构建全过程外科实习管理方案提升医学生外科临床技能水平

蒲国蓉 赁可 董强 胡建昆 古君 石小军

临床实习是医学生培养的关键环节，是理论知识与实践相互验证、临床思维模式及操作技能规范养成的重要时期[1-3]。现代外科学主要通过手术方式治疗疾病，因此对外科临床技能教学提出了更高的要求[4-5]。此外，医学生在临床实习过程中也面临一些困难，如临床技能训练不足、临床实践涵盖亚专业有限、实践操作培训标准不统一以及考核方式单一等问题[5-8]。针对这些情况，四川大学华西临床医学院/华西医院外科学系采取了一系列措施来提高医学生临床实习质量，构建了实习全过程管理机制，统一了基本技能操作标准，优化了教学资源配置。此外，学校还改革了考核模式，以加强临床实习质量管理。文章将分享临床本科生实习全程教学的方案应用，探索外科实习教学新模式，希望能为临床外科实习管理提供参考。

1 医学生本科阶段实习过程中存在的问题

1.1 临床实习能力训练项目不足

随着临床医学学科的发展，国内外大型教学医院的临床科室设置越来越精细化和专业化。在传统的外科学学科分类的基础上，划分出不同的亚学科和亚专业。虽然这种发展趋势对学科精细化和患者诊疗具有积极作用，但由于实习总时长的限制，学生在每个临床科室的实习时间有限，无法全面覆盖所有亚专业，导致其接触的病种减少。这可能导致临床实习内容相对减少、临床能力训练不足等问题[9]。此外，传统的临床带教模式大多以三基训练为核心，但存在一些问题。例如，在不同的临床科室培训中，都进行了相同的技能培训，如切开缝合、清创、换药等，这导致医学生在学习过程中缺乏积极性和主动性，实习倦怠，临床技能掌握熟练度不足，整体教学效果不佳[10]。

1.2 实践技能教学标准化有待提高

在实践技能教学中，带教老师虽然是按照实习大纲中的要求和内容进行教学，但缺乏统一系统的培训，各临床科室的带教老师之间存在差异，无法标准化教学，可能导致教学质量差异。此外，带教老师重视程度不一致，也会导致医学生的实习效果差异，出现同一批医学生在外科轮转结束时临床思维及操作技能掌握水平参差不齐的现象，无法体现教学医院标准化教学的水平。

1.3 缺乏合理、统一的考核机制

合理的考核机制能促进医学生积极主动学习，但现阶段大多数医院中没有设立明确合理评价机制。在实践教学中，实习考核大多由临床科室自行组织进行，存在考核内容简单、过程流于形式，无法系统评价医学生实习培训效果，无法满足高质量培养需求。

1.4 医学生实习意识不强

临床实习是将理论与实践相结合的过程，是医学生转变为医生的关键环节。大多数医学生并没有深刻认识到实习的价值，导致实习期学习动机不明确；同时在实习期间大部分医学生面临着考研复习、执业医师考试、就业压力等多方面的困难，也分散实习精力，导致实习效果变差。

2 医学本科生外科实习基本技能全程教学改革的措施

四川大学华西医院外科学系结合本科实习管理经验[11]，以培养学生医学胜任力为出发点，通过建立健全“实习全过程”管理机制，制定《四川大学华西医院外科学系医学生实习基本技能培训和考核的实施方案》。该方案充分利用外科学系的整合优势，突破科室细分限制，以专业化的师资队伍为依托，按照执业医师考试技能大纲要求，规范实习技能培训内容及出科考核机制，达成外科基本技能全覆盖的过程考核与形成性评价。

2.1 建立健全外科实习的实习技能培训体系

临床医学专业学生的外科技能培训是以执业医师考试技能大纲为基础，外科学系从大纲中筛选出外科基本技能进行重点培训。在《四川大学华西临床医学院/华西医院外科学系医学生实习基本技能培训和考核的实施方案》中明确、合理将外科基本技能的培训任务按照“菜单化”管理，并将所有项目合理分配到每个外科临床科室（表1），分配到各科室的技能培训项目既有专业特点，又有外科通识性基本操作，使得技能培训项目完全能做到“分解到科，落实到人，实现全覆盖”，从而使得外科基本技能培训在医学生在外科实习过程中达到全覆盖。具体地讲：医学生在骨科实习时，必须熟练掌握清创术、开放性伤口的止血包扎技能；在泌尿外科实习时，必须熟练掌握导尿术、手术区消毒和铺巾等技能。

表1 外科学系各科室临床技能教学分配表

外科学系除固化每个临床科室的技能培训项目方式，医学生还可以根据自身实际实习轮转及学习情况，依据“填平补齐”原则，通过结合临床实际学习情况选择参加未选择实习科室组织的技能培训，解决在临床实习过程中出现的训练项目不足，进行有针对性的技能训练。如，同一项技能培训有多个临床科室进行培训，医学生只需参加其中一次培训，考核通过即可；而所在科室未开展的技能培训，医学生也可单独选择参加该技能的培训。以心肺复苏技能培训为例，在外科学系由心脏大血管外科负责该项技能培训，如该医学生已选择到心脏大血管外科实习，则直接参加培训即可；如该医学生未选择到心脏大血管外科实习，则需根据自己的培训安排和自身掌握该项技能的情况，选择是否参加心肺复苏术的培训。

