混合式教学模式在小儿神经外科临床实践教学中的探索

吴宣萱 杨贇滢 翟瑄 梁平

当前医学教育时代背景下，五年制本科生的最后1年一般安排在教学医院进行临床实践，他们面临着临床实践的繁重学习任务，同时面对着就业及考取研究生的压力。就目前的高校就业背景，多数医学本科生选择了考研[1]，考研需要大量时间来复习，而临床实践占据大部分时间，这是难以调和的矛盾。为了保证临床实践效果和充足的考研时间，课题组针对儿科系本科生在小儿神经外科临床实践教学探索出了一种线上线下混合式教学模式，取得了与传统教学模式相同的教学效果，同时也保证了考研时间，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择于2020 年9 月—2021 年5 月在小儿神经外科临床实践的重庆医科大学儿科学院五年制本科生共21名作为试验组；选择于2019 年7 月—2020 年6 月在小儿神经外科临床实践的五年制本科生共23 名作为对照组。纳入标准：（1）完成儿科学基础理论知识的学习。（2）无临床实践经验。（3）对本研究知情同意。排除标准：（1）未能完成临床实践任务。（2）对带教老师的指示依从性较差。试验组有男生9 名，女生12 名，年龄21～25岁，平均（22.53±1.24）岁，临床实践前平均理论成绩为（83.18±5.33）分；对照组有男生10 名，女生13 名，年龄21～25 岁，平均（22.41±0.92）岁，临床实践前平均理论成绩为（82.91±5.63）分。2 组一般资料统计学对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

本研究采用试验对照和问卷调查方法。试验组采用线上线下混合式教学模式，并对试验组的学生进行混合式教学模式的问卷调查；对照组采用传统的线下教学模式。2 组学生临床实践时间均为2 周，临床理论均以脑积水和脊髓栓系综合征为主，临床实践技能以手术切口的拆线与换药为主。2 组出科考核理论试卷和技能考核内容均相同。本课题组对2 组的理论考核成绩和技能考核成绩进行分析，同时对试验组进行混合式教学模式的问卷调查结果分析，随访2 组考研录取结果。

1.2.1 教学内容

教学内容包括脊髓栓系综合征和脑积水，其他常见小儿神经外科疾病，如颅脑损伤、颅内肿瘤、癫痫、脑血管病等；临床操作主要以手术切口换药，拆线及腰椎穿刺术为主。

1.2.2 试验组

采用线上线下混合式教学模式进行临床实践教学。线下教学从以下4 个方面实施：（1）入科教育。在科室学习室应用多媒体进行培训，内容包括：讲解介绍科室人员，教学管理制度，科室收治患者流程，常见神经系统疾病的诊疗方案，实地介绍科室布局如操作室、物品放置位置等。建立临床实践专用微信群，每名实习生和带教老师均入群。（2）建立精准“一对一”临床带教度。安排1 位临床带教老师专门负责某实习生轮转期间的临床实践。临床带教老师和学生可通过微信进行教学安排、指导及反馈。（3）带教老师指导临床实践。临床实践包括病史采集、体格检查、病历书写、腰椎穿刺、换药、拆线等。由带教老师示教并督导完成。（4）带组教授进行教学查房。教学查房的内容以教学讲授大课的内容为主，包括脊髓栓系综合征和脑积水，查房前教师要准备好相应病种的幻灯片（powerpoint，PPT）及教案，教学方式包括临床问诊、查体以及在教室里通过PPT 对查房疾病的分析及思考，应用案例教学法（case-based learning，CBL）进行教学，着重培养实习生的临床思维。

线上教学从以下三个方面实施：（1）通过超星学习通软件平台进行自主学习，内容包括相关理论教学视频和临床实践教学视频。线上临床理论学习后，可利用模拟人进行练习，并录制自己的练习视频上传到微信群供带教老师点评。模拟人练习以技能操作为主，包括腰椎穿刺术、切口换药拆线等。（2）通过腾讯会议开展临床小讲座，内容包括“危重症患儿识别及处理”“头部CT 阅片”“腰椎穿刺术”等专题讲座。（3）遇到无法识别的临床情况或难于处理的临床患儿，实习生可通过拍照、录制视频等手段将临床资料上传至微信群，供带教老师指导，比如解读脑脊液的化验结果、患儿的某个症状或体征等。

1.2.3 对照组

采用线下教学模式即传统教学模式进行临床实践。主要从以下4 个方面实施：（1）入科教育。在科室学习室应用多媒体进行培训，内容包括：讲解介绍科室人员、教学管理制度、科室收治患儿流程、常见神经系统疾病的诊疗方案，实地介绍科室布局如操作室、物品放置位置等。（2）建立“一对一”临床带教制度。安排1位临床带教老师专门负责某实习生轮转期间的临床实践内容。（3）带教老师指导临床实践，内容与试验组相同。（4）带组教授教学查房，查房内容及方式与试验组相同。

