内镜医师内镜黏膜下剥离术教学的实践与思考

张炳兰 李攀 张秉强

近年来，随着内镜下治疗技术的迅速发展，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）成为目前治疗消化道早癌的首选新型微创方法，可以实现对病变的治愈性切除，在避免外科手术及保留器官的同时，对病灶进行切缘阴性的整块切除[1-2]。对于消化道早癌患者，ESD 技术可达到与外科手术同等的治疗效果[3-5]。然而，该项技术操作过程复杂、技术难度大，对内镜医师来说具有相当大的挑战[6-7]。消化道肿瘤早诊早治项目是国家重大公共卫生项目中的一项重点工程，目前我国严重缺乏掌握ESD 技术的内镜医师[8]。重庆医科大学附属第一医院内镜中心近年来开展针对进修医师和重庆医科大学附属第一医院青年医师进行ESD 操作的培训工作。在此，总结重庆医科大学附属第一医院内镜中心近年来ESD 操作规范化培训的实践经验，供同仁参考。

1 传统ESD 学习模式面临的问题

我国上消化道早癌的诊治率低于20%，远远落后于日本和韩国[9]。对于消化道早期肿瘤，ESD 治疗在日本早已是标准的治疗方法。在我国，ESD 治疗起步偏晚，就目前国内开展情况而言，各地医疗机构水平参差不齐[10-11]。传统的ESD 学习模式造成内镜医师普遍存在的共同问题，体现在手术指征掌握不严、出血和穿孔等并发症发生率较高、术后病理评估判断不准确等[12]。随着我国内镜技术的发展，这一现状应得到业内的高度重视，尤其对于教学医院来说，规范ESD 治疗、提高青年医师ESD 操作水平显得尤为重要。

2 ESD 规范化培训流程

培训对象为进修医师和本院内镜中心青年医师，学员们均已熟练掌握胃肠镜操作技术，能独立开展胃肠镜下常见的基本治疗如息肉切除、内镜下黏膜剥离切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）等，但没有任何ESD 相关动物模拟训练和临床实操基础。培训总周期为3 个月，培训内容包括理论培训、临床观摩、简易离体猪胃模型操作、真实患者实践操作，以及结业考核。

2.1 理论培训

在学习ESD 操作之前，让每位学员首先学习《中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识》[13]《早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见》[14]《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南》[15]，总时间共1 周。通过对指南的学习，学员应该熟知各种部位消化道早癌的ESD 适应证。ESD 操作者还需要熟练全面掌握消化道早癌诊断方面的知识，包括放大内镜、染色内镜、超声内镜等，术前需要利用多种方法对病灶进行谨慎、全面的评估，重点评估病变的范围、浸润深度等，最终决定该病灶是否属于ESD 的适应证。本中心内镜中心每周三下午5 点组织关于消化道早癌的读片会，要求ESD 学员也必须参加，通过不断加强对早癌的学习，帮助学员强化早癌相关的理论知识。

其次，学员还应掌握ESD 操作的基本原理、各种不同的手术器械的特点、黏膜下注射液如何选用、手术的基本操作步骤、见的术中和术后并发症及其处理措施、术后如何病理评估以及术后处理策略等。

2.2 临床观摩

“一看二练三实战”，首先最重要的是多看，将学习的理论知识在看的过程中不断地领会，总时间共2 周。ESD 手术过程中涉及各种手术刀、内镜下注射针、止血钳、止血夹、尼龙绳等手术器械的使用，学员们必须充分了解今后要使用的这些“武器”，要求每位学员在临床观摩学习期间都需给带教老师当辅助助手，与护士一起配合ESD 操作。ESD 手术过程主要包括标记病灶、充分抬起病灶、黏膜边缘切开、剥离病灶和创面处理等五步[16-17]，学员在观看过程中具体学习每个步骤的处理方式和注意事项。除了掌握手术的基础过程和操作步骤外，ESD 手术根据病变的位置不同，其手术的技巧和策略不同，学员们可自行分类录制视频，配上相应文字，供课余时间反复观看。此外，由于临床病例有限，还要求学员结合网络上ESD 教学视频配合学习。随着网络技术的迅速发展，尤其是近几年来各种线上会议的广泛召开，带教老师可通过微信群推送相关ESD 教学视频和线上会议，学员在网络上就可以学习到国内外内镜中心先进的操作经验和技巧。在本阶段的学习过程中，主要是让学员通过临床观摩、网络视频和助手训练相结合的方式熟悉ESD 操作的全过程，只有在充分了解ESD 手术整体流程和处理方式后，在以后的训练中才能做到“心中有数，脚下有路，手中有法”。

