正念认知疗法联合细节性护理在机械臂辅助腹腔镜下肾部分切除术后患者中的应用

蒲永洁 高凌燕

厦门大学附属第一医院，厦门 361009

肾癌发病率占成人恶性肿瘤的2%～3%，最新流行病学调查显示，1990～2019年我国肾癌发生率及死亡率呈上升趋势〔1-2〕。其中局限性肾癌是指未出现癌细胞转移，肿瘤局限于肾包膜内的病症，也是癌症的初期表现，实施肾部分切除术为首选治疗方式。机械臂辅助腹腔镜下肾部分切除术(Robotic-assisted partial nephrectomy，RAPN)是微创术式与高端工业的有机融合，其对减轻创伤、提高手术成功率具有积极作用〔3-4〕。但肾部分切除术病灶部位特殊，对患者身体机能影响较大，术后恢复时间较长，患者生理及心理应激反应较大，易催生不良情绪，影响术后恢复。细节性护理是对环境、护理、交流等环节进行优化，为患者提供安全、舒适护理体验〔5〕。正念认知疗法是从患者心理入手，通过合理引导促进患者树立积极的治疗及生活信心〔6〕。两者联合应用案例较少。本研究旨在分析正念认知疗法与细节性护理在RAPN术后肾癌患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2019年10月至2022年2月就诊厦门大学附属第一医院接受RAPN术治疗的患者110例，以入院时间不同分为两组，对照组、观察组各55例。本研究已通过该院伦理委员会审批。两组一般资料比较差异有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床资料对比

1.2 选取标准

①纳入标准：经病理学、影像学检查确诊为局限性肾癌，临床分期小于T1a期；均符合手术指征，顺利接受RAPN术；患者及家属自愿参与本研究，已签署同意书。②排除标准：出现周围组织侵犯或淋巴转移者；合并静脉瘤栓者；存在凝血、免疫等功能障碍者；存在腹腔手术史者；合并精神类疾病者；伴有其他恶性肿瘤者；存在心、肝、脑等其他重要器官功能障碍者。

1.3 方法

两组均接受RAPN治疗,于入院开始护理3个月。

1.3.1对照组 给予常规护理。①情绪疏导：以患者病情程度为导入点，向其讲解肾癌发生的原因、进展、治疗方式，安慰患者保持良好心理状态，帮助其获得家属支持，同时讲解手术治疗的安全性，提高患者治疗信心。②术前护理：指导家属协助患者完成术前检查、饮食、运动、体位等训练和准备。③术后护理：密切监测患者生命体征，鼓励患者尝试自主呼吸、保持正确体位，一般卧床5 d后可尝试下床活动；指导家属为患者准备营养均衡的饮食，并陪护患者左右，给予患者支持。④出院指导：结合患者病情程度给予合理、针对性建议，嘱家属监督患者定期复查、保持健康生活习惯。

1.3.2观察组 在以上基础上，给予正念认知疗法联合细节性护理。

1.3.2.1成立干预小组 选取经验丰富的医护人员成立专职干预小组，成员包括1名病房护士长、4名责任组长，6名责任护士、2名主治医生、2名心理咨询师。由主治医生、心理咨询师依次对小组成员进行培训，内容涉及RAPN术后肾癌护理干预细节及重点、患者心理特点、正念认知疗法干预方式等。由小组成员合作实施护理。