1.3 观察指标

1.3.1 理论和实践考核成绩

小儿神经外科实践2 周时间结束后，进行出科理论考核和技能考核。理论考核内容为神经外科题库随机抽题考核，技能考核为腰椎穿刺术或手术切口拆线，满分均为100 分。收集试验组和对照组出科理论考核成绩和技能考核成绩，并进行分析统计对比。

1.3.2 对试验组进行问卷调查

本研究团队设计了线上线下混合式教学模式学习问卷调查表，通过群文件程序线上采取不记名方式组织试验组学生作答，了解其对线上线下混合式教学模式的真实反馈。调查问卷内容包括：（1）线上线下混合式教学模式是否便于临床实践教学管理及有利于考研。（2）学生对线上线下混合式教学的学习态度及该教学模式应用于小儿神经外科临床实践优点和存在的问题。（3）学生对线上线下混合式教学模式的整体认可度、接受度以及教学效果。

1.3.3 考研录取率

临床实践结束后，对试验组和对照组参与考研的同学进行随访和统计，包括考研的比例以及考研录取率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以（）表示，采用两独立样本均数t检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或校正χ2检验。P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 理论及技能考核结果

试验组与对照组学生的理论成绩和技能成绩差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 试验组和对照组学生理论成绩和技能成绩（分，）

表1 试验组和对照组学生理论成绩和技能成绩（分，）

2.2 试验组问卷调查结果

对试验组采用线上问卷调查，共计21 份。所有试验组实习生都认为混合式教学模式符合当前临床实践日常管理和考研形势；对混合式教学模式应用于小儿神经外科临床实践教学的接受度高；95%的学生认为混合式教学模式能达到与传统实践教学相当的教学效果；混合式教学模式的优点是可自由安排时间，有更多时间准备升学考试，临床问题及时得以指导解决，保证临床实践安全，减少人与人之间的接触；存在问题包括线上实时教学时互动不够，自主学习主动性不强，线上讨论临床问题存在暴露隐私等，见表2。

表2 21 名试验组学生对混合模式的问卷调查结果[名（%）]

2.3 考研调查结果

试验组21 名本科生全部考研，17 名考取硕士研究生，录取率为81%（17/21）；对照组23 名本科生，除1 名保研外全部考研，16 名考取硕士研究生，录取率为73%（16/22）。试验组考研录取率高于对照组，采用校正χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.077，P=0.782）。

3 讨论

线上线下混合式教学模式是线上网络教育与线下传统面对面教育相结合的教育模式，首先在美国提出并实施[2]，随着数字化、信息化及大数据时代的到来，此模式已成为高等教育重要的发展趋势，并应用于工程、商学、医学等多领域教学。临床医学实践是高等医学教育的重要环节，是从医学生转变成医生的必经之路。小儿神经外科学是一门学习难度高、专业性强、理解较抽象、不易识记的学科，这些学科特点成为小儿外科学临床实践中的难点。小儿神经外科临床实践时间短，患儿临床表现复杂且病情危急凶险，给小儿神经外科临床实践教学带来严峻挑战。本课题组将线上线下混合采用校正χ2检验教学模式应用于小儿神经外科临床实践教学，取得了与传统临床实践教学相当的教学效果。

在当前医学本科生面临繁重的临床实践任务以及考研复习时间短的背景下，课题组对儿科学临床实践本科生采用了线上线下混合式教学模式，现将线上教学经验和心得总结如下：（1）通过微信平台软件建立临床实践管理群，便于教学内容的发布和收集实习生的反馈信息，给教与学都提供了便利[3]。（2）采用“一对一”精准的临床带教模式，即给每位实习生都安排一位临床带教老师，随时通过微信平台保持沟通和交流，将课堂时间留给日常的临床实践。每位实习生的医学基础和临床动手能力都不一样，这样可以做到“一对一”精准带教和培养，做到个性化的临床实践带教，提升实践教学效果[4]。（3）学生可以通过超星学习通系统进行自主学习，科室已录制了脑积水、脊髓栓系综合征课堂教学的内容放置在网络平台，供学生自主学习，优点在于可以不受时间、地点的限制，反复回看学习，帮助学生掌握临床理论知识，同时提升自主学习能力[5]。（4）通过腾讯会议开展临床小讲座，内容以贴近临床为主，包括腰椎穿刺术、神经系统查体、头部CT 阅片、颅脑外伤危重症患儿的识别与处理等，作为临床实践课外的有效补充。腾讯会议软件平台最大的特点是可以实时互动提问答疑，增加临床带教老师和学生之间的交互性，提升学习效率[6]。

