肺癌术后支气管残端曲霉球1例并文献复习

魏明莉 何森 毕煜玲 曾令军

支气管内曲霉球(endobronchial aspergilloma,EBA)是一种罕见的曲霉感染,而肺癌术后支气管残端曲霉球感染更是极为罕见。本文回顾性分析我院收治的1例肺癌术后支气管残端曲霉球感染患者的临床资料,并复习相关文献,以提高对该病的认识。

病例资料

患者女性,62岁,因“反复咳嗽2月余”于2020年6月12日入院。患者于入院前2月余因受凉后出现咳嗽,间断痰中带血,呈暗红色血丝痰,咳嗽后稍感气促,无畏寒、发热,无咽痛、鼻塞,无胸痛等不适,院外自服“阿莫西林、头孢、板蓝根颗粒”等(具体不详)对症治疗2周咳嗽缓解不明显,仍有间断咳暗红色血丝痰,故为进一步诊治来我院。自发病以来,精神食欲欠佳,夜间睡眠差,大小二便正常,体重无明显下降。既往史:4余年前患者在外院行“胸腔镜下右肺下叶肺癌根治术”,术后诊断为“右肺下叶中分化腺癌PT1aN0Mx”,术后未行放化疗、靶向等抗肿瘤治疗,每年复查胸部CT未见明显异常。“慢性鼻炎”病史1年余。入院查体:体温36.4℃,心率86次/分,呼吸20次/分,血压120/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。体型偏瘦,结膜无苍白,全身浅表淋巴结未扪及肿大,左肺呼吸音清,右肺呼吸稍低,双肺未闻及啰音及胸膜摩擦音。心脏和腹部查体未见明显异常。双下肢无水肿。神经系统查体无异常发现。辅助检查:癌胚抗原(CEA)、非小细胞肺癌抗原(CYFRA21-1)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血沉、C-反应蛋白、D-二聚体、降钙素原(PCT)、肌钙蛋白T、感染八项未见异常。血曲霉半乳甘露聚糖抗原(GM)未做。痰涂片及培养未查见细菌、真菌、抗酸杆菌。痰TBDNA阴性。胸部增强CT:右肺部分切除术后,支气管残端见结节状突起,邻近支气管腔狭窄,增强后可见强化,复发?右残肺及左肺少许小结节影(图1～4)。行支气管镜检查提示右下叶支气管残端明显新生物附着,表面坏死物覆盖(图5),考虑肺癌复发可能,支气管镜下新生物活检送病理检查。病检提示粘膜慢性炎伴小血管增生。基于患者右肺癌术后,仍不排除肺癌复发可能,因此再次行支气管镜下新生物活检,病理诊断:右下叶支气管残端查见真菌菌团,符合曲霉,伴较多炎细胞渗出(图6)。由此诊断为支气管内曲霉球(endobronchial aspergilloma,EBA),予以伏立康唑静脉输注2周,患者咳嗽及咯血情况好转,无新发症状,患者拒绝复查支气管镜检查,故出院后门诊治疗、随访,口服伏立康唑8周后停药,出院后随访至今(2023年5月),患者一般情况良好,无新发症状,目前继续门诊随访中。

图1-2 胸部CT示支气管残端见结节状突起

讨 论

曲霉是一种广泛存在于自然界中的真菌,根据患者的免疫状态和基础疾病,可引起肺部疾病,这取决于患者的局部和全身免疫状态以及局部解剖结构。肺曲霉病是曲霉入侵患者肺部造成的肺曲霉感染,通常分为肺曲霉球、过敏性支气管肺曲霉病、慢性坏死性肺曲霉病和侵袭性曲霉病[1]。肺曲霉球是肺曲霉感染的常见类型,由曲霉孢子进入呼吸道和侵入肺内已经存在的肺空洞病变内,特别是肺上叶,形成真菌球样结构,可能出现两个或多个实体共存,也可能从一个实体到另一个实体进展。因而肺曲霉病的临床表现多样,大部分患者继发于肺结核、支气管扩张、肺囊肿、癌性空洞、强直性脊柱炎和结节病等所致肺纤维空洞,其中肺结核是常见的基础疾病,偶见于胸膜腔和支气管残端。

