mRs评分将入组患者分为预后良好组（mRs≤2分）和预后不良组（mRs≥3分）。

1.5  统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行处理分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用c2检验。将单因素分析中P<0.05的变量作为自变量，90d神经功能预后作为因变量进行多因素Logistic回归分析；CSVD总负荷严重程度与早期预后进行Pearson相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2  結果

根据纳排标准纳入的150例患者中男101例（67.33%），女49例（32.67%），平均年龄（63.89± 11.00）岁。其中有高血压病史109例（72.67%），有糖尿病病史50例（33.33%），有吸烟史42例（28.00%），有饮酒史25例（16.67%）。90d预后良好87例（58.00%），预后不良63例（42.00%）。CSVD总负荷评分0分25例（16.67%），1分41例（27.33%），2分30例（20.00%），3分36例（24.00%），4分18例（12.00%）。

2.1  两组患者的临床基线资料比较

预后不良组患者的年龄、住院天数、入院NIHSS评分、hs-CRP、三酰甘油、Hcy高于预后良好组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  两组患者的CSVD影像学标志物比较

两组患者的EPVS比较差异无统计学意义（P>0.05）。预后良好组患者的腔隙、CMB、WMH及CSVD总负荷评分均低于预后不良组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  多因素Logistic回归分析

以早期预后不良为因变量，以年龄、住院天数、入院NIHSS评分、hs-CRP、三酰甘油、Hcy、CSVD总负荷为自变量，进行早期预后不良的多因素Logistic回归分析，结果显示住院天数（OR=1.278，95%CI=1.054～1.548，P=0.012）、入院NIHSS评分（OR=1.354，95%CI=1.113～1.647，P=0.002）、CSVD总负荷（OR=2.494，95%CI=1.666～3.735，P<0.001）是早期预后不良的独立危险因素，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4  两组间不同程度CSVD总负荷与早期预后的相关性

预后良好组中CSVD总负荷轻度49例（56.32%），中度22例（25.29%），重度16例（18.39%）；预后不良组中CSVD总负荷轻度17例（26.98%），中度8例（12.70%），重度38例（60.32%）。两组间不同程度CSVD总负荷与早期预后相关分析结果显示CSVD总负荷的严重程度与早期预后呈正相关（r=0.395，P<0.001）。

3  讨论

关于ACI患者早期预后是否受三酰甘油的影响目前尚存争议。本研究发现三酰甘油与ACI患者的早期预后相关，但崔琴等[4]研究发现ACI患者发病时高血浆非空腹三酰甘油水平是90d预后良好的独立预测因素，其预测临界值为非空腹三酰甘油1.455mmol/L时的敏感度和特异性分别为67.9%和61.8%，具体机制需进一步研究证实。大量研究表明年龄与ACI患者预后不良显著相关，龙玉群等[5]对ACI患者近期预后分析结果表明年龄与ACI患者预后不良呈正相关，即年龄越大预后越差，本研究也证实了这一观点。巩涛等[6]发现Hcy升高与大动脉粥样硬化型ACI患者的早期神经功能恶化相关，同时对ACI患者早期预后具有预测价值。hs-CRP是一种常见的炎性因子，在预测多种慢性炎症反应疾病中起重要作用。吴薇薇等[7]研究发现预后不良的ACI患者的hs-CRP水平高于预后良好的ACI患者，提示hs-CRP可能在一定程度上反映ACI患者的预后。本研究发现hs-CRP与ACI患者早期预后不良发生差异有统计学意义，再次验证了这一观点；ACI患者早期预后不良发生的独立危险因素为入院NIHSS评分及住院天数。本研究中住院天数长较住院天数短的患者NIHSS评分更高、神经功能缺损的程度更严重，且合并吸入性肺炎、泌尿道感染、下肢深静脉血栓等并发症的情况更常见；此外，住院天数长、神经功能缺损程度严重的患者更易受神经心理因素的影响，对卒中后主动进行康复锻炼及治疗等配合度不高。

大型前瞻性研究表明，腔隙不仅是大动脉粥样硬化型ACI患者早期神经功能缺损的独立预测因子，且对远期预后不良同样有预测价值，与本研究结果大致相同[8]。研究证明，中重度的WMH与ACI后90d及1年的更高的改良mRs分数相关，与本研究结果大致相同[9-10]。本研究发现CMB与ACI患者早期预后不良有关，可能是由于CMB的存在使血管玻璃样变性加剧、血液外渗量增加，在淀粉样物质的作用下血管壁变厚、变硬，血管管腔狭窄，导致预后不良[11]。

CSVD的影像标志物常同时出现且相互关联，因此，CSVD影像学总负荷可代表CSVD不同MRI特征的累积效应，可更好地估算脑部损伤的程度，对ACI患者的预后具有预测价值。研究表明，CSVD总负荷与ACI患者的早期神经功能预后不良相关[12]。其原因可能是脑小动脉在高龄及血管危险因素的持续作用下出现玻璃样变性，内膜平滑肌细胞缺失、弹力发生变性和局部成纤维细胞增生，从而导致血管壁增厚、微动脉粥样硬化形成和小血管管腔狭窄，致使血管顺应性变差[13]。CSVD患者中脑血流自动调节受损，致使全脑血流量减少、慢性脑灌注不足、损害脑神经功能网络的完整性，从而影响ACI患者神经功能恢复的速度与程度[14]。

ACI是临床上发病率、致残率及致死率均较高的脑血管疾病，早期防治和病情预测对改善患者预后具有重要作用。研究表明，CSVD总负荷与脑梗死复发、情感障碍、认知功能下降、异常步态及全因死亡率有关[15-18]。因此，分析探讨CSVD总负荷与ACI患者早期预后不良的相关性，对预防和治疗疾病意义重大。本研究具有一定的局限性：首先纳入的样本量较小，较少的临床资料可能使研究结果片面化；其次本研究纳入标准不包括接受静脉溶栓或血管内治疗的患者，故对于接受静脉溶栓或血管内治疗的患者不具有指导意义，仅能作为参考。未来需要更多的前瞻性研究及大型多中心研究评估CSVD总负荷对ACI患者预后的影响，进一步为临床工作提供依据，以提高患者的生活质量。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

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[2] STAALS J， MAKIN S， DOUBAL F， et al. Stroke subtype， vascular risk factors， and total mri brain small-vessel disease burden[J]. Neurology， 2014， 83（14）： 1228–1234.

[3] 彭斌， 吴波. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J]. 中华神经科杂志， 2018： 666–682.

[4] 崔琴， 湛彥强， 胡丹， 等. 非空腹甘油三酯与急性脑梗死预后的关系[J]. 神经损伤与功能重建， 2019， 14（11）： 547–550.

[5] 龙玉群， 王红梅， 蒲建东. 贫血与急性脑梗死患者预后的关系分析[J]. 实用医院临床杂志， 2019， 16（5）： 125–128.

[6] 巩涛， 高云， 胡月圆， 等. 同型半胱氨酸与急性脑梗死早期神经功能缺损严重程度及预后的关系[J]. 临床荟萃， 2021， 36（1）： 35–38.

[7] 吴薇薇， 谢海洋， 邵祥忠， 等. 急性脑梗死病人血清胱抑素C、hs-CRP、lp-PLA2与病情严重程度的相关性及对预后的评估价值[J]. 中西医结合心脑血管病杂志， 2022， 20（1）： 149–152.

[8] LEE H， KIM T， KOO J， et al. Multiple chronic lacunes predicting early neurological deterioration and long-term functional outcomes according to toast classification in acute ischemic stroke[J]. Neurol Sci， 2023， 44（2）： 611–619.