1.3.2.2实施细节性护理 (1)舒适护理。①环境优化：保持病房整洁、明亮，遵循“三轻三静”护理要求，根据患者需求，为患者安排窗帘遮挡，创造独立居住空间。②基础护理：在进行导尿、切口清洁、更换衣物等涉及隐私处护理时，需使用隔帘与他人隔离，同时采用一边操作、一边讲解的方式进行护理，动作需做到轻、准、稳，尽可能告知患者病情相关的正面信息。③放松训练：根据患者病情恢复情况，日常指导患者进行全身肌肉收缩放松训练、穴位按摩、腹式呼吸等。(2)人文关怀。①指导者：与患者建立良好沟通关系，保持态度和蔼、亲切，交流中合理表达自己对患者病情、疼痛等感受的理解，通过阐述正反病例，帮助患者明确自身处境的合理性，并给予积极的护理建议。②倾听者：与患者交流时，采用开放式问题引导患者表达，耐心倾听患者顾虑，尽可能帮助患者解决合理需求。(3)睡眠干预。对于出现失眠的患者，可建议患者每日晚睡前，提前30 min播放白噪音、轻音乐、助眠引导等音频，指导患者深呼吸，去除杂念，将注意力集中于音频中，可跟随音乐默数节拍或认真倾听助眠指导放慢呼吸，于平静的环境中入眠。(4)分级训练指导。①术后6～24 h，嘱患者保持平卧位，协助患者进行手臂、下肢、脚踝等伸屈、旋转活动。②术后24 h，协助患者尝试坐位练习，72 h后尝试站立、步行等下床活动。③每日训练2～3次，每次15～20 min，需在护理人员陪护下进行，可根据患者接受程度，调整训练强度、时间和频率。(5)延续护理指导。①于患者出院前，邀请患者加入本院微信护理群，安排护理人员专职管理微信群，每周发布健康贴士。②与患者保持线上沟通，鼓励患者在微信群中提出问题，并给予及时解答。③复查：将患者复查中各项检查情况、身体恢复情况及医生建议整理为书面文字，私信给患者，嘱患者遵医嘱保持良好生活习惯。

1.3.2.3实施正念认知疗法干预 (1)第1～2周：了解正念、认识自我。①以音频、视频、PPT等形式引入正念认知的理念、宗旨、发展和作用，指导患者开放思维从正面视角看待事物。②指导患者跟随指令自查自身是否存在不良情绪预警表现，随后进行身体扫描，指导患者学会正念呼吸。③将引导指令录制为音频，嘱患者每日自主进行1次正念放松训练。(2)第3～4周：宣泄情绪、身心合一。①引导患者回忆最近以来最烦心的事件，回忆其原因、影响，并和他人口述或书写于笔记中，随后告诉自己“这件事的发生是因为......我产生.......情绪是正常的，我需要做的是.....这样我就会越来越好”，教授患者正念冥想。②嘱患者在日常生活中遇见负面事件，进行梳理和正向暗示，在烦躁时，跟随音频或视频进行正念冥想、太极拳或八段锦训练。(3)第5～6周：接纳自我、正念生活。①观看讲述人生意义的小电影，引导患者表达观点，主动与自我状态对比，并思考“我的人生追求和目标”。②鼓励患者发现生活中的趣事，并与他人分享。③鼓励患者主动表达友好、爱意、感谢等情绪，并感受表达后心情的变化。④嘱患者坚持正念练习。1次/w，每次1 h，团体人数8～10人，每次练习结束后，指导患者在微信群中分享个人感受。

1.4 观察指标

①预后恢复情况：统计两组术后肠功能恢复时间(以肛门排气为恢复标准)、术后14 d血肌酐水平及术后住院时间。②情绪状态：采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评估患者干预前后情绪状态，SAS量表满分100分，50分及以上表示存在焦虑情绪，评分与焦虑状态呈正相关；SDS量表满分100分，53分及以上表示存在抑郁情况，评分与抑郁程度呈正相关。③希望水平：采用Herth希望量表(HHI)评估患者干预前后希望水平，量表共12个条目，满分48分，评分与患者希望水平呈正相关。④舒适度：干预前后以Kolcaba舒适状况量表(GCQ)从心理、环境与社会文化、生理、精神4个方面评估患者舒适度，量表包括28个项目，采用1～4分评分法，总分112分，评分越高，提示患者舒适度越高。⑤睡眠质量：干预前后以匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评估患者睡眠情况，量表满分21分，涉及18个条目，包括睡眠效率、质量、时间等7个维度，评分越高，表示睡眠障碍越严重。⑥生活质量：干预前后以癌症患者生活质量(EORTCQLQ-C30)中认知、角色、躯体、情绪、社会功能共5个功能维度评估患者生活质量，共15个项目，采用1～4分评分法，总分60分，评分越高，表示患者生活质量越好。⑦满意度：干预后以纽卡斯护理满意度量表评定，量表满分95分，包括19个项目，评分由高到低分为5个等级：非常满意(95分)、满意(76～94分)、一般(57～75分)、不满意(38～56分)、非常不满意(19～37分)。总满意度为前两等级之和。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组预后恢复情况比较

观察组术后肠功能恢复时间、术后住院时间短于对照组(P<0.05)；观察组术后14 d血肌酐水平与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组预后恢复情况比较