2.3 简易离体猪胃模型操作

“一看二练三实战”，其中第二步就是练习，总时间共2 周。对于内镜学员来说，ESD 手术操作属于内镜下Ⅳ级手术，手术难度大、风险高，因此动物模型训练必不可少。动物模型训练是指初学者在掌握理论基础后，在动物模型上进行反复地训练和学习，它可以让初学者熟悉ESD 手术过程[18]，对胃壁解剖层次深入掌握，特别是黏膜下层和固有肌层，了解常见并发症如穿孔的表现，为下一步临床病例实战操作奠定基础。由于家猪消化道解剖结构与人相似，常见用于ESD 操作训练的动物模型包括离体猪胃模型和活体猪胃，但由于使用活体猪胃作为动物模型需涉及麻醉、伦理等多方面要求，常规教学实施较困难。目前，国内多篇研究已报道离体猪胃模型用于ESD 手术培训具有不错的教学效果[19-20]。

重庆医科大学附属第一医院内镜中心可成功设计一种简易离体猪胃模型，胡礼川等[21]已对该模型应用于ESD 短期培训班中的效果进行了评估，认为利用简易离体猪胃模型培训是可行的，且效果良好。在本阶段的学习过程中，ESD 学员首先需学会离体猪胃模型的建立方法，判断模型建立成功的标准是手术过程中不再需要助手对模型进行按压或校正，胃腔始终能保持扩张状态。而后，学员在简易离体猪胃模型中反复多次按照ESD 标准操作流程进行练习。由于病变位置不同，ESD 手术难度不同，胃窦的手术难度最小，胃底的手术难度最大。然而，家猪的胃与人体的胃有一定的区别，猪胃胃底腔大，胃窦小，因此胃窦操作偏难。本中心内镜中心采用的办法是当ESD 学员刚开始操作时，选用猪胃胃体的病变入手。而对于胃的四壁来说，胃的大弯侧和前壁相对容易，而小弯侧、后壁较难，学员按照由易到难的顺序进行练习。在本阶段的学习过程中，对于内镜学员是否掌握相关技能的评估，主要是依据手术操作时间、病变的完整切除情况以及并发症的发生情况等多个方面进行综合评价。

2.4 真实患者实践操作

真实患者实践操作是培训的最后一步，也是最重要的一步，总时间共6 周。由于ESD 手术难度大、风险高，教师对于患者的选择应该非常谨慎，首先选择病变范围小，操作难度低如胃窦、直肠的病变。在此培训过程中，带教老师采用分步阶梯式手把手培训法帮助学员掌握ESD 操作技术，对于每例患者学员只完成ESD 手术的部分过程，只有熟练掌握前面的步骤才可以进入练习下一个步骤。第一步，标记病灶，让学员掌握如何判断病变边界和如何标记，在此过程中学员可以领会如何使用手术刀和调整刀与病变的距离，带教老师在旁指导。第二步，黏膜下注射和黏膜边缘切开，让学员掌握内镜下注射针的使用、如何根据病变控制刀的方向等，如果学员操作过程中出现出血量偏多的情况时，带教老师及时接手处理。第三步，剥离病灶，当带教老师将病变黏膜边缘充分暴露切开后，选择相对容易的部分让学员进行剥离，在此过程中学员可以掌握用刀技巧，练习如何灵活自如控制刀的方向与深度，剥离过程中做到预处理血管，同时避免剥离过深引起穿孔。第四步，创面处理，学员必须做到精准处理创面的裸露血管，更加熟练地掌握止血技巧。同时，部分创面需要采用钛夹或者尼龙绳封闭，学员也必须通过不断练习直至熟练掌握。ESD 术后病理结果对患者预后的判断、是否需追加治疗等起决定性作用。ESD 术后准确判断病理分期的前提条件是标本的正确处理，因此学员还需掌握术后标本的处理策略。随着学员操作数量和熟练程度的提升，带教老师逐步增加学员每次操作时间，同时学员对病例的选择面也可以放宽。在本阶段的学习过程中，学员通过不断分步的手把手实战训练直至能够独立完成ESD 手术操作，在操作的过程中还需根据病变的位置不同掌握ESD 的技巧策略、辅助牵引技术等。