2.2 实习技能培训教学规范化、标准化、精细化

为保证技能培训教学规范、标准，外科学系建立外科基本技能师资库，由外科学系制定外科基本技能带教教师基本条件，要求：医学、护理学本科及以上学历、中级及以上专业技术职务、从事外科专业工作3 年以上，医师要求完成住院总培训；政治立场坚定，具有高尚的医德医风、较强的工作责任心及关心下级医师成长成才的责任心，热心于临床教学工作；具有丰富的临床经验，掌握牢固的临床专业理论和操作技能。各科室根据分配任务表建立技能带教师资库（包括护理老师），固定医学生实习技能带教教师3～4 人，每半年更新一次师资库名单。外科学系对各项基本技能进行标准化核验，并对师资库带教教师进行规范化培训，培训结束后由外科学系教学管理小组成员对带教师资进行全方面的考核，考核合格后方可担任带教师资和技能考核考官工作。

在实习技能培训中，为保证每位学生的动手练习机会，带教师资能及时给予相应的指导。将外科学实习过程中临床技能培训改为小班授课方式，每次授课人数为15～20 人，从而保证技能教学精细化。在实际实践中，各临床科室提前规划、安排基本技能培训时间和地点，由医学生依据自身学习及考核情况自助选择培训课程，保证外科基本技能培训全覆盖的要求。各临床科室根据参加培训名单做好医学生的考勤和授课记录等工作，在学生参加某项技能培训考核合格后，带教教师将在学习清单上签字认定该项技能培训已完成。同时，外科学系会通过每月例行督导工作时检查相关记录，以保证培训质量。

2.3 医学生外科实习评价考核模式改革

强化临床技能培训教学，强调能力培养已成为各大教学医院教学工作的重要研究内容，临床技能培训的效果则需要实际操作来进行考评[12-14]。在实习评价考核改革中，外科学系在实习期结束前由外科学系统一组织外科技能考核，具体措施如下：基本技能考核采用“自主申请、多站循环”考试模式。每年举行两次考试，医学生根据自己实习时间选择其中一次考试。医学生需完成学习清单中80%的外科基本技能培训，方可申请参加考核。医学生将学习清单在规定时间内交至外科学系，视为提交考核申请，由外科学系审核医学生的考核资格。

技能考核将在实习期培训项目中筛选出几项基础技能和专科技能，考试时由医学生通过随机抽题的形式决定考试的具体内容。考试内容是将临床思维能力和技能操作相结合，给出病案，由医学生进行病情分析，给出结论再做相应操作。通过这种方式即可考察其临床思维能力又可考验技能掌握水平，使考核更接近于现实，全面考察医学生外科实习期学习情况。

在外科实习评价中增加技能考核成绩权重，外科实习成绩由以前的全由临床科室轮转成绩认定，改为现在的由临床科室实习成绩和外科技能考核成绩共同组成，其中临床科室实习成绩占外科实习成绩的40%，外科技能考核成绩占外科实习成绩的60%（图1）。此外，对于临床科室实习成绩，外科学系统一规范临床科室的实习成绩构成比例（表2），全面考察医学生临床实习的学习态度、学习能力、技能掌握情况等。

图1 医学生外科实习成绩占比

表2 临床科室的实习成绩构成比例（%）

2.4 外科实习技能学习兴趣培养

兴趣是一切学习活动的动力[15]，激发医学生技能学习的需要和学习的兴趣会对学习的效果产生重要的影响。如何在实践教学中激发学生对于掌握外科基本操作技能的学习主动性，需要每一位外科带教老师在日常实习教学中重视。具体来说，在实践教学中应避免对学生使用诸如“这是你们必须掌握的技能”等命令式教学口吻；避免出现“这是考试必考内容”等以应试为目的教学口吻；在实践教学中应注重医学实习生核心价值观的培养，从内在提升作为医学生、临床医生的社会使命感[16]。在带教师资培训层面，外科学系还通过定期组织师资能力培训，邀请教学专家、名师为各层级带教师资授课，分享专家的教学经验和课程思政建设。此外，外科学系结合虚拟模拟教学手段[17-18]，通过应用医学模拟技术，对临床医学本科生开放预约华西多模态手术技能培训与创新中心，以及专职教师示教带教等灵活的课程形式，让学生早期接触腹腔镜虚拟现实模拟器、外科手术机器人模拟器等外科临床新技术，提高外科实践操作兴趣[19]，培养外科后备人才。

3 外科实习教学改革成效

自外科学系实施实习技能教学改革实施以来，四川大学华西临床医学院2016 级临床八年制和2017 级临床五年制医学生共308 人进行临床并完成了实习，通过这批医学生进行满意度调查，显示，大多数医学生认为外科基本技能培训对于其提高在临床实践操作能力上非常有帮助，并积极参与外科基本技能培训。此外，外科学系还发现有近三分之二的学生会在完成临床工作后自己进行操作技能练习。

在本次教学改革中，外科学系整合外科各临床科室的专业和培训优势，分解外科基本技能培训内容，统筹分配各临床科室的具体培训内容。此举，一方面，避免各个外科临床科室培训内容重复的问题；另一方面，有助于临床科室改变传统单一教学方式，结合多种教学方式相结合的形式深耕临床技能教学技巧，即保证本科实习教学培训的正常、顺利进行，同时也激发了学生实习的主观能动性。同时，在教学改革实践中还加强了师资队伍内涵建设，从各临床科室筛选出优秀临床专业人员担任固定的技能培训带教教师，并进行标准化培训考核，全程参与外科临床实习过程考核与形成性评价。这种实习方案有效提升了医学生在实习中的理论知识和基本技能水平，提高了带教教师的带教水平，有助于提升本科教学质量。

目前国内本科实习质量亟待大幅提高，四川大学华西临床医学院/华西医院外科学系通过设计了一种全过程管理医学生在外科实习的教学方法，促使本科教学主动适应临床学科向精细化和专业化快速发展的趋势，解决了临床科室细分导致医学生临床轮转理论知识及基本技能学习无法全覆盖的问题，确保医学生外科实习轮转结束后按照执业医师考试技能大纲掌握所有的外科基本技能，从而提升了本科教学质量。