基于网络资源的翻转课堂在外科手术学教学中的应用探讨

潘海邦 易剑锋 李乐鹏 黄建梅 安勇 李军良 王波

外科手术学是一门实践性很强的临床学科，是基础医学与临床医学之间的桥梁，其所培养的实践技能是医学生临床胜任能力应具备的最基本技能。临床实践是医学大学生向临床医生转变的关键培养环节，临床实践能力是衡量医学生水平的重要标准。培养质量直接关系到医学生的临床综合水平，同时也是体现学校教学质量的重要方面[1]。传统实践课教学以教师手把手教学为主，这是实践课的基本教学法之一，具有不可替代性。然而，这种教学方式主要是学生被动学习，仅适合于课堂教学。一旦课程结束，学生很难再温习规范操作。因此，在毕业前后，学生很难再回顾和复习这些规范操作。随着现代信息技术的快速发展，近年医学教育新模式、新方法不断涌现：如以问题为导向的学习方法（problem-based learning，PBL）[2-4]、以案例为基础的教学方法（cased-based learning，CBL）[5-6]、以团队为基础的教学法（team-based learning，TBL）[7]、循证医学（evidence based medicine，EBM）[8-9]，还有对分课堂[10]、情景模拟教学[11]以及BOPPPS [导言（bridgein）、学习目标（objective/outcome）、前测（pre-assessment）、参与式学习（participatory learning）、后测（postassessment）和总结（summary）][12]、三明治课程（sandwich courses）[13-15]、研讨会（seminar）教学等[16-17]，各方法各有所长，均取得了较好的成效，但它仍无法充分满足学生的需求。由于时间和场地的限制，学生自主学习的实施能力不足，课堂外的训练和温习难以实施，这限制了学生实践操作熟练度的提高。为适应社会发展对医学人才能力的需求，贯彻“以学生为中心”的教学理念，本教学研究针对学生多年上课中存在问题，在课前建设常见操作微课视频，操作规范等资源，以班级建课，借助网络平台关联手机软件，运用翻转课堂等教学方法，线上线下相结合，实施教学，完善教学各环节，还原“学生中心地位”，提供课外反复训练及考后甚至毕业后能再进入系统重温习、持续学习机会，有效激发学习兴趣，培养主动学习能力、创新能力和评判性思维能力。应用2 年来，取得了满意的教学效果。为满足社会对医学人才能力的需求，贯彻“以学生为中心”的教学理念，针对学生在多年学习中存在的问题，甘肃中医药大学采取了课前建设常见操作微课视频和操作规范等资源的方式。通过班级建课，利用网络平台关联手机软件，采用翻转课堂等教学方法，实现线上线下相结合的教学实施。这不仅完善了教学各环节，更还原了学生的中心地位。同时，本校提供课外反复训练的机会，以及毕业后仍能进入系统进行温习和持续学习的机会。这有效地激发了学生的学习兴趣，培养了其主动学习能力、创新能力和评判性思维能力。经过2 年的应用，取得了令人满意的教学效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年3 月—2022 年7 月，甘肃中医药大学临床医学本科2016 级、2017 级全科医学班共164 名学生为研究对象。将2016 级分为对照组，共90 名；2017级为试验组，共74 名。纳入标准：所有学生均知情同意并自愿参加本研究教学；排除标准：排除其他专业转入学生和缓考学生（本试验2 组学生无转专业和缓考学生）。对照组年龄18～22 岁，平均（19.00±0.56）岁；男37 名，女53 名；前3 年的综合成绩为（79.01±1.48）分。试验组年龄18～21 岁，平均（19.00±0.45）岁；男32 名、女42 名；前3 年的综合成绩为（78.93±1.82）分。2 组一般资料与前3年综合成绩比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

按照临床医学专业外科手术学教学大纲要求，实践课时36 学时。2 组教学内容、教学进度、总学时及授课教师均一致。

1.2.1 试验组

基于大量微课视频资源库、依托本校优慕课在线教育综合平台，试验组采用线上线下相结合的翻转课堂教学法，以实现更有效的学习效果，过程主要分以下5 个阶段：（1）教师在日常工作中，积极拍摄并完善各实践操作的微视频、精剪真人手术视频，以及制定操作标准、考核标准、教学大纲和教学设计（包括重点、难点及需掌握的内容）等教学资源。同时，教师还利用网络平台建立课程，以提供更为便捷的学习渠道；（2）课前，教师引导学生通过在线教育综合平台进行线上学习，利用翻转课堂的方式，安排具体的学习任务并分享必要的教学资源。学生自主安排时间，通过手机软件观看视频和操作指导，并进行模仿操作。这种学习方式目标明确、灵活机动，学生将自学的操作过程自拍成视频并上传，教师进行批改和反馈。（3）在课堂环节，教师会根据线上视频学习和交流反馈的情况，进行针对性的示教演练，指导学生在课堂上进行操作强化训练。同时，开展模拟情景操作，如穿刺和换药等，以加强学生的沟通、交流能力以及创新思维的培养。在整个过程中，注重人文关怀和爱伤意识的培养。（4）课后，教师依据外科基本技能操作的评分细则，对学生进行逐一考核，并当场指出操作中的错误和不足。学生则进行自我评价与反馈，教师根据学生的反馈进一步提供指导训练，帮助学生改进和完善操作技能。（5）在课程结束后，教师会对学生的考核成绩进行分析，并通过问卷调查收集反馈信息。通过这种方式，教师可以全面评估教学效果，总结课程的效果，并为学生提供更有针对性的指导。

1.2.2 对照组

对照组以传统教学法按统一教学大纲要求开展实践教学，学生先观看经典教学视频，然后由带教老师进行多次讲解和示范。学生在课堂、课后进行练习，教师在学生实习前对其综合培训、考核。