临床实践主要任务是促进学生将所学的理论知识应用于临床实践，培养分析临床问题、解决实际问题的能力。线上教学模式仅能满足临床理论的学习，不能满足临床实践教学的需要，并且线上教学模式存在的问题仍需要进一步完善[7]。当前本科实习学生实践时间短，同时也面临继续升学的压力，如何在短时间内及有限的精力下保证临床实践教学质量成了亟待解决的问题，庞丽等[8]通过将混合式教学模式应用于妇产科本科生的临床实践教学，有效地解决了此问题。课题组除设设计了儿科学实习生线上教学模式，同时还设计了线下面对面临床实践教学模式，两者相结合进行教学，既满足学生考研的复习时间，也保证了临床教学质量。课题组从以下4 个方面设计线下面对面临床实践教学：（1）入科教育。入科教育是实习生踏入临床前的一种概括性教育，有十分重要的作用，合适的入科教育能提升临床实践教学效果[9]。入科教育主要是介绍科室的规章制度、功能布局、常见病种的诊治程序、实习学生管理，建立并加入微信群，安排好带教老师以便在实习过程中进行管理。（2）带教老师临床示教。在示教之前，带教老师会预先通过微信群发布示教内容，让学生事先通过网络平台自学，在临床实践时便胸有成竹，提高实践效率。（3）线上线下实时指导反馈。由于“一对一”精准临床带教，实习学生在临床中遇到的任何问题都可以通过微信以语言、照片、录像等形式向带教老师反馈，带教老师立即给予临床指导，在保证医疗安全的同时亦能提高临床实践教学效率。（4）教学查房。教学查房是指在临床带教老师的组织下，以学员为主，以真实病例为教学内容并进行归纳总结的临床教学活动[10]。小儿神经外科的教学查房包括检查“脑积水”和“脊髓栓系综合征”，能很好地将理论和临床实践相结合，提高学生对疾病的临床认识。

本研究中，试验组和对照组的理论成绩对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；技能成绩对比，试验组的成绩稍低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），据此本课题组认为，在当前的时代背景下，将线上线下混合式教学模式应用小儿神经外科能取得与传统临床实践教学相同的教学效果。通过对采用混合式教学模式的本科实习生进行问卷调查显示，所有参与调查的学生都认为线上线下混合式教学模式应用于小儿神经外科临床实践能满足当前医学考研的时代背景，有更多的自由支配时间复习备考，愿意接受混合式教学模式，对该教学模式表示认同。2011 年一项调查显示，76%医学实习生打算考研[11]，结合儿科学院情况考研趋势上升，势必会占据临床实践的时间和精力。从课题组随访的考研数据来看，试验组的考研录取率81%，高于对照组的73%，差异无统计学意义（P=0.782）。可能得益于混合式教学模式有更多的时间来自由支配，同时不受地点的制约，故学生对该模式接受度高。该模式存在的主要问题体现在线上学习，表现为学生学习的主动性不强，线上授课互动性不如课堂教学好，通过微信平台讨论患儿的信息影像等资料存在泄漏隐私的可能性等。针对以上问题，在后续的应用中将持续改进。

课题组将线上线下混合式教学模式应用于小儿神经的临床实践教学并非简单地将线上教学模式和线下临床教学模式进行混合叠加，而是线上模式一直贯穿于整个临床实践教学的过程中，两者紧密联系，发挥最大的作用。随着大数据技术、5G 传输技术的飞速发展，医学教育模式充满着挑战和机遇，同时也发生着变革。一方面，大数据技术可以支撑海量的优秀教学视频、前沿文献等的存储与检索等，另一方面，快速实时5G 传输技术为线上教学资源的获取、网络教学等提供技术保障，鉴于此，线上教学成为高等院校主要的教学模式。全国高校质量保障机构联盟调查发现，多数教师和学生能适应线上教学模式，对该模式较为满意[12]。我国医学院校也采取了线上教学模式，认为是一种当下有效和可靠的教学模式[13]。线上教学冲破了时间和空间的束缚，可以随时随地学习，利用“碎片化”时间学习提高学习效率；教师可以随时答疑及临床实践指导；同时教研室可以监督教学过程，反馈教学问题，提高教学质量[14]。但是线上教学也存在一些缺点，比如学生学习的主动性不强，教师无法展示自身的教学魅力[15]，师生的互动性不强，临床实践课无法通过线上学习完成等。线下教学可以增强教师和学生之间的互动，让教师更有成就感[16]；临床实践的示教及手术过程中教师必须在床旁或手术台上指导，线上教学模式无法取代。线下临床实践教学也有自身的局限性，比如受时间和空间的限制，临床实践操作机会少且无法重复等缺点。为避免单独线上教学或线下教学的缺点，线上线下混合式教学模式具有明显的优势[17]。线上线下混合式教学模式既能让学生利用“碎片”化的时间学习，提高学习效率，还能培养学生临床团队协作精神，提高解决临床问题的能力[18]，同时教师也能展现自己的临床教学特点，引导学生们发挥主观能动性，保证线下临床实践操作的正确安全。本课题组设计的线上线下混合教学模式在整个实践过程中持续存在，在线下临床实践中遇到问题及时反馈至带教老师及时解决，保证临床实践的安全和学生的学习效果。

综上所述，在当前时代背景下，线上线下混合式教学模式在小儿神经外科学临床实践教学中取得了与传统线下面对面教学相同的效果，学生接受度高，保证了临床实践教学的质量。