2.2 两组情绪状态比较

干预后两组SDS、SAS评分均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组情绪状态比较分)

2.3 两组HHI、GCQ评分比较

干预后两组GCQ、HHI评分均上升，且观察组较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组HHI、GCQ评分比较分)

2.4 两组PSQI、EORTCQLQ-C30评分比较

干预后两组PSQI评分降低，EORTCQLQ-C30评分升高(P<0.05)；与干预后对照组相比，观察组EORTCQLQ-C30评分较高，PSQI评分较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组PSQI、EORTCQLQ-C30比较分)

2.5 两组满意度比较

观察组满意度98.18%高于对照组83.63%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组满意度比较〔n(%)〕

3 讨论

3.1 正念认知疗法与细节性护理联合干预可缓解患者不良情绪，提高希望水平

RAPN术后患者躯体疼痛较大，体力、耐力均降低，长期借助他人帮助，患者自尊水平与治疗信心降低，影响身体恢复〔7-8〕。细节性护理与正念认知疗法联合干预，一方面为患者创造舒适的居住环境，减少外界不良刺激，另一方面从患者认知着手，通过合理的语言、行为、情绪等引导，帮助患者改变自身认知，消除或克服情绪障碍，可减少内在不良情绪刺激〔9-10〕。本研究结果显示，干预后与对照组相比，观察组希望水平较高，不良情绪较低。正念认知疗法是一种心理治疗方式，通过循序渐进的引导可从信息获取与评价、个人应对与处理、预测与估计结果等认知产生环节着手，进行合理干预，从而促进患者树立正向认知观念，有助于缓解不良情绪〔11〕。何毅等〔12〕研究也指出正念认知疗法可改善术后癌症患者的抑郁、焦虑情绪，与本研究观点相符。本研究同时联合细节性护理，可帮助患者获得医护人员、亲友等支持，有助于患者重获生活信心，从而积极面对生活，进一步降低不良情绪。

3.2 正念认知疗法与细节性护理联合干预可降低患者睡眠障碍，提高舒适度，改善生活质量

本研究数据分析显示，干预后观察组睡眠障碍低于对照组，舒适度、生活质量高于对照组，这与患者观念转变及情绪好转有关。既往研究〔13〕表明，患者生活质量受其内在认知、外在环境等多种因素影响。护理人员在日常护理中对干预环节进行优化，通过舒适护理、人文关怀、分级训练指导等护理可为患者提供良好、安全的外部环境，可降低患者不确定感和陌生感，而团体指导患者正念呼吸、正念冥想等集体活动，在切实帮助患者排除情绪障碍的同时，也能帮助其获得融洽的社交沟通关系，进一步提升心理愉悦感，增强舒适度。部分RAPN术后患者会出现明显睡眠障碍，患者大脑得不到有效休息，会影响日间处理与应对事件的效率。且张炎改等〔14〕研究证实，患者睡眠质量与生活质量显著相关。本研究对失眠者进行针对性指导，教授患者采取轻音乐、白噪音等音频引导入睡，可解决患者睡眠障碍，有助于其生活质量的提高。同时正念认知疗法与细节性护理在情绪、社交、认知、环境等多方面实施细节干预，有助于全面提高患者生活质量。

3.3 正念认知疗法与细节性护理联合干预可促进患者预后恢复，提升护理满意度

罗红侠等〔15〕研究指出，细节性护理有助于患者预后恢复。本研究联合细节性护理与正念认知疗法进行干预发现，观察组预后恢复指标优于对照组，且满意度高于对照组，同时两组术后14 d血肌酐水平均处于正常水平，但组间对比无显著差异，这可在一定程度上证实RAPN术治疗肾癌患者的有效性，也提示临床对护理手段的创新需与治疗方式相结合，应以辅助促进患者病情好转、提高患者护理体验为目的，这与本次护理理念一致。护理人员将院内、院外护理相结合，心理、行为指导相结合，为患者提供完善、动态护理干预，通过与患者建立良好护患关系，增加患者信任感，提高遵医行为，还实施长线正念认知干预，进而帮助患者在循环、持续的专业指导下建立稳定的正念思维，这对患者病情的恢复具有积极影响。

综上可知，细节性护理联合正念认知疗法干预可降低RAPN术后患者的负向情绪和睡眠障碍，提高舒适度，增强希望水平，从而改善生活质量，有助于患者病情恢复，还能提高满意度。

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