2.5 结业考核

结业考核分为两个阶段，两个阶段考核均合格者方可结业，总时间共1 周。

第一阶段考核：理论考核。通过笔试了解学员对于消化道早癌相关理论知识、ESD 适应证和术后再处理策略等的掌握情况。80 分以上为通过。

第二阶段考核：利用简易离体猪胃模型考核ESD 操作。所有学员均选用胃体大弯侧或者前壁病变作为考试病变，病变直径约1.5 cm。学员独立完成ESD 操作，考官评估ESD 总体操作时间、标记时间、黏膜下剥离时间、能否独立完成操作、有无并发症、术后标本处理情况等。2 名考官进行评分，取2 名考官的平均分，80 分以上为通过。

3 学员对“ESD 操作规范化培训”的评价与反馈

对本内镜中心2020 年9 月—2022 年9 月参加该培训结业考核的学员，采用调查问卷的方式了解学员对培训的评价与反馈效果，共收到12 份有效问卷。结果显示，该培训能够明显提高学员ESD 操作水平和胃肠镜控镜能力；拓展丰富学员的消化道早癌诊断相关的理论知识和病理知识；在学习ESD 操作知识的同时能够引导和激发学员科研思维和兴趣；有助于以后内镜学习和交流。本中心制作的简易离体猪胃模型对于提高ESD 操作水平非常有意义，学员们均已掌握该模型的制作方法，部分学员回到基层医院后可以继续通过动物模型的训练提高ESD 水平，同时可以将此模型训练方法教会科室的同事，使更多基层内镜医师受益。上述结果表明，学员总体认同本中心ESD 操作规范化培训流程设置，见表1。

表1 12 名学员ESD 操作规范化培训的调查问卷结果[名（%）]

4 问题与展望

近年来，随着我国消化道早癌筛查及早诊早治项目的不断推进，我国消化道早癌的检出率明显上升，国内越来越多的医院包括基层医院也在逐步开展ESD 手术，但基层医院开展量不够多，仍有大量内镜医师需要掌握该技术，而如何提高内镜医师ESD 操作技术则是教学医院进行内镜教学的重点任务。结合本中心近几年在ESD操作规范化培训方面获得的经验，内镜学员经过本中心规范化完整培训后均已掌握ESD 的理论知识和操作方法，部分学员通过培训后回基层医院能够独立开展ESD工作。然而，本中心通过不断的总结和反思，发现该培训流程仍然面临一些问题。

第一，ESD 手术操作属于内镜下Ⅳ级手术，手术总体难度大、风险高，且根据手术部位不同其难度系数不同，需要内镜医师具有较强的控镜能力和内镜操作基础。3 个月的培训周期较短，部分学员对ESD 操作的深度掌握仍不够，回基层医院后仍然需继续加强训练，可考虑选择增加动物模拟训练次数以助更好地进行临床实战。因此，本中心未来可能将培训周期延长至6 个月。

第二，简易离体猪胃模型虽然可以良好地模拟临床ESD 操作，但是离体动物模型应用于内镜治疗技术的培训也存在一定的局限性。ESD 最主要的并发症之一为出血，而离体动物缺乏血供，内镜学员ESD 操作时候无法体会出血、止血这一操作过程。因此，本中心在以后的培训过程中可考虑适当增加应用活体动物模型进行培训，更有利于内镜学员临床实践能力的提高。

第三，由于培训周期的限制，学员在培训过程中所遇到的消化道早癌ESD 病例数量往往不够，学员实战操作的病例数量也较少，部分仍是通过视频教学、动物模拟训练来补充。因此，当学员回到基层医院独立操作时仍然发现部分相对较困难部位的ESD 操作难以完成。为了让学员有继续学习交流的机会，本中心拟建立早癌ESD 微信群，鼓励学员遇到疑难病例后将相关病例资料发微信群里一起讨论ESD 策略，帮助基层内镜学员解决临床困难和提高ESD 操作水平。

综上所述，本院内镜中心理论培训、临床观摩、简易离体猪胃模型操作、真实患者实践操作四站式ESD 规范化完整培训过程总体设置基本合理，为我国内镜医师的教学与培训提供一定的借鉴与参考。