1.3 观察指标

1.3.1 课后单项操作（刷手、穿无菌手术衣、打结、缝合、穿刺）、期末总评成绩

教师分别对2 组学生期末外科常见操作（刷手、穿无菌手术衣、打结、缝合、穿刺）成绩进行评价、动物手术综合操作（包括无菌观念、基本操作、团队合作、爱伤意识等方面评分），每项总分为100 分。期末总评成绩为：课后单项操作成绩×50%+动物手术综合操作成绩×50%。

1.3.2 毕业OSCE 考试

客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）考试总分40 分，包括术前准备（刷手、穿无菌手术衣，10 分）、基本操作（拆线、缝合、打结，10 分）、穿刺（胸穿、腹穿、腰穿，20 分）。

1.3.3 问卷调查

教师对所有学生进行自设问卷调查，当场回收，了解教学效果。问题包括：基于微课平台建设的翻转课堂为主导教学法是否增加了学习负担，加重了学习压力？是否有利于提高学习兴趣？并给出总的评价建议等16个问题，采取三级评分法即“是”和“否”或“不清楚”作答。164 名学生填写调查问卷，现场回收，回收有效率为100%。

1.4 统计学处理

用SPSS 22.0 统计学软件进行统计分析。考核成绩用（）表示，组间比较采用两独立样本均数t检验；问卷调查项目等计数资料用n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组、对照组课后单项操作和总评期末成绩比较

试验组刷手、穿无菌手术衣、打结、缝合、穿刺、综合操作评分及期末总评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组毕业OSCE 考试成绩比较

试验组OSCE 考试成绩优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 试验组、对照组课后单项操作和总评期末成绩（分，）

表1 试验组、对照组课后单项操作和总评期末成绩（分，）

表2 试验组、对照组毕业OSCE 考试成绩比较（分，）

表2 试验组、对照组毕业OSCE 考试成绩比较（分，）

2.3 试验组学生基于网络资源的翻转课堂调查问卷

93.24%（69/74）的学生认为“翻转课堂教学法”利于自主学习能力的培养，95.95%（71/74）的学生认为有利于提高临床思维能力，90.54%（67/74）的学生认为有利于提高表达和创新能力，提高自信心，见表3。

表3 试验组实施基于网络资源的翻转课堂调查问卷评价

3 讨论

外科手术学为重要的临床桥梁学科，肩负着培养医学生核心实践能力的重要任务。外科手术学教学的目标是培养学生掌握常用手术器械的使用方法和熟练的手术基本操作技术，如：外科刷手、穿无菌手术衣、戴无菌手套、缝合、皮肤消毒、穿刺、动物胃穿孔修补术、兔阑尾（蚓状突）切除术、兔盲肠切除肠吻合术、兔胆囊切除术等；培养耐心、爱心、同情心、责任心及奉献精神，培养德才兼备、操作精湛，有担当、全面发展的现代化人才。同时，学生应在动物手术中树立无菌观念，建立团队协作精神。尽管课堂时间有限，传统的教学模式仍然主要侧重于学生的被动学习方式，导致学生主动学习能力不足。此外，创新精神和批判性思维等综合能力的培养也难以仅通过实践操作来灌输和培养。

基于翻转课堂教学的微课视频等网络平台资源建设的教学方法不仅拓展了实践学习的时间和空间，还有效地弥补了传统教学的不足。学生在课前自主安排学习，通过自学在线资源并模仿操作、自拍视频上传，教师及时给予反馈和纠正，实现第一次互动指导。在课堂上，教师进行针对性的示教和演练，抽查学生操作并当场纠错反馈，完成第二次互动。课后，依据外科基本技能操作的评分细则，逐一考核学生，当场指出错误和不足，并要求学生进行自我评价和反馈，实现第3 次互动反馈。课程结束后，通过考核和毕业前的OSCE 实践操作，从过程上实现第4 次互动反馈。通过4 次有效的互动反馈，促进了学生之间的交流和提高。这4 个过程的反馈及评价也是过程性评价的主要途径，从过程上提示新的教学法体现了以学生为中心的教学理念，过程考核多环节评价有利于循序渐进地增加学习动力和积极性，实现以提高学生实践操作能力的教学目标。连续的反馈、纠错、互动可不断促进操作的正确度和熟练度；网络资源建设和新的教学方法探讨，为学生自主学习提供了条件。本研究中，经过实践后对2 组学生的刷手、穿无菌手术衣、戴无菌手套、缝合、打结、穿刺等单项成绩和动物手术综合操作得分分析总结，试验组成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；毕业OSCE 实践操作得分也高于对照组（P＜0.05），证实新的教学法有利于提高医学生实践操作技能水平，提升培养质量。调查问卷显示，94.59%（70/74）的学生认为新的教学模式并未增加学习负担，90.54%（67/74）的学生乐于接受该方法并适当调整学习时间。新的教学方法有利于培养学生自主学习能力，有利于提高临床思维能力、表达和创新能力，提高学生自信心。

综上所述，基于网络资源的翻转课堂体现了以学生为中心的教学理念，借助现代化网络平台，关联手机软件，为课堂外学习和反复学习提供了条件，学生利用碎片化的时间学习，突破了学习的时间和空间限制，弥补了课堂时间的不足。在穿刺换药等操作中模拟临床真实环境沟通交流，有效培养临床沟通能力、自主动手能力、分析问题、解决问题的能力、突发状况应急处理能力和团队合作精神；强调操作轻柔、仔细，爱护组织，树立爱伤意识、有利于培养有担当，有责任、有爱心德才兼备，全面发展的现代化医生。该教学方法效果肯定，简便易行。