EBA是一种罕见的肺部曲霉感染的表现,首次报道的EBA见于3名艾滋病患者[2],在目前文献中尚未广泛描述,也没有按照目前涉及肺部或气道的曲霉感染进行分类,通常认为EBA是非侵袭性肺曲霉病,是曲霉过度生长并定植在支气管腔内。EBA最常见的临床表现为慢性咳嗽、咯血、呼吸困难、喘息等临床症状。大多数EBA病例报告的患者有结构性气道疾病史或免疫功能低下。Ma等[3]报道10例经支气管镜活检确诊的EBA患者,其中7例患有肺结核,2例患有肺癌,1例患者疑似支气管异物。肺癌、肺切除术、支气管异物或肉芽组织所致的支气管管腔狭窄或完全阻塞,造成支气管成巢状结构改变,导致气流停滞,使得曲霉在气流中定植,是形成曲霉病的重要因素[4]。因左侧主支气管较右侧长且窄,气体更容易在左肺细支气管内诱发气流淤滞,所以左肺的EBA病变也比右肺更常见。而我们报道的这例发生在右肺,主要原因在于右肺有肿瘤切除手术史。

肺部分切除后支气管残端缝线周围支气管肉芽组织的曲霉感染,是一种罕见的气管支气管曲霉病,称为支气管残端曲霉病(bronchial stump aspergillosis,BSA)[5],是一种特殊类型的EBA。BSA通常发生在没有明显免疫功能低下的患者。既往报道,肺切除术术中使用的缝线是导致BSA的主要原因,与尼龙缝线相比丝线缝合周围的局部炎症发生率高,有利于感染的进展,所以丝线更易继发曲霉感染[6]。周倩倩等[7]人报道1例发生于肺癌术后3年的BSA,在全身抗真菌治疗2周复查支气管镜因曲霉球缩小后才发现新生物附着在支气管残端吻合线上。本例患者支气管残端新生物活检确诊曲霉,考虑BSA,但因患者在外院行手术治疗3年,手术切口处理方式、是否使用缝线及材质性质等均不清楚,入院时支气管镜检查右下叶支气管残端新生物完全堵塞管口,表面坏死物覆盖,手术缝线可能没有暴露出,全身抗真菌治疗后患者临床症状缓解,但患者拒绝复查支气管镜,故无治疗后支气管残端镜下对比图。

EBA的治疗方案包括全身性抗真菌治疗、支气管镜下药物灌注和切除、或全肺切除术等[8-9],但最佳治疗策略目前尚不明确。若发现手术残端缝合线,应尽量去除以免复发[10],但是纤维支气管镜手术缝线的取除应小心,取除的缝线应该是已经松动,而且大部分突入管腔对支气管残端已不再起闭合作用,否则,可能造成尚未愈合的支气管残端瘘的发生。同理,对术后时间较短的患者亦不要轻易取除缝线,其最佳时间目前未见文献报道。如果不能切除支气管缝线或患者拒绝切除,口服抗真菌药物是一种有效的替代治疗[11]。Ma等[3]倾向于保守治疗,他们报道的病例中80%患者没有接受任何特异性治疗,他们认为曲霉球是腐生菌定植而没有侵袭,全身性抗真菌药物在肺部渗透性差。由于本例患者无合并症且临床稳定,鉴于在最初的支气管镜检查过程中没有发现缝合线的痕迹,于是选择保守的抗真菌治疗,手术干预作为备选治疗方案,患者使用伏立康唑治疗后两周内症状明显改善,门诊治疗随访中病情稳定,口服8周后停药,症状未复发。

综上所述,通过本例患者的临床资料及文献复习,临床上遇到肺癌术后出现咳嗽、咯血,若发现管腔内孤立新生物病变,特别是支气管残端新生物,除了考虑恶性肿瘤复发外,还需要注意有无支气管曲霉球可能,应尽早行支气管镜检查,活检时尽量取深部病变,以排除潜在恶性肿瘤的可能,防止肿瘤及曲霉两者并存时的漏诊和误诊。